急性胰腺炎诊治
急性胰腺炎的诊治及护理
5.与病情不相适应的尿淀粉酶突然下 降；
重症早期诊断
• 6.肠鸣音减弱 肠胀气等麻痹性肠梗阻 7.Grey-Turner征Gullen征
• 8.血清正铁血白蛋白阳性 9.肢体出现脂肪坏死
• 10.消化道大量出血 11.低氧血症； 12.白细胞>18×109/L 血尿素氮>14.3 mmol/L 血糖>11.2 mmol/L
病因
➢胆石 ➢高脂肪高蛋白饮食、酒精 ➢高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注 ➢SOD功能障碍（占34%，Tamasky） ➢解剖异常
➢十二指肠降段憩室 ➢胰腺分裂
➢甲旁亢 ➢骨髓瘤
胰腺的解剖
胰腺、胆管示意图
炎性细胞因子与急性胰腺炎
急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞 等→释放炎症介质→细胞因子网络和免疫功 能紊乱→全身炎症综合征（SIRS）及多器官 功能衰竭（MOF）
急性胰腺炎的诊治及护理
内容
• 概述 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表理 • 实验室和其他检查 • 诊断 • 护理诊断及护理措施
概述
➢急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多 ➢重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺
炎的10~20% ➢病情复杂而严重，常合并严重感染和多器
官功能衰竭，死亡率高达40~70% ➢本病的死亡率已降至12%左右
抑肽酶（aprotinin） • 加贝酯 • 氟尿嘧啶
七、腹膜透析早期 八、多脏器功能衰竭的处理
内镜治疗
➢ 是胆源性AP治疗的突破性进展 ➢ 能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解 ➢ 治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1% ➢ 并发症少：1~3% ➢ 安全性好
急性重症胰腺炎的诊治要点
麻痹性肠梗阻及肠道衰竭
• 肠道粘膜屏障受损引起肠道细菌和/或毒素易位，是胰腺细菌 感染的重要来源 • 肠内压高，胰液引流不畅 • 导致腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome， ACS）
腹腔间隔室综合征
abdominal compartment syndrome,ACS
避免使用吗啡
减少胰腺外分泌
• • • • 禁食 胃肠减压 抑酸 PPI 生长抑素及其衍生物
生长抑素及衍生物：
• 抑制胰液分泌；松弛Oddi括约肌使胰液充分流出；抑制胃泌素 和胃酸以及胃蛋白酶的分泌；抑制小肠的分泌；减少内脏血流 量而又不引起体循环动脉血压的显著变化。 • 用法：施他宁250g/h，静脉滴注 善宁25g/h，静脉滴注
腹腔灌洗
急性出血坏死性胰腺炎病理变化
腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少 含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF
腹腔灌洗
稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化 稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺
激，防止败血症、胰外脓肿的形成
减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减 低MOF的发生率
• 饥饿状态下的主要内源性供能物质来自于脂肪组织
• 蛋白质维持各脏器功能，并非能源储备，当长期饥饿导致机体 蛋白质丧失达一定量时，则将影响脏器功能甚至威胁生命
全胃肠外营养
Total parenteral nutrition TPN
• 在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，避免或 减轻营养状况的迅速减退 • 避免对胰腺外分泌的刺激 • 预防或纠正营养不良，改善免疫防御功能
对症支持治疗 重症监护 维持有效血容量 解痉止痛 营养支持 针对病因的治疗 减少胰腺外分泌 抑制胰酶活性 改善胰腺微循环 胆源性胰腺炎内镜治疗 治疗并发症 抗生素的应用 预防和治疗肠道衰竭 腹腔灌洗 MODS/MOF的处理 脓肿/假性囊肿治疗
中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)
中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)急性胰腺炎是一种急腹症，其主要特征是由胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的胰腺局部炎性反应，甚至可导致器官功能障碍。
2014年，XXX发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。
该指南在推动急性胰腺炎诊疗规范化、提高病人救治水平方面发挥了重要作用。
然而，7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，因此，XXX胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，以期为我国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据，并促进其与国际接轨。
本指南采用以循证为依据、问题为导向的表述方式，形成29条推荐意见，包含诊断、治疗及随访三部分。
本指南使用GRADE证据分级评价系统评估临床证据质量，并采用推荐强度表示指南制定专家对推荐意见的认可程度。
在急性胰腺炎的诊断方面，流行病学与病因学是重要的考虑因素。
在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。
高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性病人，老年病人以胆源性居多。
其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。
因此，对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。
总之，本指南对急性胰腺炎的诊治提供了全面的指导，有助于提高诊疗水平，改善病人预后。
急性胰腺炎常见的症状包括急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解。
部分患者可能会出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可能会出现精神状态改变。
