医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书
签名(公章)： 年月日
主管科室审核意见：
科室负责人意见：
卫
签名：
计
委
年月日
审
批 委领导审批意见：
意
见
签名： 年月日
签名(公 章)： 年月日
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执业许可证登记号：
批准日期：
年
有效期：
年
医疗机 构名称
第一名称： 第二名称： 第三名称：
地址：
法定代表人： 主要负责人：
经营性质：
注册资金（资本）：
服务对象：
（9）1000 mA 以上 X 光机
普 通 设 备
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
-4-
上一年度业务工作概况
门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 服 疗人次 疗人次 人人次 转次数 务 量
出院者平 床位使 家庭病床 均住院日 用率(%) （张）
出诊 人次
收入 来源 （万元）
国家拨款 经常性拨款 专款
助理工程师 技术员
助理研究员 实习研究员
人员 教学
教授
人员 财务 高级会计师
副教授 会计师
讲师
助教
助理会计师 会计员
人员 管理人员 营养士
营养师 助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
-3-
仪器设备情况
名
称
数量 名
称 数量
（1）伽玛刀
（10）r-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身 CT
大 （4）头部 CT 型
仪 器
（5）钻治疗机
设
备 （6）加速器
（7）500mA X 光机
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。
我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。
一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。
我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。
目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。
我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。
二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。
其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。
所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。
三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。
年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。
我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。
我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。
对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。
四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。
设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。
同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。
五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。
定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。
具体情况总结如下：一、依法行医，规范医疗执业行为根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。
不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。
使用的设备、药品、试剂、医用材料符合要求，无过期或劣质物品。
二、加强医院管理，提高管理水平有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。
严格执行财务，实行日清月结制度。
各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。
在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。
严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。
但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。
将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。
xx镇中心院卫生院20xx年x月xx日上级领导：设置单位（人）：xxxxxxxx（章）xx年xx月xx日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
《医疗机构校验申请书》
《医疗机构校验申请书》申请人：申请医疗机构校验的单位/个人：申请时间：尊敬的检验机构：我写此申请书，希望能够申请医疗机构的校验，以确保我们的机构符合相关的法规和标准。
详细信息如下：一、基本信息1. 机构名称：2. 机构类型：3. 机构地址：4. 联系方式：二、背景介绍请在此提供机构背景介绍，包括成立时间、医疗服务范围、设备与设施、员工人数以及其他相关信息。
