岩斜区肿瘤的解剖和手术

岩斜区肿瘤的解剖和手术
岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。

该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。

岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。

大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

图：颅骨内面观，岩斜区处在颅中窝和颅后窝交界区域。

图：颅骨底面观
岩斜区手术入路很多，入路的选择应根据病变部位与斜坡和硬膜的解剖关系，选用能最大限度地切除肿瘤，保护好周围重要组织和最小副损伤的手术入路。

目前，岩斜区手术入路主要有前方入路和侧方入路。

根据肿瘤部位、中心的定位、扩展方向、大小、患者年龄、临床生理状态和术前计划切除的程度，采用不同的手术入路。

图：手术入路，①颞下窝入路Type A、B、C；②以翼点入路为代表的前外侧入路；③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路；
④ 以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路；⑤ 前方入路。

1．侧方入路 1.1 枕下乙状窦后入路：经枕下乙状窦后入路切除斜坡区肿瘤的方法与切除听神经瘤相仿。

德国Samii教授介绍了一种改良的乙状窦后岩骨入路，即乙状窦后硬膜内内听道上入路，包括枕下乙状窦后开颅，磨除内听道上方岩骨，抵达颅中窝。

1.2 枕下远外侧、极外侧入路：以德国Bertalanffy及Seeger 教首创及倡导的远外侧入路，及 Spetzler倡导采用极外侧入路，处理下斜坡、枕骨大孔和上颈段腹侧病变，要求术者具有娴熟精湛的颅底外科技术。

1.3 经岩骨—小脑幕入路：Hakuba在经迷路—小脑幕入路的基础上加以改良，形成岩骨—小脑幕入路来切除斜坡—岩尖肿瘤，即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前，先作颞骨部分切除。

1.4 岩尖—小脑幕入路：多数斜坡脑膜瘤起源于蝶枕软骨结合区，向颅中、后窝生长，由于岩尖部骨质脆软，即使是中小型斜坡脑膜瘤也常常累及岩尖，形成蝶岩斜脑膜瘤。

针对此类病变，Kawase教授提出了岩尖—小脑幕入路。

1.5 颞下—耳前颞下窝入路：Sekhar设计了颞下-耳前颞下窝入路切除累及岩斜区、蝶骨区、海绵窦、颅中窝、颞下窝、咽后和咽旁区的肿瘤。

此后，经Al-Mefty改进，形成眶颧—颞下窝入路，成为适应性最广的颅底入路之一。

2.前方入路
2.1 前方颅底入路：Tessier采用前方颅底入路处理颅面部
畸形，随后Derome将其改良应用于切除颅中、后窝硬膜外中线肿瘤。

2.2 扩大经蝶窦入路：Laws 首先提出经蝶窦切除斜坡肿瘤，而扩大经鼻—蝶窦入路主要用于中线硬膜外病变，适于切除中、上斜坡肿瘤。

2.3 面中部揭翻入路：Casson采用鼻成型和鼻前庭切口，结合上颌骨骨膜下分离技术，确立了面中部揭翻入路的概念。

该入路可使筛窦、蝶窦、鼻咽部、斜坡等部位获得良好显露，而在面部不留切口。

2.4 经口腔入路：Crockard经口腔入路成功地切除了寰枕区硬膜内病变，该入路特别有助于切除枕骨大孔上下腹侧肿瘤和处理脑干腹侧骨性畸形。

2.5 面部移位入路：Janecka倡用的标准面部移位入路和扩大型面部移位入路，可充分显露鼻咽、斜坡区。

因为颞下窝与整个术野融为一体，所以可允许将带血运的颞肌瓣翻转进行颅底缺损的重建。

除此以外，开颅显微镜及经鼻内镜是岩斜区病变的两种方式，上述多种手术入路可用于岩斜区病变切除。

各种入路均有各自的优缺点，为了比较两种手术方式的优劣及适应症，外科医生必须考虑病变部位和生物学特性的关键因素。

神经外科领域知名手术入路Kawase入路的创始发明者Takeshi Kawase教授发表研究《Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with theendoscopic endonasal approach to the petroclival region》比较了岩骨前入路（ATPA）和经鼻内镜入路（EEA）的解剖特点，结合岩斜区脑膜瘤手术病例分析不用入路适应症及优缺点。

岩骨前入路即Kawase入路，为Kawase教授所创，作为颅底外科极为重要的手术入路之一，Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。

这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围，在这个所谓的“no-man's land”，外科手术很难到达。

