再生障碍性贫血的诊治最新共识一览表
再生障碍性贫血诊断治疗专家共识解读
［ 关键词 ］ 再生障碍性贫血 ； 共识 ； 解读
再 生障碍性 贫血 （ Ａ Ａ） 简称 再 障 ， 是 骨髓 造血 功 能衰竭 性 疾病 ， 其病 因和发 病 机制 尚未完 全 明 确 ， 因此 ， 临 床 治疗 起 效
对 ３个 以上不 同部位髂骨进行穿刺 ； （ ３ ） 选择性检测项 目如骨髓 发射单光子计算机断层扫描 （ Ｅ Ｃ Ｔ ） 等可进一步辅助 Ａ Ａ的诊断 ；
致 的继发性 Ｂ Ｍ Ｆ； 其次 ， 需进行 必要 的实验 室检查 ， 包括血 常规
识建议 抗感 染治疗 时 ， 应 同时 注意抗 细 菌及抗 真菌 感染 治疗 ； 对 于粒 细胞 缺乏及重症感 染者 ， 粒细胞 集落刺激 因子 （ Ｇ — Ｃ Ｓ Ｆ ） 可协 同控制感染 ； 由于不 良反应 及疗 效等 因素 ， 粒 细胞输 注 临
Ａ Ａ的发病机制 尚未完全 阐 明 ， 共 识认 为 Ｔ淋 巴细 胞异 常 活化及 功能亢进导致 骨髓 造血 干细 胞损 伤和 凋亡过 度 在获 得 性Ａ Ａ发 病机 制 中 占主要 地 位 。对 获得 性 再 障 的 “ 免 疫 介 导” 致病机 制 ， 目前 已形成 国际共 识 ， 也是 应用 免疫 抑制 剂 （ Ｉ Ｓ Ｔ ） 治疗 获得 性再 障的理论基础 。
配型血小板。
抗 生素的使用 ， 除 粒细胞 缺 乏外 ， 不 提倡 预 防性 用药 。共 共识提 出了 Ａ Ａ的诊断程序 ： 首先 ， 需要掌握导致 骨髓衰竭 （ Ｂ Ｍ Ｆ ） 性疾病的病 因分类 ， 包 括原 发性 Ｂ ＭＦ ， 如 阵发 性 睡眠性 血红蛋 白尿症 （ Ｐ Ｎ Ｈ） 、 骨 髓增生 异 常综合 征 （ ＭＤ Ｓ ） 、 自身 抗体 介 导的 Ｂ ＭＦ或意义未明的血细胞减少等疾病 ， 以及各种 因素导
《获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识(2020年版)》要点汇总
176.《获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识（2020年版）》要点一、纯红细胞再生障碍（PRCA）的定义及发病机制PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如为特征的综合征。
PRCA可分为先天性PRCA （Diamond-Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。
DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常，为红细胞内源性生成缺陷所致，多在出生后1年内发病，约1/3合并先天畸形。
获得性PRCA 主要是由于药物、病毒、抗体或免疫细胞等直接或间接攻击红系祖细胞、红细胞生成素（EPO）、EPO受体等，抑制红系增殖和分化成熟，最终导致发病，可分为原发性和继发性（表1）。
原发性PRCA与自身免疫有关，无明确诱因或原发疾病。
继发性PRCA 常继发于不同疾病，其发病机制复杂，多为免疫性。
二、获得性PRCA的诊断建议（一）病史采集1.有无既往基础疾病：感染、结缔组织病、肾功能衰竭、慢性溶血性贫血、甲状腺疾病、胸腺瘤、血液系统肿瘤及其他实体肿瘤。
2.有无用药史及化学品接触史：详细了解患者用药、化学品接触史，询问有无抗结核药、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、EPO、拉米夫定、苯妥英钠、卡马西平、氯吡格雷、氯霉素、青霉素、头孢菌素等应用史。
3.有无妊娠。
4.有无营养不良。
5.有无家族史：患者近亲中有无贫血相关病史、父母有无近亲结婚等情况。
（二）实验室检查1.血常规：PRCA的红细胞呈正细胞正色素性。
网织红细胞计数的绝对值一般小于10×109/L（网织红细胞百分比＜1％）。
白细胞计数、白细胞分类以及血小板计数正常。
2.血清肝肾功能、电解质测定。
3.血清EPO水平、EPO抗体检测：EPO抗体检测可明确EPO相关PRCA 或自身抗体介导的PRCA。
4.结缔组织病相关抗体检测：完善自身免疫相关检查，除外结缔组织病。
5.甲状腺功能检查，除外甲状腺疾病。
6.病毒学检测：如发现病毒提示可进一步检测病毒载量。
再生障碍性贫血的诊断提示及治疗措施(1)
再生障碍性贫血的诊断提示及治疗措施再生障碍性贫血(ap1osticanemia)是由于骨髓造血功能衰竭或低下所致的一类贫血。
一般分为先天性(与遗传因素有关)及后天性(又分原发性再障及继发性再障)两大类。
依发病机制分为：①造血干细胞受损；②造血微环境缺陷；③免疫性造血抑制。
依病程分为急性及慢性两型。
发病多＞3岁，慢性型较成人为少。
