肛瘘手术106例临床诊治分析

肛瘘手术106例临床诊治分析 摘要】目的 探讨肛瘘的诊治方法。方法 对我科2008年1月～2010年12月收治的106例肛瘘患者的治疗做回顾性分析，该组患者均行手术治疗：低位肛瘘行切除术，高位肛瘘行低切高挂术。遵循不影响或基本上不影响肛门括约功能的原则。结果 本组106例肛瘘，98例一次性治愈，治愈率为92.5%；治愈时间为16～35天，平均26天；有效6例，无效2例。随访时间为6个月～2年，随访期间无复发，无肛门失禁、肛门狭窄。6例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。结论 切除或切开内口是治愈肛瘘的关键，如检查不清内口或定位错误，必然导致手术上的失败；对肛瘘合并症及术后并发症的正确处理，直接影响疗效和疗程。 【关键词】 肛瘘 手术 治疗 【中图分类号】R论著 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0068-02 肛瘘是常见的肛门直肠疾病，是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关，中医称为“肛漏”；多发于20～40岁男性。在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%［1］。是肛肠外科常见且较难处理的疾病之一，治疗后有一定的复发率和肛门功能障碍［2］。我科2008年1月～2010年12月共收治了106例肛瘘患者，均施行了手术治疗，取得了满意疗效，现结合文献报告如下： 1.临床资料 1.1 一般资料 按中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制订的《肛瘘临床诊治指南(2006版)》作为诊断标准。本组106例肛瘘患者中，男76例，女30例，年龄16～68岁，平均43岁，病程4个月～28年，其中低位单纯性肛瘘38例，低位复杂性肛瘘26例，高位单纯性肛瘘12例，高位复杂性肛瘘22例，马蹄性肛瘘8例。 1.2 手术方法 术前晚服用缓泻剂，必要时清洁灌肠，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻或腰麻显效后，充分扩肛，用0.1%碘伏清洁肛管及直肠下段。结合肛门指检，肛门镜检查，探针检查，美蓝试验等，确定主瘘管的走行，内口位置，主管与支管的关系，瘘管与肛门括约肌的关系。主要采用手术方法：低位肛瘘行切除术、高位肛瘘行低切高挂术。 1.3 术后处理 术后保持大便通畅，如大便困难者则适当给予缓泻剂，每天大便后予中药坐浴20分钟，常规运用抗生素3～5天，每日换药，促进创面肉芽生长。 2.治疗结果 2.1 疗效判定: 治愈：肛瘘肿痛流脓症状消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常。好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常。无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 2.2 结果 本组106例肛瘘，98例一次性治愈，治愈率为92.5%；治愈时间为16～35天，平均26天。有效6例，无效2例。有4例患者肛外创面形成死腔，予局部清创敞开引流后自然愈合。有2例复杂肛瘘患者行二次手术后痊愈，另有2例复杂肛瘘患者拒绝再次手术并失访。随访时间为6个月～2年，随访期间无复发，无肛门失禁、肛门狭窄。6例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。 ３.讨论 肛瘘以流脓为主要症状，合并炎症时伴疼痛，多有瘙痒症状，有时大便时感到困难，便不尽的感觉；全身症状在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状，因此发病后应积极治疗。患者发生肛瘘后，均不能自愈，肛瘘不能自行愈合的可能原因有以下几点：(1)内口继续开放，细菌可以不断侵入；(2)瘘管狭窄弯曲，引流不畅；(3)瘘道周围瘢痕组织多，血液供应不足；(4)瘘道可能存在粪渣、异物，妨碍愈合；(5)外口过早闭合，感染易于复发；(6)继发特异性感染如结核等，如无特殊治疗，不可能自行愈合；(7)长期的炎性刺激有癌变的可能，但发病率不高。因此手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则是：去除病灶、通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。在临床治疗中，我们认为应注意以下几点： 3.1 内口探查及处理 内口部位相当重要，必须找准确，如检查不清内口或定位错误，必然导致手术上的失败。根据哥德索规则(Coodsallrule)：患者取截石位，在肛门中央画一横线，如肛瘘外口位于此线前方，且距肛缘2.5～3.8 cm以内，则瘘管较直，内口居同位齿线区；如外口位于此线后方，则瘘管弯曲，内口居后中位齿线区。如外口距肛缘超过2.5～3.8 cm，无论外口位居此线前后，则主管均弯向后中位。