建筑材料委托单
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检验编号:
附表 A 1
CX/KJYJ 21·A 1-2012
检测委托书
工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 打桩单位 检测部位
桩基类型 经办人
电话
委托日期
要求完成日期
试样数量
要求承载力 极限/ 特征
值
成桩日期 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
检验项目
□单桩竖向抗压静载试验 □单桩竖向抗拔静载试验 □单桩水平静载试验 □低应变动力检测 □高应变动力检测 □复合地基载荷试验 □浅层平板载荷试验
试验方法
□《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106- ） □《建筑地基基础设计规范》（GB 50007- ） □《湿陷性黄土地区建筑规范》（GB 50025- ） □《土工试验方法标准》（GB/T 50123- ） □《建筑地基处理技术规范》（JGJ 79- ）
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检测编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A 2 CX/KJYJ 21·A 2-
2012
混凝土（砂浆）试块检测委托单
工程名称 兴业大厦 委托单位 监理单位
建设单位 委托人/电话 规格
试块种类 使用部位 试样描述 强度等级 试样数量 制作日期 检测日期
委托日期
要求完成日期
取样人
见证人
收样人
检测方法
《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002
《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T 70-2009
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082-2009
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结 果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检验编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A 3 CX/KJYJ 21·A 3-
2012
配合比试验委托单
工程名称 建设单位
委托单位 委托人/电话 监理单位 配合比名称 强度等级 使用部位 稠度指标
委托日期
要求完成日期
原材料
水泥
生产厂家 品种及 等级 砂 材料产地 规格 石 材料产地 规格 掺 和 料
生产厂家 品种 型号
等级
取样人
见证人
收样人
试验方法
《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T 98-2010
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ 70-2009 《普通混凝土配合比设计规程》JGJ 55-2011
《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》GB/T 50080-2002
备注
检验编号:
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结
果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
附表 A 4 CX/KJYJ 21·A 4-
2012
墙体材料检验委托单
工程名称 建设单位 委托单位 委托人/电 话
监理单位 产品名称 生产厂家 规格尺寸 强度等级 试样数量 代表数量 试样描述 使用部位 委托日期
要求完成 日期
检验项目
1、 抗压强度 □
2、干体积密度 □
取样人
见证人
收样人
检测依据 《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2003
《烧结普通砖》GB 5101-2003
《烧结多孔砖和多孔砌块》GB 13544-2011
《蒸压加气混凝土砌块》GB 11968-2006
《蒸压加气混凝土性能试验方法》GB/T 11969-2008
检测编号:
山
西
科建工
程检测研究院
附表 A 5 CX/KJYJ 21·A 5-
2012
砂石材料检验委托单
工程名称 建设单位 委托单位 委托人/电 话
监理单位 材料名称 材料规格 材料用途 代表数量
委托日期 要求完成日期
材料产地
检测项目
1、 筛分析 □
2、 含泥量 □
3、 泥块含量 □
4、 表观密度 □
5、 堆积密度 □
6、 针片状颗粒含量 □
7、 压碎指标值 □
取样人
见证人
收样人
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时， 请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检验编号:
附表 A 6 CX/KJYJ 21·A 6-
2012
钢筋焊（连）接检验委托单
工程名称 建设单位
委托单位 委托人/电话 监理单位 钢材种类 牌号规格
生产厂家
焊（连）接型式 焊接人及证号 焊条（剂）型号 使用部位 试件数量（组） 代表数量
（个）
委托日期
要求完成日期
检验项目
1、拉伸试验 □
2、弯曲试验 □
取样人
见证人 收样人
检测依据
《建设用砂》GB/T 14684-2011
《建设用卵石、碎石》GB/T 14685-2011
《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ 52-2006
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有 议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。