【诊断提示】(1)有应用、接触有损骨髓造血组织的药物、化学物质或放射物质，或患过肝炎病史，部分病例原因不明。
(2)临床呈进行性面色苍白、乏力、紫瘢、鼻出血等出血倾向及感染表现。
一般无肝、脾、淋巴结大。
(3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生减低，巨核细胞明显减少)。
骨髓小粒非造血细胞增多。
(4)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
(5)应除外引起全血细胞减少的其他疾病。
(6)一般抗贫血治疗无效。
(7)急性再生障碍性贫血(亦称重型再障-1型)：①发病急，贫血进行性加剧，常伴有严重感染，内脏出血。
②血象：血红蛋白下降速度快，网织红细胞V0.01；绝对值＜15X1O9/1,白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值V0.5义10°∕1,血小板V20X10°/1。
③骨髓象：骨髓多部位增生减低，三个系统造血细胞明显减少，非造血细胞增多。
(8)慢性再生障碍性贫血：①发病缓慢、贫血、感染、出血较轻；②血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板较急性再障高；③骨髓象：三系或两系细胞减少，多部位骨髓穿刺至少一个部位增生不良;④病程中若病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称为重型再障-11型。
【治疗措施】1.一般治疗尽可能查出病因，加强护理，保证营养供给，防治出血和感染。
必要时予以输血维持血红蛋白至少在60g∕1左右(慢性再障可低些)，按需要行成分输血。
对决定行骨髓移植的患儿尽量避免移植前输血。
2.急性再障的治疗(1)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(A1G)的应用：ATG剂量10mg∕(kg∙d),持续静脉滴注12~18h,连用5d o A1G20~40mg/(kg∙d),连续静滴4d至1周，与足量皮质激素合用。
再生障碍性贫血诊疗常规
再生障碍性贫血诊疗常规【病史采集】内容包括贫血、出血、感染的诱因、发生快慢、发展过程、严重程度及诊治经过，询问既往史、用药史、家族史、职业和毒物接触史。
【相关检查项目】体格检查：认真细致地体查，注意面容、有无黄疸和明显肝脾淋巴结肿大、出血趋势、有无感染灶。
实验室检查：1.三大常规，肝肾功能、网织红计数。
2.骨髓穿刺，细胞组织化学（包括小巨核酶标、有核红糖原、中性粒细胞碱性磷酸酶、铁染色），骨髓活检，染色体检查，Ham,s试验，Rous试验，T亚群，铁代谢指标等。
3.肝脾B超、胸片。
【诊断标准及鉴别诊断】患者以贫血、出血或感染起病，无肝脾淋巴结肿大，血象示三系细胞减少，骨髓增生低下，不难作出诊断。
1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.一般无肝脾肿大；3.骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应作骨髓活检，显示造血细胞减少，脂肪细胞增加)；4.能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；5.一般来说抗贫血药物治疗无效。
根据上述标准诊断为再障贫血后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。
急性再障(亦称重型再障一I型)的诊断标准：1.临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。
2.血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项：(1)网织红细胞＜1%,绝对值V15XIO'/1。
(2)白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值V0.5XIO'/1o(3)血小板V2OX1()9∕1°3.骨髓象：(1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。
如增生活跃有淋巴细胞增多；(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
慢性再障的诊断标准：1临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
第八讲 再生障碍性贫血的诊断与治疗
第八讲再生障碍性贫血的诊断与治疗再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，系以外周血全血细胞减少和骨髓低增生为特征的免疫介导的骨髓造血衰竭综合征。