轻度的临床表现可能只表现为腹部轻压痛，但重度的病例可能会出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
急性胰腺炎还可能导致一个或多个器官功能障碍，其中呼吸功能和肾功能损害最为常见。
实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。
中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》要点
中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》要点中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》的要点：急性胰腺炎是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的急腹症，以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍。
一、急性胰腺炎的诊断一）流行病学与病因学急性胰腺炎的发病率在我国存在一定地区差异，为（4.9～73.4）/10万，且呈上升趋势。
胆石症是我国急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。
二）临床表现急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，伴有腹胀、恶心、呕吐等，严重时可出现休克表现和器官功能障碍。
实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，腹部CT检查是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。
三）急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断标准包括上腹部持续性疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍、腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。
符合上述3项标准中的2项即可诊断为急性胰腺炎。
四）急性胰腺炎的影像学检查典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，除非确诊需要，不推荐在发病初期进行增强CT扫描。
改良CT严重指数有助于评估急性胰腺炎的严重程度。
推荐意见3：对于可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院或发病初期进行常规超声检查，以明确是否存在胆道系统结石（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
急性胰腺炎的严重程度分级修订版Atlanta分级（RAC）标准包括轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。
MAP占急性胰腺炎的80%～85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低；MSAP伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，但如坏死组织合并感染，则病死率增高；而SAP占急性胰腺炎的5%～10%，伴有持续（>48h）的器官功能障碍，病死率高。
器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍（表3）。
重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南
摘要
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种全球范围 内最常见的消化系统疾病，其 发病率呈逐年增长的趋 势，已经在消化系统疾病中占据着越来越重要的角色， 是危及健康的一 个重大难题 。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）约占 AP 病例的 1/5，发 病迅速 、 病情进展快，且临床病理变化错综复杂 。疾病早期即 出现全身炎性反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率高达 20%～30%。
2. 5 SAP 的实验室检查评估
血淀粉酶、脂肪酶高于正常值上限 3 倍以上具有诊断意义 。如果不存在过 量饮酒或者胆结石，应检测血液中甘油三酯和钙离子浓度，患者 发病 48 h 之 内 ，血液中的甘油三酯含量>11. 3 mmol/L （ 1 000 mg/dL）或≥5. 65 mmol/L（500 mg/dL）伴既往史，或 出现明显乳糜血，并排除其他病因，则 提示其为高甘油 三酯血症性胰腺炎 。发病后3 d内 C 反应蛋白≥150mg/L 为 SAP 的预测因子，红细胞比容>44% 是发生胰腺坏死 的独立危险因素，尿素氮 >20 mg/dL 是 SAP 死亡的独立 危险因素 。胰腺炎症最敏感的实验室检测指标 为降钙 素原，其在正常范围值以内则提示无感染性坏死。
2.3 AP 的严重程度分类
推荐意见2：DBC 分级的危重型 AP 患者伴有持续的器官 功能障碍和胰腺（胰周）感染坏死，病死率高，应予以高 度重视。（证据等级：中；推荐强度：中）
2.4 SAP 的影像学评估
重症急性胰腺炎课件PPT
04
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非手术治疗→择期手术
纠正休克 补充血浆、白蛋白、全血 水电平衡 防治ARDS、ARF、DIC等
内环境调理
非胆源性SAP
SIRS期
（2）营养治疗 Total parenteral nutrition TPN→ （第一步 48—72小时内） TPN+(enteral nutrition) EN → TEN 第二步(尿Amy正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘） 第三步 注意点： TPN内脂肪乳： MCT为好，TG≤1.7mmol/L正常用 1.7—5.1mmol/L慎用 qod ≥5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺（glutamine, Gln）
积分
休克
4
低钙血症
2
全身感染
4
凝血障碍
2
肺功能不全
3
黄疸
1
肾功能不全
3
高血糖
1
腹膜炎
3
脑病
1
出血
3
代谢性酸中毒
1
肠麻痹
1
Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21
表9-5 Binder并发症评分
A、生理学变量
0分
1分
2分
3分
4分
1、肛量(℃)
36~38.4
34.0~35.9 38.5~38.9
