精神科病程记录
精神科日常病程记范例
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况；
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况； 3、查房时药物副反应情况；
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况； 3、查房时药物副反应情况； 4、各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实 验室检查回报及分析：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 d、注意转移：患者主动注意不能持久，被动注 意明显增强。患者不断随周围环境的变化而 不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开 谈话场所。
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写：
认知过程【例如】
认知过程【例如】 对患者意识状态描述：
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。 b、意识不清晰：
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】 患者注意情况的描述：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：
精神科日常病程记录范文
精神科日常病程记录范文英文回答：Mental Health Daily Progress Note.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]English Answer:Today, I had a session with my psychiatrist to discuss my mental health progress. We talked about various aspects of my life and how my mental health has been affecting me.I shared my thoughts and feelings openly and honestly, which helped my psychiatrist understand my current state better.During the session, we discussed my sleep patterns and any changes in my appetite. I mentioned that I have beenexperiencing difficulty falling asleep and have been waking up frequently during the night. This has been affecting my energy levels and overall mood throughout the day. My psychiatrist suggested trying relaxation techniques before bed and recommended a sleep aid if necessary.We also talked about my medication and any side effects I may be experiencing. I mentioned that I have been feeling slightly drowsy after taking my medication in the morning. My psychiatrist advised me to take it at night instead to see if it helps with the drowsiness. We will monitor this change over the next few weeks.Furthermore, we discussed my social interactions and any changes in my relationships. I shared that I have been feeling isolated and have been avoiding social gatherings. My psychiatrist encouraged me to take small steps towards socializing, such as reaching out to a friend for a coffee or joining a support group. We also discussed the importance of maintaining healthy boundaries in relationships and setting realistic expectations.In addition, we