癌痛评估与剂量滴定
癌症疼痛诊疗规范(2018年版
癌症疼痛诊疗规范(2018年版一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相干性疼痛：因为肿瘤间接加害、压迫局部构造，或者肿瘤转移累及骨、软构造等所致。
2.抗肿瘤治疗相干性疼痛：常见于手术、创伤性操纵、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，首要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器构造，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的构造损伤或潜在的损伤相干，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应对的过程。
伤害感受性疼痛包孕躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为充满性疼痛和绞痛，定位不敷准确。
2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续工夫，分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌痛的评价及药物治疗
呼吸抑制
• 病人长期用阿片类药物对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐 受。 • 亚急性超剂量比急性呼吸抑制更常见，表现为镇静作用慢慢加重，继 之呼吸减慢，最后出现换气困难。因此确定呼吸抑制更好的指征是镇 静的程度而不是呼吸频率。 • 严重的呼吸抑制需要应用吗啡拮抗剂――纳络酮解救。 • 已经对阿片类药物耐药的患者对于阿片拮抗剂非常敏感，只需用纳络 酮的稀释液（0.4mg溶于10ml盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分 钟用药0.5ml（0.02mg）。 • 纳络酮的剂量应根据病人的呼吸频率来调整。可能需要重复用药，或 换用静脉点滴，两安瓿纳络酮（共0.8mg）溶于250ml 5％的葡萄糖 溶液中，不断调整剂量直到达到目的。 • 呼吸抑制并不总是限制疼痛治疗的因素。重复用药就可以对这一作用 产生耐受，这样就能逐步增加剂量达到疼痛缓解而不至于产生呼吸抑 制作用。
阿片类药物临床应用注意事项
• 出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根 据疼痛强度调整剂量。 • 应用阿片类药物同时对药物副作用应采取预防措施。 • 疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药 次数。 • 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的 记录。
快速滴定需常备即释阿片
首剂多瑞吉起效时间为 6～12h,一般24小时达到 稳态，这段时间需用即释吗啡止痛
告诉医生你真实的疼痛
• 邱少云忍受疼痛是为了胜利。而病人忍受着癌症 在体内肆虐的痛苦，带来的是什么呢？ • 所以我们应该勇敢地面对癌痛，告诉病人，让我 们一起去战胜它。 • 病人的疼痛只有他自己知道，既使在科学技术如 此发达的今天，在医学水平不断发展的21世纪， 中国人也已走到了太空，但是，我不能不告诉你， 我们仍然没有一种仪器可以测量你的疼痛。
• • • • • • 便秘是使用阿片类药物常见的副作用。 在慢性疼痛治疗过程中，对于阿片类药物便秘作用的耐受几乎不 可能发生，或出现很缓慢。 可用轻泻药。除有禁忌症外，应有规律地服用泻药，可服用刺激 性导泻药物如番泻叶、或高渗药物如乳果糖或山梨醇。口服泻药 最好在睡前服用。 大便软化剂或者润滑轻泻剂用处不大，它们不应单独使用，但与 刺激性轻泻剂合用会使排便更容易些，持别是对卧床病人来说意 义更大。 多摄取纤维素常可治疗轻度便秘，多食用含植物纤维素的食物常 可治疗轻度便秘，比如蔬菜、玉米、红薯等。 中药麻仁润肠丸及各种芦荟制剂是常用有效的药物。
癌痛患者护理常规ppt课件
用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用芬太尼等，两者 的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液 端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，否则会出 现局麻药的全身麻醉作用或因阿片类药物过量引起 病人呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症。除麻醉医 生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式。
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六、准确及时给药
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五、癌痛患者教育
根据患者的具体情况,有针对性地进行健康教 育, 让患者接受“无需忍痛，提升生活质量”的 观念，纠正患者对麻醉药品成瘾性. 、依赖性、耐 受性等的认识误区，增加患者对癌痛治疗的依从 性,提高癌痛治疗效果。
㈠讲解疼痛的概念：国际疼痛研究学会定义为 “一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质 或潜在的组织损伤”，是一种主观感觉。
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三、癌痛患者观察
