《肩关节MR解剖》PPT课件

肩周炎讲义

肩关节周围炎

肩关节的解剖

肩关节是由六个关节组成，分为肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。

肩关节的活动范围

▪ 肩关节复合体的主动运动功能包括外展、内收、前屈、后伸、外展前屈、外展后伸、外展旋转、中立位旋转和环转，其主动运动时的活动范围如下。

外展：上臂离开躯体侧方向外抬举，正常范围从0～180度。

内收：上臂经躯体前向对侧肢体靠拢，正常范围从0～45度。

前屈：上臂向躯体前方伸出并抬举，正常范围从0～180度。

后伸：上臂向躯体后方伸出并抬举，正常范围从0～60度。

外展前屈：上臂外展90度，水平位经躯体前方向对侧肢体靠拢，正常范围从0～135度。

外展后伸：上臂外展90度，水平位向躯体后方伸展，正常范围从0～30度。

外展旋转：上臂外展90度，屈肘做内、外旋转运动，正常范围内旋0～90度，外旋0～90度。

中立位旋转：上臂下垂置于躯体侧方，屈肘做内、外旋转运动，正常范围内旋0～75度，外旋0～90度。

环转：以肩胛骨关节盂为轴，上臂做圆周运动，全臂运动面呈圆锥形，正常运动范围从0～360度。

肩周炎的定义：

肩关节周围炎简称肩周炎，俗称凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。

本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖

01

- 概述 -

肩关节外侧覆盖着两层肌袖，外层肌袖为三角肌外侧部，内层肌袖为冈上肌（肩袖的一部分，图1、2）。

图1 肩关节外侧浅层肌肉，肌肉起止于肩峰和肩胛冈，但不跨越它们图2 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。 02

- 体表标志与切口 -

# 体表标志

• 肩峰是肩胛冈向外侧的延续，是肩部的最高点，悬垂于肱骨大结节的上方，肩峰是肌肉的附着起止点，但其上面没有肌肉跨越，因此肩峰部分位于皮下而能够触及(见图1)。

# 切口由于外侧入路切口几乎横行经过皮肤皱褶，所以容易留下较宽的手术瘢痕。

03

- 浅层显露 -

浅层解剖涉及分离三角肌纤维，如向近端延长切口显露冈上肌时，需要分离斜方肌的纤维(见图3)。图3 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。整个肌肉可以移位并可以修复肌腱。

# 三角肌

肩关节外侧入路涉及起于肩峰外侧缘的三角肌部分，该部的三角肌由斜行的肌纤维所构成，它们以多羽状形式起自肩峰起源的坚韧腱带上。这些腱带在肩峰上形成一些切迹，相似的腱带起自肱骨中部外侧缘该肌的止点处，起自上述腱带上的肌纤维呈“人”字形交叉编织。

这种多羽状排列虽然限制了三角肌收缩的程度，但肌肉可以获得最大的力量。此外，尽管纤维有这种排列方式，手术纵行分离肌肉并无困难。坚韧的腱带尚可在手术分离中起到防止肌肉被过度撕伤的作用(图4)。

图4 三角肌中部的肌纤维呈多羽状排列

从肩峰上分离三角肌是否安当仍然是一个存在争论的问题，因为重新缝合固定三角肌很困难，而且往往会失败。如做肩峰截骨，而后连同附着的肌肉一道重新固定骨，尽管由于截骨后肩峰可能受到前、后部三角肌纤维的牵拉而发生分离导致肩峰骨不连，但这可能是解决这一难题的最好方法。

# 腋神经详见“肩关节外侧入路”文中的“危险”部分。

详细讲解肩关节不稳

来源 | 六院运动医学

文 | 赵金忠，上海市第六人民医院运动医学科

正常肩关节

正常的肩关节不仅由盂肱关节（球窝关节）组成，而且包括了肩胛骨和胸壁的连接（“胸肩关节”），以及肩胛骨和锁骨间的连接（“肩锁关节”）和锁骨与胸骨的连接（图1）。

图1：肩关节周围复合结构

正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动（图2）。运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动（图3）。手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂（图4）。