talked about any recent stressors or triggers that may have impacted my mental health. I mentioned that I had a disagreement with a family member, which caused significant distress. My psychiatrist helped me explore coping strategies and suggested practicing assertive communication to address conflicts in a healthy manner.Lastly, we discussed my goals and aspirations for the future. I expressed my desire to improve my self-esteem and work towards a better work-life balance. My psychiatrist provided guidance on building self-confidence and recommended exploring hobbies or activities that bring me joy and fulfillment.Overall, the session was productive and insightful. I felt supported and understood by my psychiatrist, and I am motivated to continue working on my mental health journey.中文回答：今天，我与我的精神科医生进行了一次会议，讨论了我的精神健康进展。
精神科日常病程记
生活医嘱
总结词
促进健康生活方式
详细描述
指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、适度运动、 保持良好的个人卫生等。鼓励患者参与有益身心的活动， 提高生活质量。
药物医嘱
总结词
规范药物治疗管理
详细描述
根据患者的病情和医生的指示，按时按量给患者发放药物， 并监督患者服药。注意观察患者服药后的反应，及时向医生 反馈情况，以便调整治疗方案。
病程记录
每日病情观察记录
观察患者的一般情况，如 精神状态、睡眠情况、饮 食情况等。
观察患者的情绪变化，如 是否出现焦虑、抑郁、易 怒等症状。
观察患者的认知能力，如 注意力、记忆力、思维等 方面的情况。
观察患者的社交能力，如 是否能够与人正常交往、 沟通等。
治疗反应记录
记录患者对治疗的反 应，如是否出现副作
记录患者的心理指标 变化，如焦虑、抑郁 等情绪的变化。
记录患者的社会功能 变化，如工作能力、 家庭关系等的变化。
06
医嘱与注意事项
饮食医嘱
总结词
关注饮食营养与卫生
详细描述
根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划，确保患者获得足够的营养和能量。注意食物的 卫生和新鲜度，避免食用不洁或易引起过敏的食物。
为了保持医患之间的有效沟通，需要确保患者提供的联系方式准确无误，并且 畅通可用。医生可以通过电话、短信或邮件等方式与患者进行联系，以便及时 了解患者的病情变化和治疗效果。
02
病史记录
家族病史
家族成员中有无精神疾病史：如抑郁症、 焦虑症、精神分裂症等。
家族成员中有无药物滥用史：如酒精、毒 品等。
家族成员中有无遗传性疾病史：如唐氏综 合征、威廉姆斯综合征等。
精神科病历病程范文
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）现病史。
今天见到这位患者，那可真是个故事。
患者说啊，自己最近感觉整个世界都像在坐过山车。
情绪就像六月的天，说变就变。
前一秒还能跟家人有说有笑，下一秒就因为一点小事，比如饭菜有点咸，就开始大哭大闹，感觉像是天要塌下来一样。
而且晚上睡眠也乱了套，躺在床上就像烙饼，翻来覆去，脑子里面像放电影，各种乱七八糟的念头乱窜。
白天呢，又像个没了魂的木偶，对啥都提不起劲，以前喜欢的种花种草，现在看都不想看一眼。
患者还说老是听到一些奇怪的声音，像是有人在耳边小声嘀咕，可仔细一听又啥都没有，这可把他吓得不轻，感觉自己是不是被啥不干净的东西缠上了。
# （二）既往史。
患者过去身体还算可以，就是小时候得过一场重感冒，差点把肺给烧着了。
不过那也是好多年前的事儿了。
没有什么重大的手术史，也没有药物过敏史。
就是家族里有点情况，他的叔叔据说也有过类似的情绪问题，时好时坏的，家里人都搞不懂为啥。
# （三）体格检查。
患者走进诊室的时候，整个人看起来有点萎靡不振，就像一朵被霜打了的花。
头发乱得像个鸟窝，眼睛也没什么神，黑眼圈重得像熊猫。
身上的衣服皱巴巴的，感觉像是从被窝里直接钻出来就来了医院。
给他量了血压，还算正常，心跳稍微有点快，就像一只受惊的小兔子在乱蹦。
身体其他部位也没发现啥明显的毛病，四肢健全，活动也还灵活，就是精神状态那叫一个差。
# （四）精神检查。
跟患者聊天的时候，那感觉就像在迷雾里摸索。