（一）肿瘤住院患者：每日将疼痛评分作为第五生命体征， 固定时间评估，并绘制在体温单上 （二）对患者疼痛及相关病情进行全面评估:包括疼痛病因及 类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼 痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功 能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史 (如精神病史，药物滥用史)等评估疼痛及其对患者情绪、睡 眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等 生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需 求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质 量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗
咨询。
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五、癌痛患者教育
⒈阿片类药物副作用 ①便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，发生率为90%100%。预防措施包括：保持平衡、高纤维素的饮食；适当运动， 养成规律排便习惯；如果医生建议，使用通.便药。 ②恶心呕吐：一般发生在用药初期，多在4-7天缓解。预防措 施包括：使用阿片类止痛药物后卧床休息或遵医嘱使用抑制恶心 呕吐的药物。 ③白天嗜睡：避免需要保持警觉的活动，例如开车、做饭、 爬楼梯以及使用动力工具；让医生改变剂量或者换用别的剂型。 ④尿潴留：若发生尿潴留，可通过听流水声、热水冲会阴部、 膀胱区按摩等方法诱导排尿，必要时导尿或更换止痛药。
癌痛诊疗规范(2018版)
癌痛诊疗规范(2018版)癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：由于肿瘤间接加害、榨取局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等而至。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续工夫，分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多半表现为慢性疼痛。
慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。
阿片类药物的剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
最后才会自觉疼痛好转，并停止索药行为。 ✓ 于是，撤去美施康定，更换奥施康定40mg q12h，病人止痛效果
➢ 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
疼痛管理的目标
➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗；
• 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者；
• 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；
• 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
癌症疼痛诊疗规范(2022年版)
癌症疼痛诊疗标准〔2022年版〕一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，操纵疼痛是患者的根本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的病症之一，严峻地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛〔以下简称癌痛〕不能得到及时、有效的操纵，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等病症，显著影响患者的一般活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症医治过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、标准评估和有效地操纵疼痛，强调全方位和全程治理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步标准我国医务人员对于癌痛的临床诊断、医治和研究行为，完善重大疾病标准化诊疗体系，提高诊治机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保证诊治质量和诊治安全，特制定本标准。
二、癌痛病因、机制及分类〔一〕癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵fan、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤医治相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射医治、其他物理医治以及药物医治等抗肿瘤医治所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
〔二〕癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：损害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
〔1〕损害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
损害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
损害感受性疼痛包含躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位精确；而内脏痛常表现为布满性疼痛和绞痛，定位不够精确。
〔2〕神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
癌痛治疗我们该何去何从
癌症疼痛治疗应遵照旳几种原则
口服给药 按阶梯给药：阿斯匹林→可待因→吗啡 按时给药，而不是按需给药 剂量个体化 注意详细细节
口服吗啡应注意旳几项原则