其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。
AA分为先天性和获得性两大类，以获得性AA居大多数，先天性AA甚罕见。
按临床表现分型，又可分为重型再障（SAA）和非重型再障（NSAA）。
目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤、造血细胞凋亡和造血功能衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。
1 AA 的诊断1.1 AA的临床表现（一）重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速，病情重。
病初贫血常不明显，但随着病初发展呈进行性进展。
常以出血和感染/发热为首起和主要表现。
一般无肝、脾、淋巴结肿大。
大多数病人有发热，系感染所致，以呼吸道感染最常见。
几乎具有出血倾向，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血。
感染和出血互为因果，病情日益恶化。
（二）重型再生障碍性贫血起病和进展较缓慢，病情较重型轻。
以贫血为首起和主要表现；感染相对易控制；出血倾向较轻，多限于皮肤粘膜。
1.2 AA的实验室检查血常规检查示全血细胞减少，网织红细胞比例＜l％，淋巴细胞比例增高。
至少符合以下三项中两项：Hb ＜100g/L；Plt＜50×109/L；中性粒细胞（ANC）＜1.5×109/L。
多部位骨髓穿刺：至少包括两处髂骨，必要时做胸骨。
提示增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
骨髓活检：至少取2cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。
再生障碍性贫血(优质参考)
再生障碍性贫血诊断与治疗一、再生障碍性贫血定义再生障碍性贫血是一种骨髓造血衰竭。
其发病率在我国每年为0.74 / 10万，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。
再生障碍性贫血分为先天性、获得性。
获得性再生障碍性贫血又分为原发性、继发性。
原发性获得性再生障碍性贫血占绝大多数（本专家共识主要讨论它），发病机制为T淋巴细胞异常活化、功能亢进、损伤骨髓；其中一些患者（你可能是这一类），可合并继发性再生障碍性贫血，治疗方法相似。
二、再生障碍性贫血的诊断（一）实验室检测1．必需检测项目：（1）血常规检查（2）多部位骨髓穿刺（3）骨髓活检。
（4）肝、肾、甲状腺功能检查，肝炎病毒检查。
（5）血清铁蛋白、叶酸、维生素B12水平。
（6）免疫相关指标检测。
（7）其他：心电图、超声、胸部X线、CT等。
2．有条件的医院可开展多检查一些项目（二）一般型再生障碍性贫血诊断标准1．血常规检查一般全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。
至少符合以下三项中两项：血红蛋白< 100 g / L；正常细胞型贫血，网织红细胞减少。
血小板计数< 50 × 109 / L；中性粒细胞绝对值< 1.5 × 109 / L。
2．骨髓穿刺：——多部位骨髓增生减低或重度减低（故要在人的不同水平面的骨髓进行穿刺）；——有小粒细胞空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高（细胞免疫增强）；——巨核细胞明显减少（巨核细胞是产生血小板的）；——红系、粒系细胞均明显减少。
3．骨髓显微镜活检：——多部位骨髓增生减低；——小粒细胞空虚；脂肪细胞、非造血细胞增多（尤其淋巴细胞）增多，占50%以上；——造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞减少（可引发血小板减少）和幼红细胞（网织红细胞）减少；——一般无脾肿大。
——一般的抗贫血药物治疗无效。
4．除外检查。
一些病人在检查时，已发现原发性获得性再生障碍性贫血（可能与高龄、细胞免疫异常增强、免疫功能不平衡）；同时发现有一些继发性再生障碍性贫血；如长期缺乏某些营养，引发造血细胞/ 全部血细胞的减少；骨髓增生减低，巨核细胞减少，引发血小板减少；如肝硬化及肝炎，可引发血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板减少，能促进继发性再生障碍性贫血。
再生障碍性贫血诊断与治疗PPT
保持良好的生活习惯，如戒烟、 限酒、保持良好的饮食习惯
定期进行体检，及时发现并治 疗潜在的疾病
加强体育锻炼，提高免疫力
保持良好的生 活习惯，避免 过度劳累和熬