此外，请说明机构内部现行的质量管理体系和相关政策。
三、校验目的请明确说明为何申请此次校验，以及希望通过校验获得什么结果。
在这里，我们希望提及以下几点：1. 确保我们的机构能够提供和维持高质量的医疗服务；2. 提升患者的信任度，使他们能够安心选择我们的医疗机构；3. 与医疗行业的专业标准和法规保持一致；4. 借助校验结果，进一步改进和优化我们的机构管理。
四、校验范围请明确说明希望检验的具体范围，包括但不限于以下几方面：1. 医疗设备和设施的安全性和有效性；2. 医护人员的资质与培训；3. 临床路径管理；4. 护理质量与病历管理；5. 医疗废物处理与环境卫生等。
五、校验计划与要求请提供校验计划和具体要求，例如：1. 校验的时间、地点等；2. 校验过程中需要提供的文件和资料；3. 校验的具体检查内容和方法；4. 校验结果的报告要求。
六、费用和付款方式请明确说明校验的费用和付款方式，包括校验的总费用、是否需要预付款及其金额、尾款支付时间等。
七、申请人声明请提供一份申请人的声明，包括以下要点：1. 保证提交的信息真实、准确；2. 在校验过程中尊重检验机构的工作，遵守所有相关规定；3. 未经检验机构同意，不擅自修改校验时间和范围；4. 在校验报告出具后，积极整改存在的问题。
八、附件清单请列明所有随函提交的附件清单，包括但不限于机构资质证明、医疗执业许可证、工商营业执照副本、医疗器械购置清单、涉及质量管理的文件及资料等。
以上是我们的申请内容，请贵机构审理并给予回复。
《医疗机构校验申请书》
《医疗机构校验申请书》医疗机构校验申请书申请人姓名：XXX申请机构：XXX医疗机构尊敬的评估委员会：首先，请允许我以我代表XXX医疗机构的全体医务人员向您表示诚挚的问候和崇高的敬意。
XXX医疗机构是一家声誉卓越的医疗机构，致力于提供卓越的医疗服务和关怀。
作为医疗机构的管理者，我谨向评估委员会提交本次的医疗机构校验申请书，并希望您能够给予审查和评估。
一、机构概况1. XXX医疗机构成立于XXX年，位于XXX市。
2. 我们目前拥有专业的医疗团队，包括了多名知名医生和护理人员。
3. XXX医疗机构的服务范围涵盖了急诊医疗、内科、外科、妇产科等多个领域。
二、办公环境1. XXX医疗机构的办公环境整洁有序，符合卫生要求。
2. 设备先进，包括高效的医疗设备和信息管理系统。
3. 我们严格执行医疗废物管理规定，确保环境安全和医疗废物的正确处置。
三、医疗质量管理1. XXX医疗机构严格依照国家医疗质量管理体系，制定了一系列管理规章制度。
2. 我们持续开展内部评估和自我反思，不断提高医疗服务质量。
3. 拥有完善的医疗记录和信息管理系统，用于记录患者就诊信息、诊断结果等。
四、专业技术水平1. XXX医疗机构的医疗团队具备较高的专业水平和丰富的临床经验。
2. 由于我们与多家医疗机构保持良好的合作关系，我们能够充分利用共享资源，提供更全面的诊疗服务。
3. 我们定期参加学术大会及临床研究，并不断更新医疗知识和技术。
五、患者满意度1. 我们非常重视患者的意见和反馈，持续改进医疗服务。
2. 通过定期开展患者满意度调查，我们了解到大多数患者对我们的医疗服务非常满意。
3. 我们为了提供更好的医疗体验，不断改进服务流程，并优化患者沟通渠道。
六、未来发展计划1. 我们计划进一步扩大医疗机构的规模和服务范围，提供更多的诊疗项目。
2. 引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
3. 加大医学科研力度，积极参与临床试验和学术交流，提高医疗质量和专业水平。
医疗机构校验申请书2篇
医疗机构校验申请书2篇医疗机构校验申请书2篇第一篇：医疗机构校验申请书的重要性医疗机构校验是指对医疗机构的各项条件和标准进行审核、评估，以确保其具备提供医疗服务的能力和资质。
校验申请书是医疗机构进行校验申请的重要文件，它对医疗机构的校验申请进行详细描述和解释。
在此篇文章中，我们将探讨医疗机构校验申请书的重要性。
首先，医疗机构校验申请书是医疗机构获得合法经营资质的前提。
在许多国家和地区，医疗机构必须通过相关的校验程序才能合法开展医疗服务。
校验申请书是医疗机构向有关部门提出校验申请的依据和证据，它详细描述了医疗机构的基本情况、组织结构、医疗设施和设备、人员组成和资质等。
只有通过了校验，医疗机构才能获得合法经营资质，开展医疗服务。
其次，医疗机构校验申请书对于提升医疗机构的品质和信誉至关重要。
通过撰写校验申请书，医疗机构可以对自身进行深入的自我评估和审视，发现存在的问题和不足之处，及时进行改进和提升。
同时，医疗机构校验申请书还可以体现医疗机构的发展规划、品质保障和安全控制措施，增强外界对医疗机构的信心和认可。
一个完整、详实的校验申请书，不仅有助于医疗机构顺利通过校验，更能提高其品质和信誉，获得更多患者的信赖和选择。
再次，医疗机构校验申请书对于医疗机构管理和运营的合规性和规范性也具有重要意义。
撰写校验申请书的过程，需要医疗机构对自身的各项管理制度和操作规范进行梳理和总结，以充分展示医疗机构的管理水平和运营情况。
校验申请书可以体现医疗机构对法律法规的遵守程度、医疗质量和安全管理措施的落实情况，有助于发现并纠正医疗机构存在的违规问题和管理漏洞，提升医疗机构的合规性和规范性。
最后，医疗机构校验申请书也可以促进医疗机构与相关部门的沟通与交流。
在编写校验申请书的过程中，医疗机构需要与相关部门进行频繁的沟通和协商，以确保校验申请书的内容准确、清晰，符合相关标准和要求。
这种沟通与交流的过程，可以增进医疗机构对相关法规和制度的理解和掌握，提高医疗机构与相关部门的配合度和协作效率。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。
本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。
2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。
以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。
