微创技术在胰腺疾病外科治疗中的应用 张轶西

() UKL/0 +张轶西１，乔　昕２，刘　斌１，乔士兴１（１吉林大学第二医院普通外科，长春１３００４１；２首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科，北京１０００２０）摘要：近年来，伴随着微创理念的发展，从腹腔镜手术运用于临床到３Ｄ腹腔镜技术的纷至沓来，再到目前发展势头迅猛的外科手术机器人，疾病的治疗模式已发生了颠覆性的转变。

胰腺疾病包含多种病变，各自的预后大为不同，再选择一种合理的手术方式，在满足病灶根治性的大前提下，尽可能保留患者脏器功能，最大限度的减少对患者的创伤，使微创技术在胰腺疾病外科治疗中的应用意义更加重大。

关键词：胰腺疾病；外科手术，微创性中图分类号：Ｒ６５７ ５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０５－０６８１－０３ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓＺＨＡＮＧＹｉｘｉ，ＱＩＡＯＸｉｎ，ＬＩＵＢｉｎ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００４１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｗｉｔｈｔｈｅｒａｐｉｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｏｎｃｅｐｔ，ｆｒｏｍｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｏｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｔｏｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｓｙｓｔｅｍ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｈａｖｅｃｈａｎｇｅｄａｌｏｔ．Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｍｕｌｔｉｐｌｅｌｅｓｉｏｎｓ，ｈａｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｅｓ．Ａｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｈｏｕｌｄｂｅｓｅｌｅｃｔｅｄｗｈｉｌｅｅｎｓｕｒｉｎｇｔｈｅｒａｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ｓｏａｓｔｏｍｉｎｉ ｍｉｚｅｔｈｅｉｎｊｕｒｙｔｏｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｉｍｐａｉｒｍｅｎｔｏｆｏｒｇａｎｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｓｏｆｇｒｅａｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔ ｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ；ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０５．０１１收稿日期：２０１５－０３－３１；修回日期：２０１５－０４－１０。

作者简介：张轶西（１９８９－），男，主要从事肝胆胰疾病的研究。

通信作者：乔士兴，电子信箱：ｓｈｉｘｉｎｇｑｉａｏｊｄｅｙ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。

在传统外科的基础上，英国外科医生ＪｏｈｎＥ．Ｗｉｃｋｈａｍ在１９８４年率先使用了微创外科（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＩＳ）一词，并提出了ＭＩＳ的概念［１］。

自１９８５年德国Ｍｕｈｅ首次实施腹腔镜胆囊切除术以来［２］，此手术方式开始得到推广应用。

如今，绝大多数的腹部外科手术借助腹腔镜实施，使得现代外科技能训练内容中很少甚至完全不涉及开腹手术。

近些年来又出现了由机器人操作创伤更小的腹部手术，机器人外科（ｒｏ ｂｏｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ）时代从此开启了微创外科领域的新篇章。

但由于胰腺位于腹膜后，解剖位置较深，血管的毗邻关系比较复杂，对手术技术要求较高，术后并发症多，因此，微创理念在胰腺疾病中的应用显得落后。

近年来，一些富有创新精神的基本外科医生认真学习并掌握腹腔镜及机器人手术方法，勇于探索，使微创技术在胰腺疾病的诊疗中取得了可喜的成果。

１　腹腔镜技术在胰腺外科的应用与发展腹腔镜在胰腺疾病的诊疗方面最早被用作诊断性工具应用于胰腺肿瘤，可方便获取病理组织诊断并评价肿瘤的可切除性［３－４］。

腹腔镜探查具有清晰的视野，可以发现目前影像学检查不能发现的转移灶，并且能在直视下取得病理进行确切诊断，避免了许多不必要的开腹手术，减少患者的创伤。

自２００９年起，对于一些有胰腺肿瘤播散高风险的患者，如可切除的胰腺癌、糖类抗原（ＣＡ）１９－９明显升高、原发肿瘤大、局部的淋巴结肿大及全身症状体征明显的患者，美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）指南推荐在放化疗开始前或者术前应常规进行腹腔镜探查进行分期，以筛查出影像学尚不能发现的转移病灶。