图2：正常的肩胸关节运动时，肩胛骨向上旋转，可以使肩胛盂（窝）保持在肱骨头的下方（第一行图），这和海豹在鼻子顶着球时移动身体类似。如果肩胸关节活动不当，且滞后于盂肱关节的活动时，窝可能会进入肱骨头下不稳定的位置，这种不稳会导致球从窝中脱出（第二行图）

图3：正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。肱骨头（球）在窝上旋转（箭头），但保持在窝的中心位置（红圈）

图4：球比窝大，这允许肩关节进行大幅度的运动。任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性（图5）。此外，肩关节运动时，盂唇还扮演了稳定肩关节韧带止点的角色。

图5：盂唇加大加深了关节窝，同时也是肩关节韧带的止点

肩关节的主要韧带（盂肱下韧带）支撑着肱骨头，正如吊床支撑着人一样（图6）。在手臂旋转时，韧带（吊床）向前后移动以保持球位于窝内（图7）。

图6. 盂肱下韧带像吊床一样支撑肱骨头图7. 吊床（盂肱下韧带）在肱骨头旋转时随之移动，维持球对准窝（肩胛盂）

盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出（图8）。正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性（图9）；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。

肩关节疾病MR判读

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4D解剖与运动理疗

肩关节的正常应用解剖

• 肩袖

• 盂与盂唇

• 肌腱韧带

• 滑囊

• 肱二头肌

肩袖

冈上肌、冈下肌、小圆肌从下向上止于肱骨大结节，如袖套样包绕肱骨头，肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小结节。

关节盂

骨性关节盂外围的纤维环，侧面三角形，基底附着于关节盂的边缘，外侧面与关节囊附着，内侧面则附着于关节透明软骨。

作用：加深关节窝，增加肩关节稳定性。

韧带

盂肱韧带

肩关节囊前部增厚形成，以增强关节囊前部

肱骨解剖颈——盂上结节和盂唇，中韧带宽细变异，可以缺失；盂肱下韧带分为前囊和后囊,附着于前、后盂唇,呈"V"形附着于肱骨解剖颈。

喙肱韧带

喙突根部外侧缘——肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。

喙肩韧带

与喙突、肩峰一起称喙肩弓,或第二肩关节，限制肱骨头向上移位

滑膜囊 • 肩峰下——三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱的浅方。少儿时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔,成人后两滑囊沟通，冈上肌腱将滑襄与肩关节腔分隔。

• 肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大的滑囊，与肩关节相通。

• 肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常时MRI 不能显示），肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时,会导致囊内积液，提示肩袖损伤。

肱二头肌及肌腱

• 肱二头肌长头起自盂上结节和上盂唇，短头在内侧起自喙突，止于桡骨粗隆。

• 双层滑膜鞘包绕,走行于关节腔内和结节间沟中，在关节囊位置,前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖,对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。

• 轴位观察较好,呈均匀低信号改变。

• 屈肘关节；协助屈肩关节。

肱二头肌长头肌腱

肌腱韧带损伤

• 肩袖损伤

• 盂唇撕裂（SLAP）

• 韧带损伤

• 粘连性关节囊炎

肩袖损伤

• 病因：过度使用，继发于急性卡压撞击或急性撞伤。

• 临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐装发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。

肩、肘、腕关节影像解剖细节标注及意义剖析

骨关节解剖特别是影像断层解剖是影像诊断的基础。因为各种疾病的影像表现都以解剖为基础，反映病理、病理生理信息，表达为X线检查或CT密度、MRI信号强度，或超声回波强弱，以及器官、结构或病变的形态。各种疾病的病理改变都是在正常解剖和组织中发生、发展的。病变的修复又回归于或结局于修复性组织。因此，为适应现代医学影像发展的要求，我们不仅要熟悉人体整体解剖、局部解剖，更应熟悉影像断层解剖、组织和病理。