患者的注意力很难集中，你问他一个问题，他得反应好一会儿，眼睛呆呆地看着你，就像在想外星语一样。
情绪特别不稳定，一会儿皱着眉头，满脸的忧愁，像是欠了一屁股债；一会儿又突然笑起来，那笑声在安静的诊室里显得特别突兀，笑完了自己也不知道为啥笑。
思维也有点混乱，说话东一榔头西一棒子的，刚在说家里的猫，突然又跳到了外星生物。
精神发育迟滞病程记录范文
精神发育迟滞病程记录范文英文回答：Mental retardation, also known as intellectual disability, is a condition characterized by significant limitations in intellectual functioning and adaptive behavior. It is a lifelong condition that affects aperson's ability to learn, communicate, and perform daily activities.In my case, my journey with mental retardation began at a young age. I struggled with learning new things and had difficulty understanding complex concepts. For example, in school, I found it challenging to grasp mathematical equations and struggled to keep up with my peers. This often made me feel frustrated and discouraged.Moreover, my adaptive behavior was also affected by my mental retardation. I had difficulties in managing my emotions and expressing myself effectively. For instance, Iwould often have outbursts of anger or become overwhelmedin social situations. This made it challenging for me to build and maintain relationships with others.Throughout my life, I have faced numerous obstacles due to my mental retardation. However, I have also learned to embrace my strengths and work towards overcoming my limitations. With the support of my family, friends, and healthcare professionals, I have been able to develop strategies and skills that have helped me lead a fulfilling life.中文回答：精神发育迟滞，也被称为智力障碍，是一种以智力功能和适应行为的显著限制为特征的病症。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科日常病程记范例
b、幻觉：（1）患者存在病理性幻觉，表现为 言语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近 一周持续听到一个陌生的男人声音在评论自 己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人 不断出现在家中白墙上，面容不清晰，但觉 得十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。
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认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：
认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
d、接触困难： （1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内 容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者 进行有效交谈。
（2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让 人无法理解。
（3）患者失语，仅能用手比画来进行表达。
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认知过程【例如】
c、接触不合作： （1）交谈时，患者拒答或缄默不语。 （2）患者不愿暴露内心体验，患者交谈时拒答与
患者精神活动相关的问题。