初始剂量要个体化 合理滴定剂量 按时给药而不是按需给药 剂量需要增长时，其幅度为３０－５０％ 整片吞服，不可粉碎口服
控释吗啡旳初始剂量及合适规格
药物原因—给药途径变化能降低 不良反应吗?
目前只有非常有限旳证据表白不同给药 途径之间不良反应发生率存在差别
极少旳研究提醒：与口服吗啡相比，经 直肠和皮下注射吗啡，恶心、呕吐发生 旳少某些
Ref: 1， Babul N, et al. Clin Pharmacol，1998,38:74-81 2， McDonald P, et al. Palliat Med，1991, 5:323-329
由口服吗啡向其他阿片类药物转换之 前旳几种问题
明确为何需要转换？转换是病人需要还是医 生需要？
怎样转换？ 转换为何更合适？是需要？
癌症患者对于吗啡敏感性旳个体差别 和转换其他阿片类药物旳需要
变异性旳可能机理
生理性 精神性 遗传性 环境性
术语
药物间转换应用旳阿片类药物旳转换/轮替 转换是指因为缺乏镇痛效果或难以耐受旳副 作用而换用其他可供选择旳阿片类药物 轮替则涉及转换在内旳下列全部情况：
变化给药途径 医生旳个人偏好 患者要求
研究目的
前瞻性评价癌症患者中吗啡转换成其他可选用 阿片类药物后旳临床获益情况，可选用奥施康 定® 为一线阿片类药物
代谢…………吗啡 UGT
羟考酮
2D6
代谢…奥施康定® CYP450
去甲羟考酮 和μ受体旳亲和
力很低，≥90%
3A4
旳奥施康定®
癌痛的评估及护理ppt课件
5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐 性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类 药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精 神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性 质及程度，但还是坚持地使用该药物。
药物依赖性
上述6 种现象中的 1、2、5 、6为精神依赖的表现， 而3、4为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现 象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。
兼有弱阿片和非阿片两种性质 因其无明显的依赖性而不列入麻醉药品管理 药理作用:
镇痛：
口服后20-30分钟起效,作用4-8小时
不良反应: 恶心呕吐、口干、头晕、镇静嗜睡
弱阿片类药物
可待因
适用于中度癌痛 镇痛作用与吗啡相似,镇痛效果=吗啡的1/4-1/6 中枢镇咳作用,用于较剧烈的咳嗽 口服吸收快 镇痛时间4―6小时
A-d纤维 有害刺激 局部组织损伤 疼痛 中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛 继发的、烧灼样 酸痛
疼痛感受器
C纤维
机械损伤 温度变化 化学因素
释放降低痛阀 物质PG、K+、 5-HT缓激肽、 组织胺等
皮肤 内脏 肌肉 骨、 关节
脊髓 丘脑 大脑
癌痛的原因
直接由癌症引起：骨痛 肿瘤侵犯 神经受压； 内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染 80％ 由癌症治疗引起：手术 放疗 化疗 10％ 由诊断引起： 活检 骨穿 精神紧张、焦虑引起的疼痛 与癌症无关的疼痛：痛风 关节炎
无痛
极度疼痛
疼痛部位的评估
给患者提供正、反面的线条图， 请患者在疼痛部位划阴影， 并在最痛部位划×
规范化疼痛处理
癌症疼痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范(2018版)癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
2、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因。
癌痛的原因庞大多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。
一文读懂吗啡和羟考酮在癌痛治疗中的正确滴定
一文读懂吗啡和羟考酮在癌痛治疗中的正确滴定镇痛治疗是晚期肿瘤姑息治疗的重要内容。
美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲姑息治疗委员会（EAPC）均在其癌痛治疗指南中制定了阿片类药物剂量滴定的相关流程。
旨在给予患者强阿片类药物镇痛前先进行剂量滴定，即能充分迅速地控制疼痛，又能确定药物达到治疗窗的维持剂量，避免剂量过高导致副作用增加或剂量过低导致镇痛无效。
什么样的药物适合滴定？NCCN 和EAPC 癌痛治疗指南均支持：即释或缓释剂型的吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于剂量滴定。
但在我国使用得比较多的是即释吗啡（口服和针剂）和羟考酮缓释片。
选用即释吗啡的理由：即释吗啡滴定是考虑到其在剂量调整期可以尽可能快地进行评估，并通过迅速改变剂量以达到稳态。
对于阿片未耐受且疼痛评分大于等于7 分的患者，接受短效阿片类药物快速滴定，可以更快使疼痛治疗达到疗效与副反应平衡的满意效果。
而相对于口服吗啡片，静脉吗啡滴定的起效速度更快，考虑到口服优先的原则，指南推荐首选口服吗啡片。
选用羟考酮缓释片的理由：这和羟考酮缓释片的剂型设计有关，即药片的双相释放和吸收，药片表层 38% 即刻释放，快速镇痛，62% 则在 12 h 平稳释放，保证 12 h 内持续镇痛。
缓释剂型为剂量滴定的背景用药，同时按需给予即释吗啡片作为补充药物治疗爆发痛。
这样的方法可能更适用于慢性中度疼痛患者，特别是居家的患者，既安全有效，又简便易行。
阿片类药物的滴定流程对于阿片未耐受者的滴定对于阿片已耐受者的滴定注： FDA 规定口服吗啡 60 mg/d ，羟考酮 30 mg/d 或等效剂量其他阿片类药物持续 1 周或更长时间为阿片耐受者。
爆发痛的治疗爆发痛是发生在基础疼痛控制相对稳定，或完全控制，或没有得到良好控制情况下在短期急剧出现的严重疼痛。
在处理爆发痛时，不可以使用缓释剂型，只能使用即释剂型吗啡。
依据 NCCN 成人疼痛指南爆发痛处理建议：解救剂量为 24 小时剂量的 10%~20%。