且在腹腔镜探查时还可以做一些姑息性的治疗，如果能够联合内镜超声检查，与肿块毗邻的血管关系及微小转移性病灶就可以被显现出来。

伴随着腹腔镜技术的快速发展，绝大部分的胰腺肿瘤可在腹腔镜下切除。

自１９９６年Ｃｕｓｃｈｉｅｒｉ等［５］首次报道腹腔镜远端胰腺切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＤＰ）以来，国内外相关文献报道逐渐增加，其手术可行性及安全性也得到认可［６］。

相关Ｍｅｔａ分析［７－８］表明，ＬＤＰ目前已成为胰体尾良性或低度恶性疾病治疗的标准术式。

随后，治疗胰头肿瘤的标准术式胰十二指肠切除术也开始进入腹腔镜时代。

２０１２年Ｋｅｎｄｒｉｃｋ［９］报道已成功实施２２５例腹腔镜下胰头十二指肠切除术（ｌｏｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＰＤ），其中有２８例为联合静脉切除术，成为了该院治疗胰头肿瘤的常规术式。

使腹腔镜技术在胰腺外科的发展达到这一时期的巅峰。

２　３Ｄ腹腔镜技术在胰腺外科的应用与发展在２０世纪末，世界迎来了一次３Ｄ技术大爆炸，各种３Ｄ１８６张轶西，等．微创技术在胰腺疾病外科治疗中的应用产品层出不穷，这时，也有人想到了可以将３Ｄ技术运用于腹腔镜，以加强外科医生对于深度的感知。

经过２０多年的发展，３Ｄ腹腔镜技术上也从当初的快门式低分辨率３Ｄ眼镜图像，发展到偏光式３Ｄ显影技术，不仅可以让外科医生对深度进行感知，也可以缓解术者眼睛疲劳。

２０１３年Ｂｉｒｋｅｔｔ等［１０］首次报道３Ｄ腹腔镜胰腺癌探查术，标志着３Ｄ腹腔镜开始运用于胰腺外科。

但因为当时的３Ｄ显示系统仍旧采用的是快门式的３Ｄ腹腔镜，获取立体图像必须佩戴沉重且价格较高的快门式３Ｄ眼镜，给术者带来了极大的不便。

随着技术的进步，后期由快门式改为轻便廉价的偏振式３Ｄ眼镜，不仅术者眼睛舒适感得到显著的提升，而且在分辨率和解析率上也有明显改善。

虽然快门式３Ｄ显示技术在当时３Ｄ腹腔镜系统中仍为主流，但由于对术者眼睛带来明显的负担，致使３Ｄ系统并未真正替代传统的腹腔镜，且３Ｄ腹腔镜的应用在以后的一段时间内都鲜有报道。

直到２０１２年Ｂｕｃｈｓ等［１１］再次运用偏振式３Ｄ腹腔镜顺利完成１台腹腔探查术与１台胰腺炎被膜松解术，术者表示，３Ｄ腹腔镜可以为术者提供舒适的３Ｄ操作环境，不会导致术者视疲劳。

ＭｃＬａｃｈｌａｎ［１２］也表示偏振式３Ｄ腹腔镜已经被陆续运用到胰腺外科的手术当中，并在多个国家相继运用。

在我国临床应用３Ｄ腹腔镜起步相对较晚。

但通过外科医师的不断努力，近年来３Ｄ腹腔镜系统也应用到了胰腺外科的诊疗当中。

姚健等［１３］在２０１３年首次报道了运用３Ｄ腹腔镜治疗胰腺囊性肿瘤病例，并认为３Ｄ腹腔镜技术可以提供三维立体视野，不仅还原术者原有的三维视觉而且能够在各种外科操作上表现更好，但对于一些有二维腹腔镜手术经验的微创外科医生来说，最初接触到３Ｄ腹腔镜可能会需要短暂的适应期。

同年，范应方等［１４］运用３Ｄ腹腔镜胆囊切除术治疗胆源性胰腺炎，认为３Ｄ腹腔镜可以更好的展现术区的组织层次结构，使腔镜下操作变得更加精确，同时手术的安全性也有明显提高，有利于腹腔镜胰腺手术向更深层次发展。

