超声报告书写规范
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分,用超声术语，作简明扼要的描述.包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑,境界是否清楚，眦邻关系,也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等.②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断.③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;③需进一步明确诊断者，如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
超声检查报告(共3篇)
超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。
必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。
2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
3.诊断意见超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。
部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。
不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。
4.必要的建议如：随访和建议其他检查。
超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。
超声检查报告第2篇第一部分妇科一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的\'适应征。
二、二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。
扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。
经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为～；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7MHz；经会阴扫查需用高频探头。
经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。
检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处臵。
探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确定。
超声报告的基本形式：1.文字化描述2.规范化表格文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。
超声科超声诊断报告单书写规范
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析^p 将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③需进一步明确诊断者，如现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。
8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。
9、在任何情况下不得出具虚假报告。
超声报告书写规范课件
ห้องสมุดไป่ตู้
超声报告书写规范
• 在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这 样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意 义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。
• 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
• 定位（解剖部位）
• 定性（物理性状）
• 病理病因等内容
• 前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果 做方向性提示（多数情况下使用考虑……，可能……，注意……等字样）。
• 在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。 例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不
妇产科超声报告书写规范医学
? （2）卵巢肿物的定义 卵巢肿物是指肿物是卵巢的一部分
并可排除生理性（功能性）囊肿。 ①单房囊性肿物 肿物内无分隔、无实性部分或实性突起； ②单房囊实性肿物 单房囊性肿物内有可测量到的实性成 分或至少一个乳头样突起； ③多房囊性肿物 至少有一个分隔，但无实性部分或突起； ④多房囊实性肿物 多房囊肿内有可测量到的实性成分或 至少一个乳头样突起； ⑤实性肿物 在二维切面上肿物内实性部分≥80％。实性 肿物内也可有乳头样突起突向实性肿物中的小囊内。
? 1.子宫的形状和位置 子宫正常呈倒置的梨形，其位置依
据子宫体与子宫颈的关系而定。前位为子宫体与子宫颈之 间向前成角，后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平 位（中位）是子宫体与子宫颈间无明显夹角。 2.子宫的大小 子宫长径的测量应在子宫长轴切面上测量
子宫底浆膜面至宫颈外口的距离。子宫前后径（厚度）的 测量应在长轴切面，测量垂直与长径的子宫前后壁间的最 大距离（2个测量标尺分别置于前后壁浆膜面）。子宫宽 度的测量应在冠状面或横切面上测量子宫底最宽处两侧浆 膜间的距离。
? （3）肿物内分隔
①完全分隔 分隔从肿物一侧囊壁跨过囊腔 至另一侧囊壁； ②不全分隔 有的切面可见薄的条状组织从
肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁，但 在某些切面上隔不连续。
? 三、检查前患者准备
经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。经 阴道超声检查时，需排空膀胱。经直肠超 声检查需排空大便。经会阴超声检查无需 特殊准备。经阴道超声检查由男医师操作 时，应有一名女性医务人员或患者亲属在 场。
? 四、检查顺序
