胆系影像诊断
医学影像-胆胰腺脾脏
平扫
动脉期
平衡期
延时期
左肝管区见不规则肿块影，平扫呈略低 密度，动脉期周边不规则强化，至平衡 期、延迟期肿瘤明显强化。并肝内胆管 扩张
静脉期
胆管癌
胆管癌
静脉期
动脉期
肝总管内见一略低密度结节影， 动脉期明显强化，门脉期强化 明显减弱。并肝内胆管扩张
急 性 胆 囊 炎
胆囊增大，壁增厚
急性胆囊炎
胆囊增大，壁增厚。增强扫描内侧粘膜层强 化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密 度带环绕
2. 慢性胆囊炎 （1）普通X线：胆囊缩小，胆囊区可见钙化影 （2）造影检查：生理集聚法胆囊不显影 （3）CT检查：胆囊缩小，壁增厚，壁内可见少
量钙化影
胆囊炎
口服胆囊造影， 胆囊未见显影
动脉期
静脉期
多
异常表现 脾
脾大
血 管 瘤 平 扫 及 增 强
高
无
密
强
度
化
钙
囊
化
肿
三、疾病诊断
（一）脾外伤
脾为最易发生外伤的器官，可发生包膜下、脾实质 内和脾周围出血，根据发生时间分为早发性、迟发性脾 破裂。此外还有自发性脾破裂
影像学表现
1. 平片和透视：脾区致密块影、结肠脾曲下移、左膈抬 高、活动受限
* 胰内假囊肿形成(*)，可
见沿胰管分布的钙化， 胰管扩张
（三）胰腺癌
为导管细胞腺癌，70%发生于胰腺头部 影像学表现 X线平片：价值不大 低张胃、十二指肠造影 Ø 内侧壁粘膜平坦、破坏、消失，肠壁僵硬 Ø 十二指肠曲扩大，内侧双重边缘，反“3”字形压迹 Ø 胃窦大弯受压，后壁“垫压”征 Ø 增大的胆囊、胆总管压迫十二指肠相应部位
胆道梗阻相关疾病的影像学表现ppt课件
梗阻
扩张（双管征）
（三）为什么梗阻？确定原因（定性诊断）
良性（炎症、结石） 恶性（肿瘤）
胆管轻、 中度扩张
扩张肝内轻、肝外重
胆管中、 肝内外一 重度扩张 致性扩张
枯枝状：肝门附近 见少数胆管显影呈 细条状，由近到远
逐渐变细；
残根状：肝内胆管 近端扩张较显著， 而远端突然变细；
软藤状：肝内胆管 从肝门向肝脏周围 扩张，其走形柔和、 迂曲、形似软藤。
影像学表现：胰头区不规则软组织密度影，局部境界 欠清，密度不均，增强后动脉期呈低强化，延迟期不 均匀强化，病灶与十二指肠壁分界不清，并局部向十 二指肠腔内突出，胆总管、肝内胆管及胰管扩张，胆 囊增大。
影像学诊断：胰头占位病变，并侵犯十二指肠，合并 胆总管、胰管及肝内胆管扩张，考虑胰腺癌可能大。
病例1：
患者女性，65岁，肺癌病史，腹痛一月，黄 疸，CA-199偏高。
影像学表现：胰腺萎缩，胰头见软组织肿块影， 其内见低密度影坏死区，增强后动脉期呈低强 化改变，门脉期及延迟期逐渐强化。主胰管及 分支胰管不同程度扩张。
病理：胰头癌。
病例2： 患者女性，45岁，间断中上腹不适1月余。
胆道梗阻-影像学
上海市静安区闸北中心医院消化内科 王坤
一、分类 （良恶）
良：
恶：
胆道狭窄： 胆道受压迫
• 胆囊结石、胆 管结石
• 胆道蛔虫
• 胆道出血造成 的血块阻塞
• 胰腺假性囊肿
1、 胆管
癌
2、 胆囊
癌
3、 胰腺
癌
4、 壶腹
部癌
5、 肝癌 癌栓 阻塞二、分类（位置）
三、解剖
三、常用的胆系影像学检查方法
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
超声影像在诊断乙型病毒性肝炎患者胆系损害中的价值
而减 少创 伤 ， 利 于术 后 恢 复 ； 对 于 部 分 鼻 腔 比 较 狭 小 的 有 ② 患者 ， 中隔 偏 曲 完 全 矫 正 后 ， 腔 的通 气 道 仍 显 不 足 ， 通 鼻 鼻 可 过鼻 内镜 下 钩 突切 除 ， 放 前 组 筛 窦 ， 泡 开 放 术 ， 不 损 伤 开 筛 在 中 、 鼻 甲 的情 况 下 ， 过 扩 大 中 鼻 道 ， 善 患 者 的 鼻 腔 通 气 下 通 改 功 能 ； 因 下 鼻 甲对 维 持 鼻 腔 的 正 常 生 理 功 能 具 有 重 要 的作 ③ 用 ， 我们 对 下 鼻 甲手 术 处 理 时 持 慎 重 态 度 ， 下 鼻 甲 方 向 故 对 反 常 、 度 内伸 者 行 下 鼻 甲 骨 折 外 移 ， 仅 可 以 扩 大 鼻 腔 的 轻 不 空 间 ， 善 鼻 塞 症 状 ， 且 创 伤 小 ， 复 快 ； 下 鼻 甲 骨 质 增 改 而 恢 对 生 明 显 者 ， 内镜 下 黏 膜 下 切 除 增 生 的 下 鼻 甲骨 质 ， 量 保 鼻 尽 持 下 鼻 甲黏 膜 上 皮 的 完 整 ， 仅 保 留 了 下 鼻 甲黏 膜 的 功 能 ， 不 而 且 无 传 统 下 鼻 甲手 术 的 缺 点 ； 单 纯 黏 膜 肥 厚 者 ， 守 治 对 保 疗 效 果欠 佳 ， 们 采 用 低 温 等 离 子 体 下 鼻 甲射 频 消 融 术 ， 我 术 后 鼻 腔通 气 好 ； 泡 状 中鼻 甲是 由 于 筛 窦 气 房 向 中 鼻 甲 过 度 ④ 气 化 所 致 ， 数 为 后 组 筛 窦 气 化 ， 中鼻 甲 最 常 见 的 解 剖 异 多 是 常 。术 中应 保 留 中 鼻 甲 的 内侧 部 分 和 泡 状 中 鼻 甲 气 房 内 侧
