鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写实用模板

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板

鼻中隔偏曲诊治要点

鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。

1) 诊断要点：

症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。

鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。

影响学检查：CT可提示偏曲情况。

2) 治疗原则

有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。

学习难点

1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。

2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。

临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查

鼻中隔偏曲入院病历范例

入院病历

患者：xxx 男29岁。余略。

主诉：双侧渐进性鼻堵5年

现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。

既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。

体格检查

T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg

发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力

正常。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。

咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体

Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。

诊断：鼻中隔偏曲

签名：XXX

年月日时

首次病程记录

*年*月*日*时

患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。

5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛，

偶伴鼻出血及涕中带血。

全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。

专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。

诊断：鼻中隔偏曲

诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT 示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。

鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。

病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。

诊治计划：

1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。

2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。

3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。

签名：XXX

术前病程记录：

重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg

2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。

3.上级医师的查房意见及执行情况

术前同意书

患者：xxx 性别：x 年龄：x

手术：局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术

目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功能

决定医师：xxx

可能出现的并发症及预防对策：

1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救

2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术

3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命

——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理

4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理

5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免

6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔

7．术后出血──积极止血

8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗

9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补

10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形

11．术后症状不改善——分析原因对症治疗

12．其他罕见并发症——根据病情另行处理

患者和家属签字

关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。