３　机器人技术在胰腺外科的应用与发展随着有关硬件以及软件技术的发展和突破，医疗机器人技术的运用悄然兴起。

继以腹腔镜为代表的第二代微创外科手术之后，做为外科第三代微创手术的代表，达芬奇机器人成为微创外科手术未来发展的新方向。

手术机器人集图像导航技术、定位技术、遥控操作技术等多项先进技术于一体，为微创外科提供一个崭新、高效、精确的操作平台，２０００年美国食品和药品监督管理局（ＦＤＡ）正式批准机器人手术应用于临床。

目前国际上主要运用的外科手术机器人有三种：达芬奇机器人微创外科手术系统、宙斯机器人手术系统、伊索机器人手术辅助系统。

目前世界范围内应用最为广泛的为达芬奇机器人微创外科手术系统，在２０００年获得ＦＤＡ批准后，开始成为胰腺外科微创治疗的智能内窥镜手术系统。

该系统手术部分可以完成７个自由度的操作，由外科医生在远程工作站进行遥控，具有整合三维成像、触觉反馈和宽带远距离控制等功能［１５］。

此系统最大的特点是：医生进行手术时采用坐式（远程）遥控，革新了传统的手术方式，使外科理念由“触觉外科”转变为“视觉外科”，实现了人类微创外科技术上一次质的飞跃。

宙斯机器人手术系统于１９９９年获得欧洲市场的认证，这标志着手术机器人开始真正的进入全球医疗市场领域。

机器人辅助的胰腺外科手术对几乎所有的胰腺疾病都是安全可行的，在一些专科微创诊疗中心，机器人胰腺手术对于疾病治疗的短期及长期疗效都与开放手术相似［１６］。

２００１年Ｇｉｕｌｌｉａｎｏｔｉ首次运用达芬奇机器人成功的完成了胰十二指肠切除术（ｒｏｂｏｔｉｃａｓｓｉｓｔｅｄｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＲＡＰＤ），且于２００３年首次报道了８例机器人辅助的胰十二指肠切除术［１７］。

研究表明，机器人辅助的胰十二指肠切除术的术后并发症发生率与病死率接近于开腹手术，在减少出血量及清扫淋巴结数量方面较开腹手术有异常显著的优势［１８－１９］。

Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ等［１６］目前已完成逾１００例的ＲＡＰＤ，其肿瘤学的长期效应目前还在观察中，但初步的结果显示，机器人手术能取得与开腹手术同样的肿瘤学安全效果。

以往的研究表明机器人辅助的外科治疗适合做一些摘除性的动作，如切除病灶等，但在术中或术后重建方面，机器人做起来就显得比较困难。

但来自Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ的数据显示，保留幽门的胰胃套入式吻合，在减少ＲＡＰＤ术后胰漏的发生率方面较有优势。

目前有一部分的研究显示ＲＡＰＤ较开腹及传统腹腔镜、３Ｄ腹腔镜胰十二指肠切除术似乎具有更好的短期效果［１８－２３］。

回顾性研究表明，与ＬＰＤ相比，ＲＡＰＤ出血较少，手术时间更短，但在术后住院天数、并发症、围手术期病死率等方面两者差异无统计学意义［２４－２６］。

有学者对比ＬＤＰ和ＲＡＰＤ，认为ＲＡＰＤ在联合血管切除的胰十二指肠切除更容易施行［２７］。

Ｗａｔｅｒｓ等［２８］报道的７７例ＲＡＰＤ，比ＬＰＤ手术时间相对要长（２９８ｍｉｎｖｓ２２２ｍｉｎ），但在出血量方面明显减少（２７９ｍｌｖｓ６６１ｍｌ），脾脏保留率达到了６５％，相比之下，ＬＰＤ保脾率仅２９％；ＲＡＰＤ组未发生胰漏，ＬＰＤ组胰漏发生率为１１％；肿瘤学结果两组差异无统计学意义，而ＲＡＰＤ组住院时间更短（４ｄｖｓ８ｄ）。