（3）持续胃肠减压 （4）抑酸 （5）抑制酶活性 （6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE （7）生长抑素： 8肽（善宁）0.1ugivst→25ug~50ug/h 维持静注 14肽（施他宁）250ugivs+→250ug~500μg/h 维持静注 （8）抗感染 早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则 一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌 二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌 三线：青霉素类 二重感染，注意真菌感染
急性重症胰腺炎诊治研究进展
急性重症胰腺炎诊治研究进展一、诊断1.血清学标志物：C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）是判断急性重症胰腺炎严重程度的常用指标。
高水平的CRP和PCT 与感染程度和炎症反应有关。
2.影像学检查：腹部超声和腹部CT是常规影像学检查，可以帮助了解胰腺炎的情况，包括胰腺形态、大小、炎症程度、胰腺坏死和液体搜集物等。
3.病理检查：对于疑似病例进行有针对性的病理活检，可以帮助确认诊断。
二、治疗1.早期积极液体复苏：对急性重症胰腺炎患者，早期积极液体复苏很重要。
应选择晶体液和胶体液进行补液，避免大量输注普通盐水。
2.禁食和胃肠减压：早期胃肠减压可以减轻胰腺刺激，降低内生胃肠分泌和胃肠压力。
3.防感染治疗：抗生素治疗是严重胰腺炎患者常规的治疗手段，应根据感染部位和病原菌进行选择。
4.蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂能够减轻胰腺的炎症反应，减少组织损伤。
5.胰液引流：对于存在胰腺坏死或液体搜集物的患者，应进行胰液引流和引流管置入。
6.营养支持：适当的营养支持有助于患者的康复，可通过静脉或肠外营养的方式进行。
7.内镜逆行胰胆管造影和治疗：内镜逆行胰胆管造影可帮助确定胰管是否梗阻，还可进行胆道引流。
8.手术治疗：对于严重胰腺坏死或液体搜集物难以引流的患者，需要进行外科手术。
三、新进展1.抗炎治疗新药：近年来，一些新的抗炎药物如抗炎酶、抗氧剂、细胞因子抑制剂等的应用在急性重症胰腺炎的治疗上取得了一定的效果。
2.微生态治疗：一些研究显示微生态制剂可以改善胰腺炎的病情，减少并发症发生率，改善预后。
3.腹腔镜手术：腹腔镜手术在急性重症胰腺炎的治疗中逐渐得到推广，其优点是手术创伤小，恢复快。
4.维生素C治疗：研究表明，维生素C能够通过抗氧化作用和减轻炎症反应来缓解急性重症胰腺炎的病情。
综上所述，针对急性重症胰腺炎的诊断与治疗取得了许多新的进展。
然而，急性重症胰腺炎的治疗依然是一项复杂而繁琐的工作，需要多学科的合作与研究，以提高患者的生存率和改善其预后。
急性胰腺炎的诊治
入院48小时
• Hct降低 > 10% • BUN增加 > 5 mg/dL
(1.8 mmol/L) • 血钙 < 8 mg/dL (2
mmol/L)
• PaO2 < 60 mmHg • 碱丢失 > 4 mEq/L • 体液丢失 > 6 L
Grey Turner’s sign
Cullen’s sign
Complications
局部
全身并发症
急性液体积聚：早期，无囊 壁包裹
胰腺及胰周组织坏死：感染 性坏死/无菌性坏死
胰腺假性囊肿 胰腺脓肿：病后4周或4周后 多由局灶坏死液化继发感染
而形成。
急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 休克 消化道出血 败血症 凝血功能障碍 胰性脑病
• 胰腺肿大，新鲜出血；皂钙斑；脂肪坏死； 脓肿和假性囊肿
轻型和重型
Clinical Characteristics
分型
mild AP
无器官功能障碍或 局部并发症，对补 液治疗反应良好。
Ranson评分<3， 或APACHE-Ⅱ评 分<8，或CT分级 为A、B、C级。
severe AP
具下列之一者：局 部并发症（胰腺坏 死，假性囊肿，胰 腺脓肿）。 器官衰竭；Ranson 评分≥3； APACHEⅡ评分≥8 ；CT分级为D、E级
肠内营养
• 肠内营养时机的 选择
• 肠内营养位置的 选择
• 肠内营养剂型的 选择
• 肠内营养的监护
抗生素应用
• 轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使 用。
• 胆源性急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应 常规使用。
急性重症胰腺炎诊治流程
急性重症胰腺炎诊治流程急性重症胰腺炎的诊治流程如下：病史中以腹痛为主要症状，体征表现为上腹部压痛、反跳痛、肌肉紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Gre-Tumer和Cullen征。
实验室检查可发现低钙血症等异常。
影像学检查包括增强CT、B超和腹腔穿刺。
根据病情分为三个级别：I级为无脏器功能障碍，II级为伴有脏器功能障碍，III级为爆发性急性胰腺炎（72小时内恢复）。
急性重症胰腺炎的诊断标准包括：脏器功能障碍、出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症、以上两者兼有、APACHE II评分≥8分或Ballthazar CT分级系统≥II级。
若72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍，则诊断为急性重症胰腺炎。
暴发性急性胰腺炎的治疗包括以下几个方面：急性反应期发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍、脑病等并发症。
病因治疗包括：胆源性、高血脂性、酒精性以及其他病因。
非手术治疗包括液体复苏、胰腺休息疗法、预防性抗生素应用、镇静、解痉、止痛处理、中药生大黄15g、预防真菌感染和营养支持。
早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征，若为暴发性，应早期手术引流；若为ACS，腹腔内引流、腹膜后引流、胃肠内减压。
坏死感染者需转手术治疗，包括胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗、胆总管引流、空肠营养性造瘘和切口部分敞开等。
全身感染期通常持续2周至2个月，其主要表现为全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染。
治疗方案包括根据细菌培养及XXX选择敏感的抗生素、明确感染灶所在部位并进行CT和积极手术处理、使用抗真菌药物治疗深部真菌感染、处理导管相关性感染、进行全身支持治疗以维护脏器功能和内环境稳定、采用空肠营养支持、处理消化道瘘，三腔管低负压持续灌注引流可以用于处理结肠瘘行近端失功能性造瘘，同时也要处理术后创口出血。
在残余感染期，发病时间通常在2至3个月以后，患者常常存在全身营养不良、后腹膜或腹腔内残腔以及消化道瘘等问题。