01

肩关节解剖

A.右肩标本X线检查显示：肱骨头关节面呈细线样（细黑箭），有解剖颈（AN）外科颈（SN）。骨小梁分6区：1区肱骨头骨小梁呈放射状，2区为大结节骨小梁束，3区为肱骨头大结节疏松区，4区为干骺端内侧纵行骨小梁，5区为干骺端外侧骨小梁，6区为干骺端中心疏松区，残留骺线呈“人”字形（小黑箭头），肩盂骨性关节面较厚（大黑箭头）；B.肩关节切片显示肱肩头（HH），肩胛盂（GL），盂唇软骨（白箭头），冈上肌腱（T），肩峰下滑囊（B），内有滑膜舌（细黑箭）

肩关节标本X线片及大切片对照

A、B.肱肩头（HH），肩胛盂（GL），盂唇软骨（L），冈上肌腱（T），肩锁关节（J）中的滑膜舌（小黑箭）

肩关节解剖在影像诊断中的意义

肩关节盂浅，肱骨头大，关节软骨面广，虽然保持了肩部环转活动的灵活性和广泛性，但极易发生肩关节不稳症。

肩峰与肱骨头之间在结构上是一个狭窄腔隙，内有肩峰下滑囊，冈上肌腱，关节囊韧带等结构。老年人关节退变、运动创伤、肩锁关节周围骨质增生等可导致筋膜室合征（compartment syndrome）。反复性机械性碰撞，可导致肩袖磨损、冈上肌腱炎、撕裂、滑囊炎、滑膜肥厚、粘连、钙化等，从而导致碰撞与退变的恶性循环。

02

肘关节解剖肘关节标本冠状位解剖

A. X线检查显示：肱骨小头（x），肱骨滑车（h），外上髁（白箭），内上髁（斜边白箭）桡骨小头关节面及尺骨切迹关节面均较厚（大黑箭），而肱骨小头关节面呈细线样（小黑箭）；B.肱骨外髁（Ｗ），肱骨内髁（N），肱骨滑车间嵴（黑箭头），肱骨外上髁伸肌腱（白箭头），肱骨内上髁屈肌腱（分叉黑箭头）

肩关节运动损伤

肩关节运动损伤影像诊断盂肱关节球窝关节两者是点与面关系,球窝表面积之比是:肩关节盂半径平均是cm,肱骨头半径是cm盂唇是肩胛盂周边的一圈软骨环,加深了肩胛盂,肱盂关节比增加到:,接触面积也增大。

MRI低信号。

盂唇有减轻震荡、扩大包容、增加稳定性。

极易损伤同时因为是软骨组织传统影像学检查方法很难明确诊断易被误诊为“肩周炎”。

肩袖：包裹肩关节的肌肉群把肱骨稳定在关节盂窝内。

包括冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌SITS斜冠状位斜矢状位盂唇和盂肱韧带肩峰下滑囊正常与关节腔不相通肩胛下滑囊肩关节Y位扫描序列SE：慢容易有运动伪影只做TWITSE：缩短时间对比和信号特征基本同于SE缺点是脂肪的信号很高（压脂、增加TR）回波链太长时空间分辨率下降GRE：软骨和关节盂唇显示较好但在显示冈上肌腱时TWI存在比较明显的魔角现象假阳性率很高直接造影法对比剂：GdDTPA和生理盐水GdDTPA：稀释GdDTPA利多卡因优维显各ml生理盐水：mlml穿刺：前方穿刺X线摄影：内外旋位Y型位MR扫描：脂肪抑制TWI（GdDTPA）TWI（生理盐水）直接法优点及缺点更直观和容易诊断肩袖撕裂尤其是部分撕裂扩张关节囊更好的评价盂唇延长了总的检查时间射线的伤害由无创性的检查转变为微创性的检查关节内应用GdDTPA的长期安全性并不确定生理盐水造影法不足：TWI（SNR低时间长）肩峰下滑囊内积液影响诊断间接造影法技术：静脉mmolkgGdDTPA关节活动分钟左右扫描。

