三级医院科室临床继续教育情况督查反馈表
档案资料完整性；资料完善的及时性
医务部反馈时间：年月日医务部负责人签名（盖章）
科室对存在问题的分析及改进措施（收到反馈后一周内完成）
科主任签名时间：
住院医师/进修医师出科考核完成情况
查看住院医师/进修医师“考核登记表”、“出科考核表”、“技能考核表”随机抽查所考核的病历，检查考核落实情况
科室业务学习
业务学习计划落实情况（每月≥1次）
查看培训记录，检查培训计划落实情况及科内二次培训完成情况，业务学习参培情况
要求科内二次培训的院级培训参加情况，科内培情况督查反馈表
受检查科室
检查时间：
检查项目
检查内容
检查方法
存在问题及改进建议
培训管理
有住院医师规范化培训、进修医师培训、科室业务学习计划，对主管部门每月检查反馈的问题有分析有改进，年终有继续教育工作总结
检查相关资料
继续教育和培训工作落实情况
住院医师规范化培训/进修医师培训
住院医师轮转培训安排执行情况
对照轮转计划检查送培科室及培训科室是否有擅自变更或中止轮转
住院医师/进修医师培训、指导落实情况（培训讲座每月≥1次）
（1）查看住院医师培训手册和科室培训记录，检查培训计划落实情况
（2）随机提问受培医师，对照回答情况与培训记录是否相符
（3）随机抽查受培医师病历3-5份，查看上级医师修改审签情况，是否存在上级医师无审签或盲目签名现象
医院质量与安全管理督导检查反馈表(职能部门用)
8、病情评估管理；
9、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为的落实；
10、根据病情，选择适宜的临床检查的落实。
检查
结果
1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
3.1
3.2
……
上次督查反馈问题的追踪评价
1.
2.
3.
整改
建议
1.
2.
3.
请×科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份传至医务部张××，同时，科主任负责督导馈记录
科室
检查时间
检查人员
本次
督查
内容
1、“三基三严”培训与考核的落实与管理；
2、医疗风险管理方案的落实与管理；
3、患者安全目标的落实；
4、全员质量与安全教育和培训的管理与落实；
5、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的管理与落实；
6、高风险技术操作的授权管理与动态管理；
被查科室主任签字：
年月日
检查组长签字：
年月日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。
三级医院创建辅导科室反馈意见工作推进表
1.急诊科2.麻醉科3.康复科和中医科4.重症一5.重症二5.重症二U 1.病理科2.检验科3.影像科1.感控科2.手术室3.消毒供应室2.肿瘤内科3.重症二4.手术室5.南急诊6.消化内科7.普外一科4.输血科5.内镜室1.护理部4.口腔科5.内镜室6.重症ICU 7.血液净化室8.感染性疾病科门诊9.其他问题1.药剂科（药剂）2.药剂科（药监）1.院办2.人事科科3.保卫科4.网络中心5.医学装备科6.医患办科7.信息科8.工会9.水电科6S管理办公室办公室三级医院创建辅导科室反馈一、医疗1、急诊服务流程：所有急诊患者必须从急诊进行分诊（包括院前和院内）2、独立诊室（急诊内科、卒中诊室、胸痛诊室等应分开，独立设置诊室）3、急诊科入口不能使用双门，建议使用自动门4、急诊病房和急诊留观室不能共用，应分开设置5、要设置急诊手术室6、急诊EICU布局不合理7、门诊大厅的两部电梯，其中一部电梯可改为急诊电梯8、急诊抢救室床位过多1、麻醉准备室所有物品不能用纸盒装，避免造成污染2、冰箱最好用医用冰箱，家用冰箱温度不好掌握3、麻醉病人出室后的去向要在登记本上记录体现4、手术室只能放术前准备的药品及器材，不能放太多的药品等，避免造成污染5、去往标本间的通道加一道门6、手麻系统和HIS系统不衔接，非计划再次手术的患者，麻醉科在手麻系统上不能识别出来7、在系统上，同一个医师的连台手术间隔时间仅2分钟。
系统上只显示医师下手术医嘱的时间，不显示开始和结束手术的时间。
8、“妇产科VIP”的命名不正确，不能这样命名1、中医科与康复科可共用护理单元，但科主任和医生团队必须独立设置。
2、中医科人员应具有相应资质3、中医病例书写双诊断4、中医特色疗法，中医人员进修相应疗法5、草药及中成药的占比及开发6、要有中医科的一套完整的材料（科务会记录、会诊记录、疑难病例讨论等）7、要加强中医宣传，以中医会诊、疑难病例讨论等方式开展中医业务8、中医门诊应与中医病区共用医生队伍，便于收治中医科病人9、中医科病区及床位设置，按照中医科建设标准执行1、人员资质：进修证、5c培训证；2、出入科标准（危重症评分）统计达到15分患者占比；3、出入科流程；4、检验标本只有打印时间，无采集时间；5、核心制度落实：（1）术者围手术期管理，实行术后双查房制度并记录，术后查房首次记录须由术者写，（2）术前讨论记录、术前小结书写规范及时；6、指控管理体系继续运行；7、床间隔偏窄；8、接送患者移动床放置不合理1、出入科标准（危重症评分），统计达到15分患者占比；2、出入科流程；3、电子病历可实行半电子化，仅打印需患者签字部分、知情同意书等；4、核心制度落实：重点落实危急值制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度；5、化验单应有采集、接受、出报告三个时间，目前报告单缺采集时间；6、授权委托书中委托人及被委托人签字需加身份证号，；7、昏迷患者、儿童等民事行为能力受限者可在医患沟通中说明情况由其监护人签字代行权利，不签署委托书，昏迷患者完全清醒后可告知情况再签署授权委托书；8、医患沟通等书面文件应有两个及以上医务人员签名；9、注意终末消毒，特别是隔离间；10、床旁检测室内质评和室间质控应每天做1、布局不合理；2、隔离病房封闭不严，只能留一张床；3、出入科标准（危重症评分）；4、出入科流程；5、术者围手术期管理；6、病区不能留陪护，实行一级护理；7、抗菌药物合理用药；8、人员资质（行穿刺、起搏器）：进修；9、麻醉时间记录要有开始结束具体时间；10、手术安全核查表应同大手术，三方签字；11、高质耗材需有中文标签，知情选择同意书需告知两种以上情况；12、授权委托书版本不正确；13、化验单格式不统一；14、心电图应用A4纸打印或复印。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查情况概述本次医院感染管理检查于2021年9月1日至9月10日进行，检查范围为我院各临床科室、医技科室、后勤部门及感染管理科。