夜
保持良好的饮 食习惯，多吃 富含蛋白质和 维生素的食物
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦
虑
定期进行身体 检查，及时发 现并治疗疾病
避免接触有害物 质，如化学品、 辐射等
输血治疗：补充红细胞，改善贫血症状 免疫抑制剂：抑制免疫系统，减少对骨髓的破坏 骨髓移植：重建造血功能，改善病情 药物治疗：使用促红细胞生成素等药物，促进红细胞生成
免疫抑制剂： 如环孢素、他 克莫司等，用 于抑制免疫系 统，减少对骨
髓的破坏
促红细胞生成 素：如EPO、 Darbepoetin 等，用于促进 红细胞的生成
干细胞治疗：适用于病情较轻、药物治疗有效的患者，如造血干细胞移植 等
免疫抑制剂：如环孢素、他克莫司等 造血干细胞移植：适用于病情严重、年龄较轻的患者 基因治疗：通过基因编辑技术，修复造血干细胞中的基因缺陷 辅助治疗：如输血、抗生素、抗病毒等，以改善患者的生活质量和延长生存期
避免接触有毒化学物质和放射 性物质
影像学检查：X线、CT、 MRI等
病理学检查：骨髓活检、淋 巴结活检等
诊断标准：符合诊断标准方 可确诊
血常规检查：观察红细胞、白细胞、 血小板数量变化
骨髓检查：观察骨髓造血功能是否 正常
免疫学检查：检测免疫系统是否异 常
基因检测：检测基因突变情况
临床症状观察：观察患者是否有贫 血、出血、感染等症状
实验室检查：进行其他相关实验室 检查，如肝功能、肾功能等
骨髓检查：观察骨髓增生程度、细胞形态 和比例
再生障碍性贫血新PPT课件
X 线、放射性核素可干扰 DNA 复制、抑
制细胞的有丝分裂，从而使造血干细胞
数量减少，干扰骨髓细胞的生成3.生物因素三、病 Nhomakorabea和 发病机制
病毒性肝炎（HBV,HCV)
病毒感染
微小病毒B19
EB病毒 HIV病毒
4.遗传因素 5.其他因素
三、病因和 发病机制
⑴ 系统性红斑狼疮
⑵慢性肾衰竭
主要表现为贫血、出血和感染 依据临床表现严重程度发病缓急分类
骨髓活检 造血组织显著减少。
骨穿示意图
八、治疗（Treatment)
治疗原则
终止损害造血功能的毒物和药物，千方 百计刺激骨髓造血。包括 *刺激骨髓造血 *改善微循环 *调节免疫功能 *骨髓移植
（一）支持治疗
1.成份输血
* 纠正贫血：如Hb＜60g/L，且有明 显的缺氧症状，应输压积红细胞。
* 防治出血：如血小板＜20×109/L，
副作用 : 肝功能损害、女性男性化如声音嘶哑、
多毛及性欲减退
②造血生长因子 用于全部AA，特别是SAA。
粒-单系集落刺激因子(G-M - CSF)
粒-系集落刺激因子(G-CSF)
促红细胞生成素(EPO)
（二）针对发病机制治疗
3.造血干细胞移植
4.改善骨髓微循环 654-2 、一叶秋碱
5.中医中药
活动无耐力 与贫血有关
有感染的危险 与粒细胞减少有关 有损伤的危险 出血 与血小板减少有关
自我形象紊乱 与雄激素的不良反应有关
十、护理措施
一般护理
• 饮食：加强营养 • 口护：
病情观察
• 监测血象、骨髓象 • 观察出血的情况 • 观察有无感染的迹象，监测体温
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
再生障碍性贫血的诊治最新共识一览表 再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征，分为先天性及获得性，其中先天性AA罕见。为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。
一、AA的诊断 表1 AA的实验室检测项目 必查项目 检测内容 血液常规 白细胞、红细胞、血小板计数及分类，红细胞和血小板形态，血红蛋白水平，网织红细胞百分比和绝对计数。 骨髓穿刺 （至少包括髂骨及胸骨） 造血细胞增生程度，粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比，巨核细胞数目和形态，小粒造血细胞面积，是否有异常细胞等。 骨髓活检（髂骨） （至少取2cm骨髓组织） 骨髓增生程度，各系细胞比例，造血组织分布（有无灶性CD34+
细胞分布等），是否存在骨髓浸润和骨髓纤维化等 流式细胞术 骨髓CD34+细胞数量，外周血PNH克隆（CD55/59/Flacr） 肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（肝炎、BBV、CMV）及免疫固定电泳检查。血清铁蛋白、叶酸、VitB12水平。
免疫相关指标 T细胞亚群（CD4+,CD8+,Th1,Th2,Treg等），细胞因子（干扰素-γ，IL-4,IL-10等），自身抗体和风湿抗体，造血干细胞，大颗粒淋
巴细胞白血病相关标志检测。