２ － ５． ５３ ２５
２ 王荣光． 内窥 镜 下 鼻 中 隔 成 形 术 ． 华 耳 鼻 咽 喉 科 杂 志 ， 中
梗阻性黄疸影像诊断ppt课件
急性梗阻性化脓性胆管炎 病因、病理
本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻 和胆管内化脓性感染。
胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上 胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水 肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形 成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、 变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁 淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、 体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。
胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。 胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常 早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发 现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多 因肿块就诊，发现时常已是晚期。
90
49
诊断
结合临床典型的五联征表现、实验室及 影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五 联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞ 120次／分，白细胞＞20× 109/L，血小板降 低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
50
原发性硬化性胆管炎
是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性 炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的 病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或 不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝 外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐 渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝
胆囊扩张，胆总管正常→→胆囊管阻塞 胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内
→→提示胰上段梗阻 扩张胆总管远端见有胰腺组织包绕→→胰腺段梗阻 胆总管和胰管均扩张，双管征→→壶腹段阻塞
30
胆道梗阻
影像学诊断：
（三）胆道梗阻病因的诊断
常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位---梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤
胆管细胞癌的病理与影像诊断
四川大学华西医院放射科宋彬最近对胆管细胞癌地新的分类为临床遇到的一些模糊问题提供了较好的解决办法。
以下说法正确的是：A) 原发性肝癌是指原发于肝细胞的恶性肿瘤。
B) 肝癌的死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位。
C) 肝癌的死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第一位。
D) 肝癌常见于老年患者。