检查组由感染管理科、医务科、护理部等相关人员组成，旨在全面了解医院感染管理工作的现状，查找存在的问题，为整改提供依据。
二、检查情况反馈1.临床科室（1）存在问题：①部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，防控意识不强；②部分病房清洁卫生不到位，床单元清洁度不达标；③部分病区手卫生设施不完善，医护人员手卫生依从性较低；④医疗废物分类、收集、存放不规范。
（2）整改建议：①加强医护人员感染防控知识培训，提高防控意识；②加强病房清洁卫生管理，确保床单元清洁度；③完善手卫生设施，提高医护人员手卫生依从性；④加强医疗废物管理，规范分类、收集、存放。
2.医技科室（1）存在问题：①部分医技科室对感染防控工作重视不够，制度落实不到位；②部分检查设备清洁消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分医技人员对感染防控知识掌握不足。
（2）整改建议：①提高医技科室对感染防控工作的重视程度，加强制度落实；②加强检查设备清洁消毒，降低交叉感染风险；③加强医技人员感染防控知识培训。
3.后勤部门（1）存在问题：①部分后勤人员对感染防控知识掌握不足；②部分清洁工具清洗、消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分后勤设施损坏，影响感染防控工作。
（2）整改建议：①加强后勤人员感染防控知识培训；②加强清洁工具清洗、消毒，降低交叉感染风险；③及时维修损坏的后勤设施。
4.感染管理科（1）存在问题：①感染管理科人员配备不足，工作压力较大；②感染监测、分析、反馈机制不健全；③部分感染管理制度不完善。
（2）整改建议：①增加感染管理科人员，提高工作效率；②建立健全感染监测、分析、反馈机制；③完善感染管理制度。
三、整改督查记录1.临床科室（1）9月15日，感染管理科对临床科室进行整改督查，发现以下问题：①部分医护人员手卫生依从性仍有待提高；②部分病房清洁卫生仍需加强。
医务科督导检查表
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、、提供多种诊疗方案及愈后情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿药占比≤63%，心、神≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
医院质量与安全管理督导检查反馈表(职能部门用)
8、病情评估管理；
9、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为的落实；
10、根据病情，选择适宜的临床检查的落实。
检查
结果
1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
3.1
3.2
……
上次督查反馈问题的追踪评价
1.
2.
3.
整改
建议
1.
2.
3.
请×科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份OA传至医务部张 × ×，同时，科主任负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
xxxxx医院
医疗质量与安全管理督导检查反馈记录
科 室
检查时间
检查人员
本次
督查
内容
1、“三基三严”培训与考核的落实与管理；
2、医疗风险管理方案的落实与管理；
3、患者安全目标的落实；
4、全员质量与安全教育和培训的管理与落实；
5、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的管理与落实；
6、高风险技术操作的授权管理与动态管理；
被查科室主任签字：
年 月 日
检查组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
医务科督导检查表
2、疑难病例分析及读片制度。
3、病例随诊记录。
4、抢救药品及器材完好
药剂科质量控制
1、药事管理与药物治疗学日常工作。
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
三级查房制度督查表
督查结论：
督要点
督查细则
1.制度掌握情况 抽查医生对制度的知晓情况。
督查情况
1.随机抽查各治疗组病历，检查三级查房记录。
C
2.日常工作督查 2.三级医师查房周期时限是否符合制度规定。
3.上级医师查房记录与下级医师查房病程记录内容是否相 同。
1.科室对三级查房制度落实情况进行督查。
B
符合“C”，并科室
督查整改
2.科室对质控小组的督查情况进行分析，制定整改方案。
方案具体可操作，体现PDCA管理模式。
1.整改有成效，未再次出现之前同样问题。
A
符合“B”，并持续 整改有成效
2.显示有持续整改。
受检科室：
督查小组成员：
时间：
医院质量与安全管理督导检查反馈表(职能部门用)
8、病情评估管理；
9、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为的落实；
10、根据病情，选择适宜的临床检查的落实。
检查
结果
1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
3.1
3.2
……
上次督查反馈问题的追踪评价
1.
2.
3.
整改
建议
1.
2.
3.
请×科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份传至医务部张××，同时，科主任负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
被查科室主任签字：
年月日
检查组长签字：
年月日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
医院
医疗质量与安全管理督导检查反馈记录
科室
检查时间
检பைடு நூலகம்人员
本次
督查
内容
1、“三基三严”培训与考核的落实与管理；
2、医疗风险管理方案的落实与管理；
3、患者安全目标的落实；
4、全员质量与安全教育和培训的管理与落实；
5、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的管理与落实；
6、高风险技术操作的授权管理与动态管理；