高血压与脑卒中的预防

CCB与ARB比较 CCB与ARB比较
CCB
与 卒 中 一 级 预 防
长期使用缬沙坦降血压的评价试验研究（Valsarton Antihypertensive Long-term Use Evaluation, VALUE）: 对老年高危的高血压患者应用CCB氨氯地平10mg/d与 ARB缬沙坦160mg/d的降压效果进行评价。结果显示， 氨氯地平组较缬沙坦组血压低2.1/1.5mmHg,且较缬沙 坦降低了15%的脑卒中风险。
有效的血压控制在很大程度上决定了脑卒中 一级预防的效果
利 尿 剂 与 卒 中 一 级 预 防
SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program)研究 证实：老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后脑卒中发 生率降低36%； 一项长期疗效对比研究结果表明，利尿剂还可促进氯 沙坦钾预防脑卒中的作用的发挥。 多项临床试验（SHEP,STOP,MRC）发现小剂量利尿 剂与大剂量相比更能明显降低脑卒中的发病率。
降 压 与 卒 中 二 级 预 防
MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke: Eprosartan
compared with Nitrendipine in Secondary Prevention)研究：
ARB依普罗沙坦可防止有脑卒中病史的高血压患者出 现心脑血管问题，采用依普罗沙坦治疗的患者中，初 步的终点（总病死率及心脑血管病发病总数）事件减 少了20%，脑卒中和相关疾病复发率降低25%。 PATS（Post-stroke antihypertensive treatment study ） 研究：有脑卒中或TIA史的高血压患者使用利尿剂吲 达帕胺使致死性和非致死性脑卒中发生率减少29%。
CCB在预防脑卒中方面优于 在预防脑卒中方面优于ARB 在预防脑卒中方面优于
降 压 与 卒 中 二 级 预 防
UK-TIA研究和荷兰的TIA研究：血压降低5mmHg， 脑卒中的再发率降低1/3。亚洲人降压后脑卒中再发的 危险性减少39%，而非亚洲人的数据是22%。 INDANA（Individual Data Analysis of Antihypertensive Drugs Interventions）协作组对7项临床试验资料进行 荟萃研究：抗高血压治疗组使致死或非致死脑卒中复 发的相对危险度下降29%，说明30%的患者可通过降 压避免脑卒中再发。
ARB具有明显的脑卒中预防作用 ARB具有明显的脑卒中预防作用
BPLTTC的荟萃结果显示：CCB为主的降压治疗使脑
CCB
卒中的风险降低38%，优于传统治疗和ACEI。 ACTION研究提示：冠心病合并高血压的患者采用硝 苯地平控释片60mg/d，使致残性脑卒中的发生减少 33%，任何脑卒中或TIA减少28%。 HOT研究（Hypertension Optimal Treatment Study）结 果显示：使用CCB洛地平缓释片治疗高血压，舒张压 降至90mmHg时，脑卒中发生率为9.3/1000例；降至85 mmHg时，发生率为7.9/1000例；舒张压降至80mmHg 时，脑卒中发生率为5.3/1000例。
脑 卒 中 患 者 的 降 压 目 标
临床荟萃的结果显示：无颈动脉狭窄的患者血压要求达 标；一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在130150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在 150-170mmHg。但还需要大规模临床实验证实。 AHA关于脑卒中二级预防的指南：高血压患者脑卒中 恢复期血压应为＜140/90mmHg；心衰或肾功能不全者 血压应＜130/85mmHg；糖尿病患者血压应＜ 130/80mmHg。
ARB 与 卒 中 一 级 预 防
hypertension）研究:氯沙坦为基础的治疗可使致死性 和非致死性脑卒中的发生率较阿替洛尔进一步降低 24.9%，并可降低高血压新发房颤的数目。 SCOPE（Study on Cognition and Prognosis in the Elderly Elderly）研究：坎地沙坦组使非致死性脑卒中的患病 危险性降低27.8%，所有脑卒中患病危险降低23.6%。
降 压 与 卒 中 二 级 预 防
降压治疗预防脑卒中再发研究（PROGRESS）：脑卒中后 单独使用培哚普利使血压下降5/3mmHg，再发脑卒中危险 降低5%；与吲达帕胺2.5mg/d联合应用后，血压降低12/5 mmHg，再次脑卒中危险降低43%。提示脑卒中后联合用药 较单药治疗降压效果更好，预防再次脑卒中的获益更大
高血压与脑卒中的预防
重庆医科大学 谢 鹏
脑 卒 中 的 流 行 病 学
发病率高：世界平均水平为200/10万，我国是 发病率高 120-180/10万，我国每年新发病例超过200万； 死亡率高：2002年脑卒中导致全世界大约550万 死亡率高 人死亡。美国每年有167000人死于脑卒中。在我 国，每年脑卒中死亡率是80-130例/10万人口， 每年死亡病例超过150万。 致残率高：脑卒中遗留长期严重的躯体和精神伤 致残率高 残。我国目前约有脑卒中累积存活者700万例， 有1/3的患者为终身致残。
