5-肺与胸膜检查

胸部检查
胸部体表标志与分区 胸廓、胸壁检查 肺与胸膜检查
心脏与血管检查
胸部的体表标志与分区
一、骨骼标志
二、胸部体表垂直线
三、自然陷窝和胸部分区
为纪录胸部阳性体征、评估脏器 大小、位置是否正常的重要标志。
一、骨骼标志

前胸壁：胸骨上切迹—气管走行其后方 胸骨角—平气管分支、主动脉弓、T4水平、
@胸膜摩擦感（pleural friction fremitus) 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸 膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸 膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称胸 膜摩擦感。常于胸廓的前侧下部（腋中线5-7 肋间）触及。 胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法 为：胸膜摩擦感于屏气时消失。

三、叩诊—肺界叩诊
@肺下界移动度:

平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作 深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为 浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼 吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊， 直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最 高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。正常 6~8cm。 缩小见于肺组织弹性消失－肺气肿；肺组织萎缩－ 肺不张；肺组织炎症和水肿；胸腔大量积液、积气及 广泛胸膜粘连；膈神经麻痹等。
四、听诊—异常呼吸音
断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄， 使空气不能均匀进入肺泡，可引起断续性呼吸 音，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音 （cogwheel breath sound)，常见于肺结核 和肺炎。 粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症 浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不通畅所 造成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的 早期。

四、听诊—异常呼吸音
@异常支气管呼吸音：支气管呼吸音部位异常！ 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音， 则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音， 可由以下因素引起： 肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张
四、听诊—异常呼吸音
@异常支气管肺泡呼吸音： 支气管肺泡呼吸音部位异常！ 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡 呼吸音。机理为肺部实变区域较小且与正常含 气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正 常肺组织所覆盖。常见于支气管肺炎、肺结核、 大叶性肺炎初期等。

顺序： 首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间 隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊， 其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头 部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。 最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双 手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音 的变化。 间接叩诊、先胸后背、自上而下、左右对比
三、叩诊—正常叩诊音
四、听诊—正常呼吸音
@支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound）： 产生机制：主支气管与肺组织重叠部位产生， 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。 听诊特点：吸气相和呼气相大致相同； 吸气=肺泡呼吸音；呼气=支气管呼吸音。 听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎 两侧及肺尖部位可听及支气管肺泡呼吸音。
四、听诊—啰音
@概念：啰音（rale)呼吸音以外的附 加音（adventitious sound）。正 常情况下不存在，非呼吸音的改变， 按性质的不同可分为： 湿啰音（moist rale） 干啰音（rhonchi）
四、听诊—共振
语音共振（vocal resonance）的产生方式与 触觉语颤基本相同。嘱被检查者用一般声音强 度重复发“yi”长音，喉部发音产生的震动经 气管、支气管、肺泡传至胸壁，借助听诊器闻 及语音。 语音共振减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、 胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。
呼吸音的分布及特点
四、听诊—异常呼吸音
@异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常！ 肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；呼吸 肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾 病（大量腹水）等。 肺泡呼吸音增强：需氧量增加致呼吸深长增快； 缺氧兴奋呼吸中枢；酸中毒刺激呼吸中枢。 呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄， 见于哮喘、肺气肿等。
与第二肋软骨相连，计数肋骨 腹上角— 剑突— 肋骨—查找肋间隙 肋弓—8~10肋骨前端借肋软骨与胸骨相连

后胸壁：脊柱棘突—C7最外突，用于计数胸椎
肩胛下角—成人平第7~8肋间隙 肋脊角—肾脏体表投影部位
二、垂直线标志
前胸壁：前正中线胸骨线
胸骨旁线锁骨中线 侧胸壁：腋前线腋中线腋后线 后胸部：后正中线肩胛线
三、自然陷窝和解剖区域
前胸部：胸骨上窝—气管走行部位 锁骨上窝—肺尖上部位于其后 锁骨下窝—肺尖下部位于其后 侧胸部：腋窝 后胸部：肩胛上区—双侧肩胛冈以上 肩胛下区—双侧肩胛角与T12之间 肩胛间区—肩胛冈-肩胛下角-肩胛骨 内缘之间的部分

胸 廓 检 查
正常：双侧对称，呈扁 圆形，前后径:横径 =1:1.5。 异常： 桶状胸—前后径增大， 前后径:横径=1:1 ， 胸廓饱满，肋 间隙增宽。 见于阻塞性肺 气肿。
一、视诊—呼吸运动（异常）