1981年，日本神经外科学者Takehsi Kawase教授通过经岩入路
夹住了一个破裂的基底结合动脉瘤，这是世界上首次。

1983年，他对这种经岩骨前入路进行了改进。

1985年，他用经岩入路处理下基地动脉瘤时，首次提出了kawase入路，而在以前则没有任何一种手术入路可以到达这个地方。

Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，经鼻内镜入路（EEA）可达中颅窝底部。

Kawase教授研究结果显示，在硬脑膜外EEA入路能直接到达岩骨尖端内侧，但术野受到岩尖以及两侧的颈内动脉岩旁段的限制；而Kawase入路则可以直达岩尖，但受到颈内动脉岩段和下方外展神经的限制。

打开硬脑膜后，EEA 能够直视两侧的外展神经脑池段，而Kawase入路能够很好地暴露第III-VIII颅神经脑池区域。

Kawase入路与鼻内镜下入路技术操作
01Kawase入路
图：传统开颅经硬脑膜外入路到达中颅底。

使用显微镜（A-C）和使用内镜（D-F）识别岩斜区的解剖结构。

A. 骨窗下前方为三叉神经压迹，后方为弓状隆起，下方为颈动脉管以及后下方内听道。

B. 切除小脑幕，打开后颅窝的硬脑膜后，三叉神经呈现在脑干前方。

C. 术野放大后，可以看见外展神经的脑池段在三叉神经的内侧进入Dorello管。

D. Meckel 腔表面由两个厚的硬脑膜折叠覆盖，分别是岩斜区折叠以及岩床折叠（小脑幕），滑车神经位于小脑幕游离缘的下方。

E. 内镜向后视角可以看到面听神经在进入内耳道之前的部分。

为了暴露半月神经节，小脑幕需向后切至滑车神经出硬脑膜处，岩床折叠需向前切开1cm。

F. 切除小脑幕后，可以看到半月神经节走向卵圆孔和圆孔。

AICA：小脑前下动脉；BA：基底动脉；Cv：斜坡；FO：卵圆孔；GSPN：岩浅大神经；SPS：岩上窦；TE：小脑幕。

02经鼻内镜入路（EEA）
图：利用0°（A、B、E）和30°（C、D、F）内镜识别EEA 入路的解剖学标志。

在高倍视野下可以清晰看到视交叉前部（B）和后部（C）。

D和F为左侧岩斜区的高倍视野中的结构。

E显示斜坡的下部。

P：垂体；IC：颈内动脉；Med：延髓；Pons：脑桥；VA：椎动脉。

EEA与Kawase入路可及解剖区域的比较
图：通过比较EEA和Kawase入路在硬脑膜外（A-E）以及硬脑膜内（F-K）的空间，探讨处理岩斜区肿瘤入路的可行性。

(i)：中线；(ii)：ICA岩骨段标志水平面；(iii)：颈内动脉斜坡旁的内边界；(iv)：外展神经；图中蓝色区域代表EEA可以到达的安全区域；绿色区域代表EEA和Kawase入路均可安全到达的区域；红色区域代表Kawase入路可以到达的安全区域。

G图圆点圈住的
绿色B2区域为超过外展神经的界限。

AE：弓状隆起；A1：对侧斜坡；A2：同侧斜坡；A3：同侧临近外展神经尾侧的斜坡；A4：同侧临近颈内动脉岩段尾侧的斜坡；B1：岩尖；B2：A4区域硬脑膜内以及同侧临近颈内动脉岩段尾侧的区域，涉及颈内动脉岩旁段内侧；CI：颈内动脉岩旁段后方的脑池(脑干外侧方)。

FO：卵圆孔；FS：棘孔；6th=外展神经。

图：A. 采用导航测量各坐标的距离，最外侧点是水平线和垂直线的交点，30°成角磨钻可到达。

B. 显示岩旁段颈内动脉内侧的长度（白色虚线）；外侧最远点30°磨钻可到达（白色箭头）。

C. 测量EEA入路，30°成角磨钻可到达范围。

(a)表示两侧可以到达的最远距离；(b)表示两侧颈内动脉内侧中段的距离（两侧的白色虚线）；(c)表示鞍背后方和颈内动脉岩段下部的距离。

D. EEA入路的硬脑膜外视野，(d)表示两侧外展神经硬脑膜出口标记之间的距离（白色箭头），白色虚线显示大脑中动脉岩旁段内界。

E. 70°镜示右侧岩尖以及岩斜区剔除骨膜后的硬脑膜外空间。

环形的虚线区域显示外展神经出硬脑膜的位置。

F. 切除硬脑膜后显示外展神经的脑池段以及穿出硬脑膜的位置。

D：硬脑膜；PA：岩骨尖部；Vo：犁骨。