细胞遗传学 常规核型，荧光原位杂交[del(5q33），del(20q)等]，遗传学疾病筛查（儿童/有家族史做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白等。
其他检查 心肺功能，腹部超声，超声心动图等影像学检查。排除其他原因。
可检项目 检测内容 骨髓造血细胞膜自身抗体检测 端粒长度及端粒酶活性检测，端粒酶基因突变检测，体细胞基因突变检测 表2 AA诊断标准 再生障碍性贫血的诊断标准
血常规 全血细胞（包括网织红细胞）减少；淋巴细胞比例增高；至少符合以下三项中的二项：HGB<100g/L，PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对值<1.5×109/L。
骨髓穿刺 多部位骨髓增生减低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞及肥大细胞等）比例增高，巨核细胞明显减少或缺如，红系及粒系细胞均明显减少。
骨髓活检（髂骨） 全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
排除其他疾病 必需排除先天性和其他获得性、继发性骨髓造血衰竭。
表3 AA严重程度评估 严重程度 诊断标准
重型AA 骨髓细胞增生程度<50%，则残存造血细胞应<30%；血常规：需具备下列三项中的二项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝值<20×109/L；PTL<20×109/L；若ANC<0.2×109/L,则为极重型AA。
非重型AA 未满足上述重型AA标准。
二、AA的治疗建议：一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。 表4 重型AA治疗原则 年龄>35岁或年龄≤35岁但无HLA相合同胞供体者,首选ATG/ALG和CsA的IST 年龄≤35岁且有HLA相合同胞供体者,如无活动性感染和出血,首选HLA相合同胞供者SCT HLA.相合无关供者SCT仅用于ATG/ALG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者 SCT前必需控制出血与感染 输血依赖的非重型AA，可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗，若治疗6个月无效，则按重型AA治疗；非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和(或)促造血治疗。 表5 支持治疗 支持疗法 具体内容
成份输血 红细胞输注：指征一般为HGb<60g/L；≥60岁，代偿反应能力低，需氧量增加，氧气供应缺乏加重时，可放宽为HGb≤80g/L。尽量输注红细胞悬液。 血小板输注：存在血小板消耗危险因素者或重型AA者，预防性输注指征为PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L，严重出血者不受上述标准限制，应输注单采浓缩血小板悬液；因产生抗血小板抗体而导致无效输注者，应输注HLB配型相合的血小板悬液。 拟行异基因SCT者应输注辐照或过滤后的红细胞或血小板悬液。 粒细胞输注：粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效者；建议连续输注3d以上；预防及密切监测粒细胞输注相关不良反应。
其他 保护措施 重型AA者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；必要的心理护理；注意饮食卫生，可预防性应用抗真菌药物；预行移植或ATG/ALG治疗者，建议预防性应用抗细菌、病毒及真菌治疗；SCT后，需预防卡氏肺孢子菌感染，但ATG/ALG治疗者不必常规应用。 感染治疗 发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理。
祛铁治疗 长期反复输血超过20U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载标准的患者，可酌情预祛铁治疗。
疫苗接种 有报道提示，接种疫苗可导致BMF或AA复发，除非绝对需要，否则不主张接种疫苗。 表6 免疫抑制治疗（IST） 治疗方案 方案介绍 ATG/ALG+CsA 无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA者；输血依赖的非重型AA者；CsA治
疗6个月无效者