同时存在关节外的强化和造影剂渗入至肩峰下滑囊对肩袖病变诊断效果并不理想不能达到扩张关节囊的目的对关节内病变显示也不理想。

压脂扫描的作用解决TSETWI上脂肪信号高的问题减轻呼吸运动伪影减轻化学位移伪影造影时可以区分高信号的造影剂和脂肪横断位：盂唇二头肌长头腱冈下肌腱肩胛下肌腱斜冠状位：冈上肌腱冈下肌腱上盂唇肩锁关节二头肌长头腱关节内部分斜矢状位：肩袖的个组分喙肩弓二头肌长头腱关节内部分肩关节脱位肩关节前脱位％HillSacks病变：肱骨头后外侧与颈部结合处形成手斧状缺损。

肩关节疾病（肩关节疼痛、肩关节不适、肩关节活动受限）

解剖学

肩关节是由四个关节结构组成的复杂而又协调的骨连接，它们是盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛骨-胸壁连接。

肩袖又名旋转袖，是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四个短肌组成，跨越肩关节上方，其腱性部分相互融合，并与关节囊紧密连接，沿解剖颈上2/3附着于肱骨大结节与小结节。首都医科大学附属北京潞河医院骨科曾纪洲

正常肩关节活动机理

肩关节是杵臼关节。它由三块骨组成：肱骨上端，肩胛骨和锁骨。肱骨头与肩胛骨的关节窝组成盂肱关节。肩胛骨的关节窝被一层软组织围绕，肱骨头表面覆以光滑坚韧的关节软骨，关节里还有一层很薄的滑膜，可减小肩关节摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。锁骨的一端与肩峰连接组成肩锁关节。锁骨的另一端与胸骨相连组成胸锁关节。关节囊是包裹肩关节的一薄层纤维。关节囊的存在允许肩关节有更大的活动度，同时保证肩关节的稳定性。肩袖是一组与上臂和肩胛骨相连的肌肉和肌腱。肩袖覆盖肩关节和关节囊。肩袖能举起手臂，摸到头顶上的东西，也能参与投掷、游泳等活动。覆盖在肩袖和肩胛骨之间的滑囊可在活动

分泌滑液，起润滑作用。

肩关节是人体活动度最大的关节。它在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收、以及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业也与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘和做园艺工作；游泳、网球和举重运动员，尤其是投掷运动员易发生肩关节损伤。如果肩关节发生损伤或出现肩关节疼痛，应注意下列几个

问题：肩关节是否僵硬? 能正常旋转手臂吗?是否存在肩关节错位的感觉?肩关节是否无力?

如果存在上述问题，应去医院诊治。引起肩关节疾病疼痛的原因？

大多数肩关节疾病为软组织疾病如肌肉、肌腱、韧带，骨骼本身的问题相对较少。且

大多属于以下三类:

肌腱炎和黏液性滑囊炎

肩关节损伤和不稳定

关节炎

引起肩关节疼痛还有其他一些因素，如肿瘤和神经相关问题。

骨科教程丨如何应用MRI鉴别诊断肩关节常见病变？（上）

原标题：肩关节常见病变：MRI诊断

作者：郑卓肇、田春艳、尚瑶

来源：《磁共振成像》杂志

肩关节常见的临床问题主要为肩袖相关病变和肩关节不稳定，后者主要累及关节盂唇。虽然 X 线平片常作为肩关节疾病的基础性影像手段，但对肩袖相关病变和肩关节不稳定的价值都不大，因此常需借助于 MRI 检查明确。如果主要针对肩袖及其相关病变，可首选肩关节

MRI 常规扫描，特定情况下再选用 MRI 造影；如果主要针对肩关节不稳定及盂唇病变，则一般首选肩关节 MRI 造影，因为 MRI 常规扫描通常不足以可靠评价。

1、肩袖撕裂

肩袖是指肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱与肩关节囊的融合体。肩袖撕裂是中老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之一[1]。在临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩峰下撞击综合征(占90%)，由于长期慢性卡压，肩袖首先出现变性，然后发展为部分撕裂，最后进展为全层撕裂。由于肩袖撕裂主要发生于冈上肌腱[1-2](占90%)，因此冈上肌腱撕裂和肩袖撕裂在临床中常通用。