目前胆管细胞癌最常用的分类方式是按照肿瘤发生部位分，那么若周围型胆管细胞癌肿块较大，如何与肝门型胆管细胞癌相鉴别呢？若肝内、外胆管同时受累，那么分为那一类呢？一、临床概述胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）（是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，可以累及从肝脏外周毛细胆管到肝外胆总管末端的整个胆管系统，是仅次于原发性肝细胞肝癌而排第二位的肝脏原发性恶性肿瘤）。
其病因不明，但发现其常常与华支睾吸虫感染（clonorchiasis）、慢性胆管炎（chronic cholangitis）及胆管结石症（cholangiolithiasis）、胆总管囊肿（choledochalcyst）、Caroli病及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）等合并存在，因此推测可能与胆管系统的慢性炎性、理化刺激有关[1]。
在病理上，多为分化型腺癌（adenocarcinoma），胆管细胞癌的临床表现主要为梗阻性黄疸，另可有乏力、纳差、腹胀、腹痛、消化不良、发热、消瘦等非特异性症状。
查体可见肝大，伴或不伴胆囊肿大（依梗阻部位不同而异）；实验室检查提示梗阻性黄疸(obstructive jaundice)。
二、分类法及存在的争议① 目前胆管细胞癌最常用的分类方式是按照肿瘤发生部位分为肝外胆管细胞癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma），其中肝内胆管细胞癌又根据其位置可分为周围型（peripheral type）和肝门型（hilar type）两类。
核磁共振MRCP成像原理及成像技术
核磁共振MRCP成像原理及成像技术核磁共振胆道成像（MRCP）是一种非侵入性的医学影像技术，通过使用磁共振显像仪来生成图像，以显示胆道和胰管的解剖结构和病变。
MRCP成像原理和技术的发展促进了对胆系疾病的早期诊断和治疗。
MRCP成像原理是基于核磁共振成像技术。
核磁共振成像的原理是利用磁铁强烈的磁场，使得水分子或其他反应原子在磁场中放出能量的现象，使用不同的磁场和不同的射频脉冲对水分子或其他反应原子进行磁共振，通过对反应原子发出的信号进行处理再显示成像。
MRCP成像技术使用了此原理，将所需成像的区域置于磁场中，使该区域的水分子或其他反应原子处于一个特定的状态，例如脂肪和水分子在不同的磁场和射频脉冲下会有不同的反应，磁共振成像仪则能够通过探测这些反应来生成影像。
MRCP成像技术通过调整磁场和射频脉冲等参数，可以使成像效果更加清晰，同时还可以针对特定的病变进行特殊的成像，例如胆道肿瘤、胆道结石、胰腺疾病等。
MRCP成像技术主要分为三种不同的技术：1）静脉注射式MRCP；2）口服对比剂MRCP；3）以及内镜下MRCP。
1）静脉注射式MRCP，是将对比剂通过注射到患者体内，以使影像更加清晰，这种技术主要适用于无法耐受口服对比剂的患者。
2）口服对比剂MRCP，是通过口服对比剂使影像更加清晰，该对比剂能够被胆、肠道吸收，达到肝胆系统，从而显示出胆道和胰管的解剖结构，这种技术的优势是病人快速方便、无副作用，并且可以显示出任何范围的胆管系统。
3）内镜下MRCP技术，是在胃十二指肠镜内，将对比剂注入胆、肠道，最终到达胆管，然后进行成像。
该技术可以通过对更深的胆管和胆道进行观察来检测并准确定位胆管疾病。
它可以识别不能被其他胆影像技术观察到的早期慢性胆道病变。
胆道疾病的相关检查
胆道疾病的相关检查
一、B超：胆道疾病首选。
无创，安全、快速、简便、经济而准确。
注：检查前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物，前1日晚餐进清淡饮食，以保证胆囊内胆汁充盈；检查当日晨应禁食、禁饮，以减少胃肠内容物和气体的干扰。
二、内镜超声（EUS）可用于了解胆总管病变部位和大小；判断胆道梗阻部位及原因。
用于胆道结石、胆道肿瘤及胆泥淤积等胆道疾病的诊断。
术前禁食4--6小时，术后禁食2小时，行穿刺活检者禁食4--6小时。
三、放射学检查
1.ERCP（内镜逆行胰胆管造影）适用于低位胆管梗阻的诊断，易诱发急性胰腺炎和胆管炎，逐渐被MRCP代替。
显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围，同时也可了解十二指肠乳头有无病变。
2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）
（1）PTC：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。
（2）PTCD：PTC+置管于肝内胆管引流减压。