呼吸深度异常： 1. 呼吸浅快：胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、 肠胀气、大量腹水、肥胖等。 2. 呼吸浅缓：呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂 过量等。 3. 呼吸深快：运动、情绪激动、癔症，代酸早期。 4. 呼吸深慢：严重代酸（Kussmaul呼吸）， 见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。
一、视诊—呼吸运动（异常）

方式异常： 1. 腹式运动胸式运动： —腹部疾病：腹膜炎、大量腹水 —妊娠晚期 2. 胸式运动腹式运动： —胸部疾病：肺炎、肺气肿、肋骨骨折等。 3. 反常呼吸：吸气期胸壁内陷，呼气期胸壁外突， 见于肋骨骨折、胸骨骨折、肋软骨损伤等。
一、视诊—呼吸运动（异常）
二、触诊—触觉语颤
触觉语颤减弱或消失见于: 肺泡内含气量过多－肺气肿； 支气管阻塞－阻塞性肺不张； 传音距离增大—大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。 触觉语颤增强见于： 肺泡实变－大叶肺炎实变期； 接近胸膜的肺内巨大空腔－肺结核空洞、肺脓肿。

二、触诊—胸膜摩擦感
三、叩诊—方法
@叩诊方法： 直接叩诊法 间接叩诊法
直接叩诊法：检查者用中指掌侧或将 手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行 叩击。

间接叩诊：以左中指的第一、二节作为叩诊板 指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕 关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的 前端或末端的指关节。


呼吸节律异常： 1. 潮式呼吸（tidal breathing)： 又称 Cheyne-stokes（陈-施）呼吸， 浅缓深快浅缓暂停，每一周期 30s~ 2min，暂停5~30s。提示呼吸中枢抑制， 见于颅脑疾患、急性中毒等。
2. 间停呼吸（Biots）：又称毕欧呼吸（临终呼 吸） 规律呼吸暂停规律呼吸，提示呼吸中 枢严重 抑制，病情危重，患者预后不良。 3. 叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸， 伴有 叹息声，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症 等。
三、叩诊—异常叩诊音
@胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，
如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常 叩诊音。 过清音—肺气肿 鼓音—气胸、近胸壁大空腔 浊音—肺炎、肺结核、胸腔积液 实音—肺不张、肺癌、大量胸腔积液

四、听诊—方法
@听诊方法： 被检者坐位或卧位 顺序：由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、 侧胸部和背部，并应上下、左右对称部位进行 对比。 被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较 深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利 于发现呼吸音及附加音的改变。
四、听诊—正常呼吸音
@支气管呼吸音（bronchial breath sound）： 产生机制：气体在声门、气管或主支气管内形 成湍流所产生的声音。 听诊特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha” 的声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼 气音较吸气音强而高调。 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎 及第1、2胸椎附近。


ห้องสมุดไป่ตู้
呼吸频率异常： 1. 呼吸过速：R>24次/分 生理性：紧张、运动； 病理性：发热、贫血、疼痛、甲亢、 心衰、 肺炎等。 体温升高10C，呼吸增加4次/分。 2. 呼吸过缓：R<12次/分 生理性：熟睡状态； 病理性：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增加、 濒死状态等。
一、视诊—呼吸运动（异常）
二、触诊—呼吸运动
@呼吸运动——胸廓扩张度： 前胸廓扩张度测定法:检查者两手置于被检查者胸廓下 面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇 指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指 置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。 后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于 第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中 线轻推，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动 度是否一致。 一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜 增厚和肺不张等。
@正常胸部 叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.浊音 4.实音
三、叩诊—肺界叩诊
@肺界的叩诊：

肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音， 逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上 界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧， 清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。 两点之间的距离即为肺尖宽度，正常4~6cm。 肺结核—变窄，肺气肿—变宽。
三、叩诊—肺界叩诊
肺下界： 左右两侧、三条线（锁骨中线、腋中线、肩胛线） 右锁骨中线上叩诊：从第二肋间始，自上而下在肋间 隙叩诊，清音→浊音为肝上界，浊音→实音为肺下界， 数肋间隙并记录。 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间， 肩胛线第10肋间。 肺气肿时双肺下界下移。
四、听诊—正常呼吸音
@肺泡呼吸音（vesicular breath sound）： 产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出致肺 泡弛张交替，产生震动而形成。 听诊特点：叹息样或柔和吹风样“fu-fu”声， 音调较低，吸气期强、长，呼气期弱、短。 呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺 组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。 听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音以外 广泛的区域。