1.1 肩峰下撞击综合征

任何原因导致喙肩弓与肱骨头之间的空间绝对或相对减小，使肩部在上举外展过程中，喙肩弓与肱骨头反复卡压其间的软组织结构(主要为肩峰下滑囊、冈上肌腱和部分冈下肌腱、肱二头肌长头腱)，引起症状，称为肩峰下撞击综合征。MRI主要用于显示撞击诱发的后果，包括肩峰下滑囊炎(图1)、冈上肌腱的变性或撕裂、和肱二头肌长头腱相关病变。此外，MRI也可帮助显示撞击可能伴有的骨性改变：如斜矢状位可评价肩峰形态(Ⅱ型和Ⅲ型更易发生撞击)、斜冠状位和斜矢状位可显示肩峰前下缘的特征性骨刺(提示存在长期的慢性撞击)(图2)、斜冠状位也可评价肩锁关节的退变性骨刺。

1.2 肩袖变性(肩袖肌腱炎、肩袖退变)

肩袖变性指肩袖肌腱组织的无菌性炎性退变，但无肉眼可见的纤维撕裂，最常见于冈上肌腱。在 MRI 上，变性的冈上肌腱连续性完好，T1W和T2W信号均增高，但T2W信号不如关节液，可伴有肌腱的增粗或变薄(图3)。

如何阅读肩关节MRI？

如何阅读肩关节 MRI？

对于肩关节的MRI检查，需要有针对性的对患病部位进行检查，比如常见的肩袖损伤检查，就需要对患者肩袖部位进行MRI检查，观察内部具体肌肉损伤情况，再将检查结果以图形的形式反馈给医生，方便医生对病情进行确诊。不同类型的肩关节疾病所对应的检查部位有所差别，需要对各种疾病都有所了解，才能更准确快捷的确定检查部位。

1.

常见的肩关节疾病

肩关节主要是由肩胛骨的关节盂和肱骨头所组成，是极具代表性特点的球窝关节。肩关节作为人体中最为灵活的关节之一，通过球窝关节，人体可以进行多种肩部运动，比如常见的屈、伸、展以及旋转等[1]。由此可见，肩关节承载着人体肩部运动的重要工作，一旦肩关节出现问题，会直接影响患者的日常运动和工作。肩关节类疾病是临床中比较常见的疾病类型，而且在近几年的调查中发现，肩关节类疾病的发生率明显高于以往，需要我们在日常中更多的关注肩关节健康。一般情况下，肩关节疾病患者会感觉到肩关节附近有轻微疼痛感并伴有运动障碍出现。肩关节疾病种类繁多，肩袖损伤、肩周炎、关节盂唇损伤等是主要的类型[2]。对于不同种类的肩关节疾病，选取的检查方法和治疗手段会出现明显差异，但是在以往的情况中发现，由于肩周炎是肩关节疾病中最为常见的一种，经常会出现大量肩关节疾病患者都被当成肩周炎来治疗的情况，这其实是一种误诊行为，这种情况的出现直接影响了患者的治疗。利用MRI技术对肩关节的检查，可以快速准确地对患者的肩关节病情进行判断，方便病情的确诊以及后续治疗的开展。

2、肩关节MRI检查

MRI检查也被称之为核磁共振检查，是断层成像的一种。MRI检查主要是利用电磁信号对患者患病部位进行有针对性的专项扫描，然后利用电子信息技术进行扫描部位信息处理，最终成像。MRI检查在各种医疗疾病的检查中都被广泛应用，由于肩关节结构复杂，而且整体活动幅度大，无论是肩关节慢性损伤类疾病还是常见疾病，都涉及到多种结构的损伤，在检查过程中需要对受损或病变组织附近多项人体结构进行观察，从而有效判断病情发展[3]。MRI检查技术可以对肩关节附近软骨、肌肉、韧带等结构进行清晰成像，完全符合肩关节病情诊断需求，即便是对于盂唇撕裂、肩关节内转移瘤等复杂性肩关节疾病，MRI检查都能做出准确地成像反馈，对肩关节疾病的临床诊断意义重大。