（一）子宫 女性盆腔超声检查首先应检查子宫。以子宫和阴 道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。观察 子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位 置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。阴道可 作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段 的定位标志。
妇产科超声报告书写规范
• （9）肿物彩色血流显像评价参数 应用彩
超检查整个肿物，重点观察隔上、囊壁或 肿物实性部分。血流供应的半定量可采用 评分法，1分：肿物内无血流信号；2分： 只是很少量血流信号；3分：中等量血流信 号被探到；4分：肿物内明显丰富血流信号。 探及到血流信号时应测量RI和PI。
• 2.输卵管 正常输卵管通常难以辨认。在输卵管发
• 【妇科\IUD】
[检查所见] 宫腔内见节育器回声，位置［正常|下移|位 于子宫颈内口处|位于子宫颈内|嵌入肌层， 外缘距浆膜mm|距宫底外缘mm||］。
[检查结论] IUD［位置正常|位置下移］。
• 【妇科\子宫肌腺症】
[检查所见] 子宫［前位|平位|后位］，大小约［ ？ ］×［ ？ ］×［ ？ ］mm， 呈球形感，前壁肌层厚［ ？ ］mm，后壁肌层厚［ ？ ］mm，子宫 肌层回声不均匀，［后|前］壁较明显，内膜厚［ ？ ］mm。CDFI： 加彩后［未见异常血流信号|子宫内血流信号明显增多］，子宫动脉S： ［ ？ ］cm/s，D：［ ？ ］cm/s，RI：［ ？ ］。 右侧卵巢大小约［ ？ ］×［ ？ ］mm，左侧卵巢大小约［ ？ ］× ［ ？ ］mm，边界清楚。 ［双|右|左］侧卵巢未满意探及。 [检查结论] 子宫［前壁肌层增厚|肌层增厚|后壁肌层增厚］回声不均质（［肌腺 症|肌腺症？|提示肌腺症］）。 双卵巢未见异常。
当卵巢内单房囊性肿物周围包绕有卵巢组织和一些卵泡时， 卵巢的测量应包括卵巢组织和囊肿，而单房囊性肿物为病 灶，并单独测量其大小。对病灶应在相互垂直的切面上测 量3个最大径。 ①分隔的测量 在声速与分隔相垂直的切面上测量分隔最 厚处； ②乳头的测量 在2个相互垂直的切面上测量高和宽。有多 个乳头时测量最大者； ③囊实性肿物内有多个实性成分时，测量最大的实性部分， 在相互垂直的切面上测量长、宽、高。
[临床医学]超声报告单书写
[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。
超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。
草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。
对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。
遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。
报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。
重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。
任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。
只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。
在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。
包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
超声报告基本规范
超声报告的解读技巧
观察图像：注意图像的清晰度、对比度和分辨率 识别异常：识别图像中的异常区域和异常特征 描述异常：详细描述异常区域的位置、大小、形态和性质 诊断建议：根据异常情况给出诊断建议和治疗方案
超声报告的常见问题
超声图像不清晰 超声测量不准确 超声诊断不明确 超声报告书写不规范
问题产生的原因分析
操作不当：操作者技术水平不足操作不当导致图像质量差 设备故障：超声设备故障如探头损坏、电源不稳定等 患者因素：患者配合度差如呼吸、心跳等生理因素影响图像质量 诊断标准不明确：诊断标准不明确导致诊断结果不准确
处理问题的常用方法
仔细阅读超声报告理解报告内 容
询问患者病史了解患者病情
结合临床表现综合分析病情
患者基本信息：包括 姓名、性别、年龄、
病史等
检查目的：明确检查 的目的和意义
检查方法：描述使用 的超声检查方法如B
超、彩超等
检查结果：详细描述 检查结果包括图像、
测量数据等
诊断意见：根据检查 结果给出诊断意见包 括疾病名称、严重程
度等
建议：根据诊断意见 给出治疗建议如药物 治疗、手术治疗等
签名：医生签名确认 报告的真实性和准确
超声报告的基本内容
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、病史等
检查部位：描述检查 的部位和范围
检查方法：描述使用 的超声检查方法
检查结果：描述检查 发现的异常情况或正 常情况
诊断意见：根据检查 结果给出诊断意见
医生签名：医生签名 确认报告内容
超声报告的书写要求
报告内容应包括患者基本信息、检查部位、检查方法、检查结果、诊断意见等 报告应使用专业术语避免使用口语化、模糊不清的语言 报告应客观、准确、完整地描述检查结果不得夸大或缩小 报告应遵循医学伦理原则保护患者隐私不得泄露患者个人信息
超声科报告书写规范
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超声诊断报告书写规范
一、一般项目：患者姓名、性别、年龄、检查编号、检查报告日期、住院或门诊编号、申请科室、病历号、床位号等，以及使用的仪器设备名称；
二、标题及副标：检查部位、检查体位
三、超声检查结果：在综合观察的基础上，区分主次，按重要性顺序描述超声检查结果，解释与诊断有关的阴性结果，复查时与原检查进行比较，并附上与诊断有关的超声图像；
四、提示或印象：应以声像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的结论。
一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。
对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；
五、签字：签字前按检查程序检查报告内容，注意报告内容有无错漏；签字必须清晰、整洁，实习生和受训人员必须经教学老师签字批准后才能出具报告。