再结合肛门指检、肛门镜检查、探针检查，一般都能顺利找到内口。如若不然，可运用注入法，注入法分注液法和注气法二种；经典的注液法检查是将一块纱布经肛门镜置入直肠内，从瘘管外口缓慢注入2%的亚甲蓝溶液，取出肛内纱布，如见染色，可证实瘘管的存在和确定内口的部位。注气法为左手食指伸入肛内，右手执注入器紧压于外口，加压注气，如左手食指感气流冲击并有“滋滋”溢气声处，即为肛瘘内口。也可用双氧水注射，利用双氧水分解产生气体的压力可使部分堵塞的瘘管再通，便于亚甲蓝染色。王建明［3］对90例肛瘘患者在术前采用注射法寻找内口，发现率为96.7%，认为注射法提高了术前的预知性，减少了术中的盲目性，方便手术操作。如果上述临床检查仍不能确定内口位置，可在手术中顺瘘道边切边找出，一般都能找到。肛瘘手术成败的关键在于准确寻找和处理内口，而术后导致复发的主要原因之一就是内口处理不彻底，残留原发感染灶。近代学者一致认为彻底切除感染的原发病灶，感染的肛腺窝，肛门腺导管、肛门腺，才是肛瘘根治手术中成功的关键所在。常用的内口处理方法有４种：完全切开引流法：适用于齿线附近的内口；内口切除缝合法：适宜于内口位置较低的单发肛瘘；挂线引流法：适用于内口位置较低的单发肛瘘；挂线引流法：适用于内口位置在肛管直肠环以上的肛瘘；改道引流法：多用于马蹄形肛瘘于后正中挂线及切开改道引流者。 3.2 肛瘘合并症的处理 在肛瘘手术时，常可见到有其他疾病并存，如内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛乳头肥大等。如不给予处理会直接影响疗效和疗程；处理得当可减少术后并发症，加快术后伤口的愈合。对于合并的疾病，一般可在术中一并处理。 （1）内痔 在肛瘘内口的上方或两侧合并内痔，常因大便将内痔向下挤压，压迫内口，同时内痔粘膜分泌粘液，影响内口的创面的愈合。应根据痔核的大小治疗，痔核较小者可采用硬化萎缩剂局部注射，使其萎缩；若痔核较大，或者脱出者，宜采用内痔切除缝合术或结扎术。 （2）外痔 在肛瘘切口两侧合并有外痔，常可导致皮瓣内翻，影响局部引流和愈合。治疗可将皮下曲张性静脉丛剥除，或采用激光或电灼将外痔切除，并修剪皮瓣，使其局部引流通畅。 （3）混合痔 在内口及肛管两侧合并混合痔者，可利用肛瘘切口，作混合痔切除缝合术。如创面过大，可用2-0的肠线缝合基底部1—2针。如混合痔与肛瘘创面有正常皮肤，可以做混合痔切除，进行外剥内扎术。 （4）肛裂 —般不必特殊治疗，肛瘘治愈后，肛裂自然愈合。但陈旧性肛裂伴有肛乳头肥大或结缔组织外痔时，应予以处理，将肥大乳头及结缔组织外痔切除。 需要注意的是：在肛瘘合并其他疾病时，应在手术前合理安排切口部位，以免造成切口之间融合，肛管创口过大、创口不平整等亦会影响伤口愈合。 3.3 伤口创面的观察及换药 一般在手术24小时后，即可将伤口内的凡士林纱布或其它填充物取出；但若创面较深、较大，则可于48小时后取出。使患者排便，然后坐浴患处，并换药，每日1次直至伤口完全愈合。注意观察创面有无脓性分泌物，肉牙是否新鲜，有无水肿；如脓性分泌物量较多而且粘稠、色黄、味臭即需作创面冲洗，应用抗菌素进行抗感染治疗；术后如渗血量较多，或有搏动性出血要及时止血等。术后换药动作要轻柔，避免重擦、搔刮而致创面出血，破坏肉牙组织生长。换药时，药布要放到伤口底部，覆盖好肉芽组织，使其由深部向外生长，但不宜填塞太紧，以免引流不畅。同时要检查伤口情况，避免外部伤口粘连，早期愈合，而形成新的瘘管。对外部生长较快的肉芽要经常剪切，对已提前愈合的外部组织要提早切除，扩大外部引流口，使引流通畅。 3.4 紧线 术后紧线一定要严密结合病灶的大小、深浅、病人耐受力，来决定紧线的时间和紧线量的多少，一般可采取多次紧的原则。如果有两个主管道均在直肠环以上，可以同时给予挂线，但不能同时紧线。一般在术后7-10天左右开始紧线，每隔3～4天再紧线一次，每次紧线0.5～1.0cm左右，至线脱落为止。如果一次线紧得过多，过紧，往往在很短时间内完全割开直肠环区肌肉组织，造成直肠环两端回缩，失去断端组织粘连作用及重新生长的机会，因而愈合后易发生大便失禁的后遗症。 由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘术后有一定的复发率。《肛瘘临床诊治指南(2006版)》指出：鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性，“带瘘生存”亦可作为一个原则加以选择，不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症；我们深以为然。

参考文献 [1]黄乃健．中国肛肠病学［M］.济南：山东科学技术出版社，1996：729. [2]任东林．肛瘘治疗的手术治疗方式选择及评价［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10(6)：510-511. [3]王建明.注入法在术前寻找肛瘘内口的应用[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（3）：206.