脑 卒 中 患 者 的 降 压 目 标
注意： 注意：
卒中后盲目的过度降压会导致全脑血流灌注降低， 甚至发生低灌注性脑损害，往往是卒中后发生认 知功能障碍的重要基础。 在降压过程中如果出现脑缺血（头昏，困倦等） 的现象则应当调整血压水平至患者能够耐受的状 态。
脑 卒 中 急 性 期 的 血 压 管 理
JNC-7在高血压的强制性适应症中指出： 在高血压的强制性适应症中指出： 在高血压的强制性适应症中指出 ACEI及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防和治疗 及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防和治疗
脑 卒 中 患 者 的 降 压 目 标
脑卒中患者降压的首要前提是保证一定的脑灌注
PROGRESS试验：降压治疗使伴有高血压的脑卒中患者 再发卒中危险减少32%，使无高血压的患者减少27%。 脑卒中后血压达标治疗（＜140/90mmHg）使亚洲患者再 发缺血性和出血性脑卒中的危险分别降低24%和50%。 因此脑卒中后控制血压＜140/90mmHg是安全的。 2003年公布的欧洲高血压指南也指出，脑卒中或TIA后， 只要患者能够耐受，无论有无高血压都应该降压治疗。 按照美国高血压指南（JNC-7）的建议，脑卒中后血压 应当控制在160/100mmHg以内。
CCB在预防脑卒中方面优于 受体阻滞剂 在预防脑卒中方面优于β-受体阻滞剂 在预防脑卒中方面优于
CCB与利尿剂比较 CCB与利尿剂比较
CCB
INSIGHT研究（The Intervention as a Goal In Hypertension
Treatment Study）比较硝苯地平控释片与利尿剂（氢氯
降 压 与 卒 中 一 级 预 防
积极治疗高血压可降低高血压患者首次脑卒中的发生 率（ MRC、STOP、STONE研究） 收缩压每降低10mmHg，脑卒中的危险性降低1/3（亚 太地区、北美和西欧的一项队列研究 ） 收缩压下降4mmHg，舒张压下降3mmHg，可使脑卒 中的风险降低23%（BPLTTC研究 ）
高血压患者发生脑卒中较心肌梗死更为常见
高 血 压 与 脑 卒 中
试验名称 STOP-1 SHEP STONE SYST-EUR SYST-CHINA HOT CAPPP STOP-2 NICS NORDIL INSIGHT
平均年龄(岁) 76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67
脑 卒 中 急 性 期 的 血 压 管 理
INWEST研究（Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial, ）显示，应用大剂量尼莫地平使脑卒中患 者舒张压降低20%，但病死率明显增加，可能尼莫地 平引起血压下降使侧枝循环灌注不足，脑梗死加重。 美国脑卒中协会（ASA）缺血性脑卒中急性治疗指南 推荐：脑卒中急性期降压应滞后。脑卒中48h内，只 要平均动脉压＜130mmHg或收缩压＜220mmHg可不 使用降压药物。而对于特殊情况，如高血压脑病、接 受溶栓治疗患者、全身系统性疾病患者可以用降压药 控制血压，降压的幅度应＜20%。
与 卒 中 一 级 预 防
CCB与β-受体阻滞剂比较 与 受体阻滞剂比较
CCB
与 卒 中 一 级 预 防
NORDIL(Nordic Diliazem study ) ：地尔硫卓缓释片使脑卒中 发生率降低20%；在SBP＞170mmHg的亚组中，地尔硫卓使 脑卒中风险较阿替洛尔降低23%，在脉压PP＞70mmHg的亚 组中，地尔硫卓使脑卒中风险较阿替洛尔降低25%。 ASCOT研究（The Anglo-Acandinavian Cardiac Outcomes Trial）：与阿替洛尔相比，氨氯地平为基础的降压方案在预 防脑卒中方面有显著的获益，使致死性和非致死性脑卒中相 对风险降低23%。
高 血 压 与 脑 卒 中
高血压与脑卒中发病率有关： 高血压与脑卒中发病率有关：高血压患者（SBP＞ 160或 DBP ＞ 95mmHg或 PP≥47mmHg ）缺血性和出 血性脑卒中的发生率都增高。 高血压与脑卒中病死率有关： 高血压与脑卒中病死率有关：一项共纳入61项对血压 与病死率相关性进行研究的试验荟萃分析发现，血压 水平与脑卒中病死率明显且直接相关。 降压治疗是预防脑卒中的有效途径， 降压治疗是预防脑卒中的有效途径，应用降压药物使血 压下降到＜140/90mmHg是降低脑卒中风险最重要的措施 压下降到＜140/90mmHg是降低脑卒中风险最重要的措施
约1/3-1/2脑卒中患者有高血压病史，急性脑卒中患 者入院时约75-80%合并高血压，血压可达（180-220） /（90-120）mmHg。 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 第7次报告（JNC-7）指出脑卒中后血压应控制在 160/100mmHg。