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认知过程【例如】 对患者接触情况的描述： d、接触困难：
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认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
d、接触困难： （1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一
22患者拒绝执行医护指令对所患者拒绝执行医护指令对所有指令均漠视不理如未听到对其大声讲有指令均漠视不理如未听到对其大声讲话患者也如未听见话患者也如未听见意志行为过程意志行为过程精神运动性抑制书写精神运动性抑制书写例如例如刻板动作
精神科日常病程记范例
卫计委卫生司2010版病历书写规范要求
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗
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认知过程【例如】
对感觉和知觉情况的书写：
精神专科病历Word模板
入院记录姓名：出生地：[要详细至市、区、县]性别：民族：年龄：入院时间：2012-02-07 10:30婚姻：记录时间：2012-02-07 15:00职业：[国标类别共13种]病史陈述者：[应注明和患者的关系]住址及联系方式：主诉：现病史：既往史：既往一般健康状况：✍体健✍一般✍差传染病史：✍无✍有（✍肝炎✍结核✍其它传染病或补充说明：）预防接种史：✍不详✍免疫规划接种✍非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：）手术史：✍无✍有（）外伤史：✍无✍有（意识障碍：✍无✍有后遗影响：✍无✍有具体部位及表现：）输血史：✍无✍有（）食物或药物过敏史：✍无✍有（过敏原：；表现：✍不详✍皮疹✍发热✍呼吸困难✍其它表现或补充说明：）精神病史：✍无✍有：初发时间：年月日病程：诊断：治疗：✍无✍药物✍电休克治疗✍其它（）用药种类及最大剂量：服药情况：✍遵医嘱✍不遵医嘱服药形式：✍连续✍间断疗效：✍痊愈✍好转✍无效自杀未遂及自伤史：✍无✍有（原因及具体情况：）癫痫史：✍无✍有：病程：发作频率：发作形式：✍单纯部分发作✍复杂部分发作✍全身性发作（✍失神小发作✍肌阵挛发作✍强直发作✍强直—阵挛发作✍失张力发作）✍其它形式的发作：服药情况：✍无✍有（种类：）其它躯体疾病史：✍无✍有（✍高血压✍心脏病✍糖尿病✍其它疾病或补充说明：）个人史：疫区居留史：✍无✍有（疫区名称及居留时间：）受教育情况：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上在校学习成绩：✍好✍一般✍差（成绩差的原因：）主要从事工作：✍不详✍无✍有（工作名称：）人际关系：✍好✍不好工作能否胜任：✍能✍不能遵守劳动纪律：✍好✍不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：✍无✍有（）个性特点：倾向性：✍内向✍外向兴趣爱好（列出）：吸烟史：✍无✍有（吸烟量及时长：；是否已戒烟：✍未戒✍已戒）饮酒史：✍无✍有（饮酒种类、量及时长：；是否已戒酒：✍未戒✍已戒）毒麻药品成瘾史：✍无✍有（种类及最大量：；是否已戒：✍未戒✍已戒）婚姻史：✍未婚✍离婚✍丧偶✍已婚：配偶姓名：；年龄：岁；健康状况：✍良好✍一般✍差配偶文化程度：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上性生活：✍协调✍不协调患者婚外性生活：✍无✍有子女：✍无✍有（健康状况：✍良好✍一般✍差）月经史（男性患者不填）：初潮年龄：岁周期：天每次持续：天经量：✍正常✍偏多✍偏少痛经：✍无✍偶尔✍经常末次月经：年月日绝经年龄：岁其它情况或补充说明：家族史：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：重要遗传病史：✍无✍有重要传染病史：✍无✍有精神疾病史：✍无✍有自杀史：✍无✍有吸毒史：✍无✍有人格障碍史：✍无✍有其它情况或补充说明：有上述情况者与患者的关系：体格检查体温（T）：[ ]℃脉搏（P）：[ ]次/分呼吸（R）：[ ]次/分血压（BP）：[ ]/[ ]mmHg一般情况：发育：✍正常✍不正常营养状况：✍良好✍中等✍较差✍恶病质配合检查：✍合作✍不合作体位：✍自动✍被动✍强迫✍其它（）皮肤粘膜：色泽：✍正常✍潮红✍苍白✍紫绀✍黄染✍色素沉着皮疹：✍无✍有（类型及分布：）皮下水肿：✍无✍有（部分及程度：）皮肤毛发分布：✍正常✍多毛✍稀疏✍脱落，部位：全身浅表淋巴结：✍未扪及肿大✍扪及肿大：头部及其器官：头颅：✍正常✍畸形（✍尖颅✍方颅✍变形颅）眼：眼睑：✍正常✍浮肿（✍轻度✍中度✍重度）眼球：✍正常✍凸出✍凹陷巩膜：✍正常✍黄染（✍轻度✍中度✍重度）结膜：✍正常✍充血✍水肿角膜：✍正常✍异常（）晶状体：✍清澈✍浑浊（✍左✍右）耳：外耳道分泌物：✍无✍有（✍左✍右），性质：乳突压痛：✍无✍有鼻：副鼻窦压痛：✍无✍有，部位：阻塞：✍无✍有（✍左✍右）分泌物：✍正常✍脓性✍血性口：唇：✍红润✍发绀✍苍白✍皲裂✍疱疹脓性分泌物：✍无✍有咽：充血：