可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。
3.MRCP（磁共振胰胆管造影）非侵入性，可显示整个胆道系统的影像。
磁共振胆胰管造影诊断胆系结石及其影像学比较研究
磁共振胆胰管造影诊断胆系结石及其影像学比较研究周连高;陈克敏;丁小龙;顾海燕;钟亮【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2001(16)5【摘要】目的:评价磁共振胆胰管造影在胆系结石中的诊断价值.方法:采用MRCP 检查和诊断为胆系结石的120例病人与手术和临床诊断及其它影像学检查作比较分析.结果:MRCP诊断胆系结石总准确率为79.6%,MRCP结合原始MR图像诊断胆系结石总准确率为92.3%.MRCP结合原始MR图像与MRCP、US的总准确率比较,McNemar γ2检验,P＜0.01.MRCP结合原始MR图像与CT、ERCP/PTC的检出率比较,Chi2检验,P＞0.05.结论:MRCP结合原始MR图像对胆系结石的诊断有较高的检出率,了解和熟悉MRCP的诊断误区,可进一步提高胆系结石的诊断准确率.MRCP对胆系结石的诊断可取代诊断性的直接胰胆管造影.【总页数】4页(P285-288)【作者】周连高;陈克敏;丁小龙;顾海燕;钟亮【作者单位】上海市北站医院放射科;上海第二医科大学附属仁济医院放射科;上海第二医科大学附属仁济医院放射科;上海第二医科大学附属仁济医院放射科;上海第二医科大学附属仁济医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R814.43;R5657.4【相关文献】1.阴性法CT 胆胰管成像与磁共振胆胰管成像及MRI 对胆道梗阻性疾病良恶性鉴别诊断的循证影像学研究 [J], 贺丽英;郭佑民;钱晓军;吕秀华;闫玉昌2.磁共振胆胰管成像在胆系结石的临床应用 [J], 王爱辉;李曼;王胜林3.胆系结石的磁共振胆胰管成像的临床评价 [J], 黎俊;黄学伟4.不同磁共振胆胰管造影方法及快速成像稳态采集序列对胆系结石的诊断价值 [J], 李海歌;杨亚芳;刘剑;韩晖云5.肝外胆管梗阻的磁共振胆胰管造影诊断分析 [J], 吴永顺;元建鹏;谢琦因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胆囊癌CT及MR诊断
延迟期持续不均匀强化，CT值约91-102HU，增厚胆囊内壁不光滑，局 部粘膜破坏不清，病灶与肝脏边界不清
考虑胆囊癌，不除外肝脏受累
胆囊癌的MRI表现
• 肿瘤在T1加权像表现为不均匀低信号， 边缘不规整，T2加权像表现为不均匀高 信号。弥漫浸润型，在各序列常不能显 示正常胆囊形态并与受累的邻近肝组织 无分界，还可提供肿瘤组织沿胆系蔓延 或由胆管癌栓所致肝内、外胆管扩张等 表现。
• 肿块型胆囊癌与肝内肿瘤鉴别
肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：
有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石占83%。 肝内肿瘤钙化少见
淋巴结转移 胆囊癌比肝癌更容易出现 胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。 胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌 强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化
胆囊癌的强 主要价值：分期
病理
胆囊肿大，少数缩小； 胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平； 胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难
以确定。
胆囊癌的组织类型80-90%为腺癌，少数为鳞癌，腺鳞癌。 胆囊壁内有嗜银细胞，偶见类癌、肉瘤、黑色素瘤及淋巴瘤
等均为罕见
9 个 月 后 复 查
临床病理分期-Nevin 分期
• 胆囊癌的生长方式可分为浸润型、乳头 状型、黏液型3种类型
• 浸润型：约占70%，表现为胆囊壁弥漫性或 局限性不规则增厚，变硬，并侵及临近肝脏 ，后期癌肿可广泛向腔内浸润生长形成肿块 ，使胆囊腔变窄呈裂隙状，有时并发结石。
• 乳头状型：约占20%，呈乳头状向腔内突起 形成菜花状肿物，常合并胆囊腔内感染、坏 死、出血。
• 结节型：可见从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状肿 物，单发或多发，肿块强化明显，伴胆囊壁增厚而囊腔 仍可显示