感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的相关部门：我代表（医疗机构名称），郑重向贵部门提出医疗机构校验的申请，以确保我机构的医疗服务质量和安全达到国家相关标准。
我希望能够得到贵部门的审批和指导，以提升医疗机构的整体水平和服务能力。
一、申请机构基本信息1. 机构名称：（医疗机构名称）2. 法定代表人：（法定代表人姓名）3. 机构级别：（一级/二级/三级医疗机构）4. 机构性质：（公立/私立）5. 经营范围：（医疗服务的具体范围描述）6. 机构地址：（详细地址）二、申请目的我机构校验的目的是通过贵部门的专业指导和评估来全面了解、评估和提高我们医疗服务的质量和安全水平。
我们致力于提供高质量、安全、有效的医疗服务，以满足患者的需求并保障患者的权益。
三、申请内容1. 医疗服务质量管理体系的建立和运行情况；2. 医疗器械设备的维护与管理；3. 医疗人员的素质和资质情况；4. 医疗场所和环境的卫生与安全情况；5. 医疗信息管理系统和隐私保护情况。
四、申请理由1. 提升医疗服务质量：通过校验，我们希望能够借鉴国家医疗服务质量标准和相关规定，不断改善机构的运作管理，提高医疗服务的质量和水平。
2. 加强患者安全保障：校验的过程将有助于评估医疗器械设备的安全性和可靠性，防止设备故障和医疗事故的发生，保障患者的人身安全。
3. 提高医疗机构声誉：通过校验的认证，将为我们的机构树立良好的形象和声誉，增强患者对我们机构的信任和就医意愿。
五、申请流程1. 申请准备：准备相关材料，包括机构的基本情况介绍、质量管理体系、人员资质证明、医疗设备维护记录等。
2. 提交申请：将相关材料和此申请书一并提交给贵部门，确认申请并接受进一步的流程指导。
3. 校验过程：按照贵部门的安排和要求，接受校验评估，包括现场检查、文献审查、数据统计等环节。
4. 校验结果：校验结束后，贵部门将给予书面评价和反馈，我们将认真对待评价意见，并在规定期限内整改落实。
六、承诺与保证我们郑重承诺，在校验过程中将严格按照贵部门的要求和规定进行操作，提供真实、准确的相关信息。
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医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
以下为大家分享的是医疗机构校验申请书，希望对大家有所帮助。
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医疗机构校验申请书(一)
医疗机构校验申请书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:
1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶
属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象:只选择一项填在括号中。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打"√"或"×"，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。
三、人员情况的填写:
在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。
医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。
"职工总数"应为"卫生技术人员数"、"其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和。
2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。
3、"人员情况"第一行"其中卫生技术人员数"应为"中医医生"、"西医医生"、"中药人员"、"西药人员"、"检验人员"、"护理人员"、"放射技术人员"、"口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和。
"人员情况"第一行"其他技术人员数"应为"工程技术人员"和"财会人员"之和。
"行政后勤人员数"应为"管理人员"和"其他人员"之和。
农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员"、"教学人员"中相应项目。
但其人员数不统计在职工总数中。
5、"其他中医"指尚未评定技术职称的中医。
"其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、"管理人员"指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、"其他人员"指除"管理人员"以外的其他行政后勤人员。
8、"康复治疗人员"指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写:
"普通设备"按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写:
1、出院人数:指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数:以"实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。
3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计，同时亦应统计"出院者占用总床日数"一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式:
出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率(%)计算公式:
实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。
10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入。