✍无✍有淋巴滤泡增生：✍无✍有扁桃体肿大：✍无✍有（✍左°✍右°）颈部：强直：✍无✍有气管：✍居中✍偏移（✍向左✍向右）甲状腺：✍正常✍肿大（✍左✍右），硬度（✍质软✍质中✍质硬）胸部：胸廓：✍正常✍异常（✍桶状胸✍扁平胸✍鸡胸✍漏斗胸）胸骨压痛：✍无✍有（）乳房：包块：✍无✍有（部位：）；压痛：✍无✍有（部位：）肺部：✍呼吸音正常✍支气管呼吸音：✍干啰音：✍湿啰音：心脏：心界：✍正常✍增大（）心率：次/分心律：✍齐✍不齐心音：✍正常✍减弱✍分裂杂音：✍无✍有（）心包摩擦音：✍无✍有周围血管征：✍无✍有（）腹部：外形：✍平坦✍膨隆✍蛙腹✍舟状腹包块：✍无✍有（部位：）压痛：✍无✍有（部位：）伴反跳痛：✍无✍有伴腹肌紧张：✍无✍有肝脏：✍未触及✍肿大（肋下：cm，剑下：cm；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）脾脏：✍未触及✍肿大（肋下：cm；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）肝区叩痛：✍无✍有脾区叩痛：✍无✍有肾区叩痛：✍无✍有（✍左✍右）移动性浊音：✍无✍有肠鸣音：✍正常✍亢进✍减弱✍消失异常肠鸣音描述：脊柱四肢：✍正常✍异常：肛门直肠：✍未查✍正常✍异常：生殖器：✍未查✍正常✍异常：体格检查其它情况或补充说明：神经系统检查颅神经：Ⅰ：嗅觉：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅱ：视力粗测：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）视野：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼睑下垂：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）眼球运动：✍正常✍受限（✍左✍右✍双侧）眼震：✍无✍有（方向：✍垂直✍水平）瞳孔：✍等大（直径约：mm）✍不等大（左侧直径约：mm，右侧直径约：mm）直接光反射：✍存在✍减弱✍消失调节反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅴ：感觉：✍正常✍增强✍减弱✍消失感觉过敏：✍无✍有双侧咬合：✍有力✍无力角膜反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅶ：皱额：✍对称✍不对称露齿：✍正常✍歪斜（✍左✍右）鼻唇沟：✍对称✍变浅（✍左✍右）Ⅷ：听力：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅸ、Ⅹ：声音嘶哑：✍无✍有饮水呛咳：✍无✍有悬雍垂：✍居中✍偏左✍偏右软腭上抬：✍对称✍不对称咽反射：✍存在✍减弱（✍左✍右）✍消失Ⅺ：胸锁乳突肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）转颈运动：✍自如✍不自如（✍左✍右✍双侧）✍有力✍无力（✍左✍右✍双侧）Ⅻ：伸舌：✍居中✍左偏✍右偏舌肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）舌肌震颤：✍无✍有运动：肌张力：✍正常✍增高或降低（部位：）肌力：✍正常（5级）✍降低（✍0级✍1级✍2级✍3级✍4级，部位：）感觉：触觉：✍正常✍异常痛觉：✍正常✍异常温度觉：✍正常✍异常运动觉：✍正常✍异常图案觉：✍正常✍异常深反射：病理反射：左右霍夫曼氏征✍- ✍+（✍左✍右）肱二头肌反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++掌颏反射✍- ✍+（✍左✍右）肱三头肌✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍巴彬斯基氏✍- ✍+（✍左✍深反射：病理反射：反射++++ ++++ 征右）桡骨膜反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++奥本海姆氏征✍- ✍+（✍左✍右）膝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++戈登氏征✍- ✍+（✍左✍右）踝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++髌阵挛✍- ✍+（✍左✍右）踝阵挛✍- ✍+（✍左✍右）脑膜刺激征：✍阴性✍阳性小脑功能：构音：✍清晰✍不清晰步态：✍正常✍不正常共济运动试验：✍灵活✍不灵活✍准确✍不准确昂伯氏征：✍阴性✍阳性神经系统其它检查或补充说明：精神检查一般情况：入院：✍自行✍强行衣着：✍适时✍不适时✍整洁✍肮脏表情：✍自然✍悲伤✍愤怒✍惊慌✍面无表情生活：✍能自理✍不能自理与周围接触：✍主动✍被动✍不接触对医护人员及家属：✍友好✍冷漠✍敌对注意力：✍集中✍不集中回答问题：✍切题✍不切题声音：✍平和✍高昂✍低沉定向力：✍好✍不好（✍时间定向障碍✍地点定向障碍✍人物定向障碍），定向力障碍举例：意识：✍清楚✍不清楚（✍嗜睡✍昏睡✍昏迷✍朦胧状态✍梦样状态✍谵妄状态）感知觉：错觉：✍无✍有（持续时间：），举例：听幻觉：✍无✍有（持续时间：），性质