ATG/ALG 剂量：兔源ATG/ALG 3～4mg·kg-1·d-1,猪源ALG 20～30mg·kg-1·d-1 应用方法：连用5天，每日静脉输注12～18小时；输注前应进行皮试和（或）静脉试验，阴性者方可接受治疗；每日用ATG/ALG时，同步应用肾上腺糖皮质激素预防过敏反应；床旁应备气管切开包及肾上腺素；用药期间维持PLT>10×109/L；糖皮质激素应足量应用至15天，随后减量，一般2周后减完，以防血清病反应，若出现血清病反应则静脉应用肾上腺糖皮质激素冲击治疗； 第1次ATG/ALG治疗无效或复发患者2次治疗：可行HLA相合无关供者SCT或第2次ATG/ALG治疗；选择第2次IST，与前次应间隔3～6个月，第2个疗程的ATG/ALG宜尽可能选用与前次不同动物的ATG/ALG剂型，以防发生过敏反应和严重血清病。
环孢素A CsA联合ATG/ALG用于重型AA时，CsA口服剂量为3～5mg·kg-1·d-1；可治疗非重型AA；谷浓度：成人100～200μg/L，儿童100～150μg/L；相关不良反应轻微或经对症处理减轻，必要时减量甚至停药；CsA应逐渐减量，疗效达平台期后持续服药至少达12个月；服药期间应定期监测血压、肝肾功能。
IST治疗老年患者
ATG治疗无年龄限制，用药前评估合并症；ATG/ALG治疗时应注意心功能、肝
功能、血脂、糖耐量方面的问题。AA老年患者CsA治疗血药谷浓度建议100～150 μg/L，以防肾毒性和高血压。
促造血 治疗
基础用药为雄激素如司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑，应定期复查肝功能；
GM-CSF，G-CSF联合免疫抑制剂；红细胞生成素；FDA批准艾曲波帕治疗难治性重型AA；重组人血小板生成素及白细胞介素11也可与IST联合治疗AA。
随访 密切随访，定期检查。随访观察点：建议为ATG/ALG用药后3、6、9个月，1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、5、10年。 疗效好的影响因素 年龄小，病情较轻，网织红细胞绝对值>25×109/L，淋巴细胞绝对值>1.0×109/L，染色体异常+8或del(13q)；存在PNH克隆，长端粒组，总生存率高。 表7 造血干细胞移植 HLA相合的无关供者SCT
适用条件 需同时满足：①有HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；②年龄<50岁（50～60岁，一般状况良好）；③重型或极重AA患者；④无HLA相合的同胞供体；⑤至少一次ATG/ALG和CsA治疗失败；⑥造血干细胞移植时无活动性感染和出血。
预处理方案 年轻患者，建议环磷酰胺300mg·m-2·d-1×4d，氟达拉滨30mg·m-2·d-1×4d，兔源ATG；CsA 1mg·kg-1·d-1（-6～-2d），2mg·kg-1·d-1（-1～+20d），其后改为8mg·kg-1·d-1口服。 采用含骨髓移植物；移植后CsA等基础IST建议1年后缓慢减停； 儿童及年轻患者避免含照射的预处理方案，老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。 HLA相合的同胞供者SCT
适用条件 年龄≤35岁，有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；有ATG/ALG联合CsA治疗失败后的年龄>35岁的重型AA患者。
干细胞数量 回输单个核细胞建议至少3×108/kg体重，CD34+细胞3×106/kg体重；采用含骨髓移植物。
移植预处理和移植后IST
年龄<30岁患者， 标准预处理方案是大剂量环磷酰胺
50mg·kg-1·d-1×4d（-5～-2d）和兔源ATG； 移植后，CsA等基础IST建议1年后缓慢减停。 表8 其他治疗 其他治疗
大剂量环磷酰胺 因高致死率和严重毒性，不推荐其用于不进行SCT的初诊患者或ATG/ALG联合CsA治疗失败的AA患者。 霉酚酸酯MMF 多研究表明对难治性AA患者无效。 普乐可复FK506 作为CsA的替代治疗，初步效果乐观，但仍需探讨。
雷帕霉素 研究表明ATG/ALG联合CsA加用雷帕霉素未提高治疗反应率；雷帕霉素联合CsA治疗难治、复发AA的临床研究正在进行中。 抗CD52单抗 因缺少大样本试验，目前仅推荐作为二线方案治疗复发SAA。
表9. AA伴发疾病的处理 存在异常克隆 常见有+8，+6，+13号染色体异常，多为一过性，对IST治疗的反应类似，应每隔3～6月行遗传学复查。
伴PNH克隆 无溶血者，同AA处理。伴有溶血者，慎用ATG/ALG治疗。 AA-PNH或PNH-AA患者均以治疗PNH为主，兼顾AA。
合并妊娠 以支持治疗为主，维持PLT≥20×109/L。不推荐使用ATG/ALG，可予以CsA治疗。治疗期间严密监测孕情。
肝炎相关AA 多在肝炎后2～3月发病，患AA后病原学监测可为阴性，治疗反应差，预后不良。