：✍非言语性✍言语性（✍命令性✍评论性✍争论性✍其它）举例：其它幻觉（请选择下列相应的症状）：✍思维化声✍思维鸣响✍读心症✍触幻觉✍视幻觉✍嗅幻觉✍味幻觉✍内脏幻觉✍本体幻觉✍假性幻觉✍精神性幻觉✍阴性幻觉✍域外幻觉✍知觉综合障碍（✍空间感知综合障碍✍时间感知综合障碍✍运动感知综合障碍✍体形感知综合障碍）思维：语流速度：✍中等✍快✍慢谈话内容：✍正常✍异常（✍思维散漫✍思维破裂✍思维不连贯✍强制性思维或思维云集✍思维中断✍思维被夺取✍思维被广播✍思维奔逸✍思维贫乏✍病理性象征性思维✍语词新作✍矛盾观念✍病理性穷思竭虑✍病理性赘述✍病理性简述✍诡辩症✍其它思维逻辑障碍）描述：✍物理影响妄想✍被害妄想✍关系妄想✍原发性妄想（✍妄想心境✍妄想记忆✍妄想知觉）✍被控制感✍被洞悉感✍夸大妄想（✍才能✍地位✍血统）嫉妒妄想✍罪恶妄想✍虚无妄想✍疑病妄想✍变兽妄想✍妊娠妄想✍其它描述：智能：常识：✍好✍不好计算力：✍好✍不好记忆力：（近记忆力：✍好✍不好；远记忆力：✍好✍不好）判断、理解：✍好✍不好情感活动：抑郁：✍无✍有，形式（✍间断✍持续✍昼重夜轻✍昼轻夜重✍其它：）伴随症状：兴趣下降：✍无✍有（程度：✍只对少数活动不感兴趣✍对多数活动不感兴趣✍兴趣全部丧失）；活动减少：✍无✍有（平均每天活动少于：小时）；无望感：✍无✍有；无助感：✍无✍有；无价值感：✍无✍有自杀：✍无✍有（性质：✍自杀观念✍自杀企图✍自杀未遂，共有：次，自杀的具体方法：）食欲：✍正常✍增强✍下降；消化道症状：✍无✍有（✍恶心✍呕吐✍便秘✍腹泻✍腹胀✍其它）；优柔寡断：✍无✍有；对健康过分关注：✍无✍有焦虑：✍无✍有（发作频率：）伴随症状：出汗：✍无✍有；心悸：✍无✍有；气促：✍无✍有；濒死感：✍无✍有；躯体不适：✍无✍有（✍头痛✍头昏✍眩晕✍胸闷✍口干✍眼花✍耳鸣✍尿频尿急✍肢体疼痛✍肢体发麻✍震颤✍不能静坐✍其它：）恐怖：✍无✍有，恐怖对象：，对恐怖对象回避：✍是✍否伴随症状：✍无✍有，描述：情绪高涨：✍无✍有，形式：✍间断✍持续伴随症状：活动增多：✍无✍有；食欲增加：✍无✍有；性欲亢进：✍无✍有挥霍钱财：✍无✍有；激惹：✍无✍有；干涉挑衅：✍无✍有体重改变：✍无✍有（✍增加/✍减少：克/✍年✍月✍天）睡眠需要量减少：✍无✍有（每天减少：小时，可持续：小时不睡觉）轻率承担工作：✍无✍有，具体说明：矛盾情感：✍无✍有，描述：情感倒错及表情倒错：✍无✍有，描述：✍情感不稳✍情感平淡/淡漠✍情感脆弱✍病理性激情✍不适合的情感✍其它：描述并举例：意志和行为：病理性意志增强：✍无✍有；退缩：✍无✍有；紧张性兴奋：✍无✍有；木僵：✍无✍有作态：✍无✍有；刻板言语/动作：✍无✍有；缄默：✍无✍有；违拗：✍无✍有（✍主动✍被动）被动服从：✍无✍有；矛盾意向：✍无✍有；其它怪异行为：✍无✍有描述并举例：强迫症状：✍无✍有强迫性疑虑/强迫性检查：✍无✍有；思维反刍：✍无✍有；强迫性对立观念：✍无✍有强迫计数：✍无✍有；强迫意向：✍无✍有；强迫性仪式动作：✍无✍有；其它：描述并举例：睡眠障碍：✍无✍有，时间：✍年（✍月✍天），对日常活动的影响：✍无✍有表现：入睡困难：✍无✍有；早醒：✍无✍有（比平时提前：✍小时（✍分）觉醒次数增加：✍无✍有；多梦：✍无✍有其它形式的睡眠障碍：✍梦惊✍梦魇✍睡眠节律改变✍出现不可抑制的睡眠其它：社会功能：病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力：✍未受影响✍受部分影响✍影响极大自知力：✍有✍部分✍无精神检查其它情况或补充说明：辅助检查病史摘要初步诊断：医师签名：[XXX]2012-02-07 11:50 首次病程记录[某某]，[性别]，XX岁，未婚，汉族，[职业]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30平诊收入我院精神科。
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精神科病程记录
患者信息：
患者姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：XX
入院时间：XXXX年XX月XX日
入院诊断：精神分裂症
病程记录：
XXXX年XX月XX日
患者入院后，进行了全面的体格检查和实验室检查，未发现其他器质性病变。
精神检查显示，患者意识清晰，定向力完整，自知力缺失，存在明显的幻觉和妄想症状。
初步诊断为精神分裂症。
XXXX年XX月XX日
患者症状持续加重，出现了明显的幻听和行为障碍。
遵医嘱给予药物治疗和心理治疗。
药物治疗采用抗精神病药物，心理治疗采用认知行为疗法。
同时，对患者家属进行了疾病知识和护理技巧的宣教。
XXXX年XX月XX日
患者症状有所缓解，幻听和妄想症状明显减轻。
继续药物治疗和心理治疗，并开始进行社交技能训练和生活技能训练。
同时，注意观察患者对治疗的反应，及时调整治疗方案。
XXXX年XX月XX日
患者症状进一步好转，自知力逐渐恢复。
继续进行药物治疗和心理治疗，并加强社交技能和生活技能的训练。
患者家属对患者的病情和治疗进展表示满意，积极配合治疗和护理工作。
XXXX年XX月XX日
患者症状基本消失，自知力完整，能够正常生活和工作。
经过一段时间的治疗和康复训练，患者已逐渐融入社会。
评估患者情况后，同意患者出院，转康复科继续进行康复训练。