冠状动脉栓塞概述
冠心病名词解释
冠心病名词解释
冠心病是指冠状动脉发生狭窄或闭塞引起心肌缺血、缺氧的疾病，是世界范围内发病率和致死率最高的心血管疾病之一。以下是冠心病相关的名词解释：
1.冠状动脉：心脏供血的主要动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。
2.冠状动脉粥样硬化：主要是因为动脉内膜下的脂质沉积和炎症反应导致血管壁厚化及狭窄，是导致冠心病的主要原因之一。
3.心肌梗死：由于冠状动脉阻塞，导致心肌一部分缺血缺氧，最终导致心肌坏死的严重后果。
4.心绞痛：冠状动脉到胸膜心包下的未被支配部分因供血不足而疼痛，称为心绞痛。
5.冠脉造影：利用X线影像技术观察冠状动脉的狭窄程度和位置，是冠心病确诊的重要手段。
6.心电图：通过记录心脏电活动，可以评估冠心病患者的心肌缺血程度和范围。
7.冠心病危险因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等因素会增加冠心病的发病风险。
8.冠心病预防：通过控制危险因素、适度的运动、健康饮食、戒烟等措施可以预防冠心病的发生。
9.冠心病治疗：包括药物治疗、介入手术和搭桥手术，旨在延缓或消除病情，并改善患者的生活质量。
急性冠脉综合症
急性冠脉综合症（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）
及不稳定型心绞痛。
概述
院前治疗和急诊室治疗部分
急性冠脉综合征
心肌梗死 心绞痛 心肌梗死
STEMI UAP NSTEMI
急性冠脉综合征的定义
由于冠状动脉急性病变造成的急性缺血事件或者反复缺血发作的状态、
ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛
ACS发生机理
急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉
内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，
引起心肌缺血、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。
急性冠脉综合征总体方案
急诊急救的主要任务
早期识别、快速派遣
及时、准确运送
现场、转运途中、急诊室生命支持
尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）
正确选择、尽早实施再灌注治疗
危险分层
早起药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂、低分子肝素等）
STEAMI是时间窗急症！时间就是心肌！
ACS危险分层
STEAMI-------------高危
NSTEAMI-----------高危
-------------高危？
UAP -------------中危
-------------低危
留急诊室反复评估的病人---
低危ACS和不明诊断者
1小时一次复查心电图
不能除外STEAMI者每10分钟复查一次
6小时一次复查心肌损伤标记物
CK-MB；TNT/TNI；BNP
发病时间3小时以内可检测肌红蛋白
怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快做CT或MRI扫描
怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测Di-Dimer，尽快CT扫描或核素肺通气/灌注显像
随时记录胸痛等症状，至少15分钟询问一次
在不耽搁ACS救治前提下，X线胸片是常规检查项目
床旁超声心动图是非常有用的急诊检查
其它急诊常规检测项目：血常规，凝血功能，CRP
冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识(最全版)
冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（最全版）
概述
1912年，Herrick[1]首次阐述冠状动脉血栓与心肌梗死发生的关系。1980年DeWood等[2]证实，在4 h内接受冠状动脉造影的急性心肌梗死(AMI)患者中，88%的梗死相关血管存在血栓。2007年Sianos等[3]也发现，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者中，91.6%可见冠状动脉血栓。AMI血栓机制确立，推动了再灌注治疗的快速发展。
随着直接PCI的广泛开展，由冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题日渐突出，血栓抽吸和栓塞防护装置由此应运而生。早在20世纪80年代，就有血栓抽吸装置用于处理冠状动脉血栓的个案报道。2002年，第一项评价机械抽吸导管用于急性冠脉综合征(ACS)的随机对照试验发表[4]。2003年，美国FDA批准第一款带有远段封堵球囊的手动血栓抽吸装置。2005年，第一项在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI时使用手动抽吸导管的随机对照试验发表[5]。2008年发布的TAPAS试验进一步推动了血栓抽吸的临床应用与研究进程[6]。然而，近年发表的TASTE试验[7]和TOTAL试验[8]却使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。目前，冠状动脉血栓抽吸在临床上存在较多争议与困惑，亟需统一认识，规范技术操作，指导合理应用，进而提高AMI介入治疗的水平。
冠状动脉血栓的病理与病理生理
多数冠状动脉血栓继发于斑块破裂，部分来源于心腔内血栓、细菌性赘生物、人工心脏瓣膜血栓、钙化栓、脂肪栓和癌栓等。无论是血栓形成还是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、红细胞、中性粒细胞、纤维蛋白和胆固醇结晶等。研究显示，冠状动脉血栓成分与缺血时间密切相关。缺血时间与纤维蛋白含量呈正相关，与血小板含量呈负相关[9]。
根据血栓发生时间的长短，可将血栓分为早期血栓(<1 d)、中期血栓(1～5 d)和晚期血栓(>5 d)。根据病理特征一般将其分为三种类型：(1)白色血栓：主要由血小板和纤维蛋白构成，又称为血小板血栓或析出性血栓。多发生于血流较快的部位(如动脉、心瓣膜、心腔内)或血栓形成于血流较快的时期。(2)红色血栓：一般发生在血流极度缓慢乃至停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。(3)混合血栓：多发生于血流缓慢的部位，在结构上可分为头、体、尾三个部分。头部由白色血栓形成，常黏附于血管壁形成附壁血栓；体部由红色血栓与白色血栓组成；尾部则由红色血栓组成。实际上，临床上多为混合血栓，单纯的红色血栓或白色血栓均少见。
冠状动脉微栓塞后冠脉血流储备及心肌血流量的变化及其机制
・４３２・
［文章编号］１０００—４７１８（２００９）０３—０４３２—０４ 中国病理生理杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ２００９，２５（３）：４３２—４３５
冠状动脉微栓塞后冠脉血流储备及
心肌血流量的变化及其机制
马剑英 ， 钱菊英。＾， 葛均波 ，
葛 雷 ， 刘学波 ， 汪源源 ， 张峰 ，
邹云增 （’复旦大学中山医院心内科，上海心血管病研究所，上海２０００３２； 复旦大学电子工程系，上海２００４３３）
［摘要】 目的：经导管建立冠状动脉微栓塞模型，测定微栓塞后冠脉血流储备及心肌血流量的变化情况， 并探讨其机制。方法：１２只小型猪，通过导管方法建立急性冠脉微栓塞模型，观察急性期（基础、微栓塞后２ ｈ、６ ｈ）及慢性期（基础、微栓塞后１周）冠脉血流储备和心肌血流量的变化情况，并测定血清中内皮素一１（ＥＴ一１）浓度 变化。结果：急性期冠脉微栓塞后冠脉血流储备在基础、微栓塞后２ ｈ、６ ｈ分别为２．１０±０．６０、１．４０±０．１０及１．１０
±０．１０（微栓塞后２ ｈ及６ ｈ与基础相比，均Ｐ＜０．０１），慢性期实验中，冠脉血流储备在微栓塞前及微栓塞后１周分 别为２．０３±０．４３及１．５８±０．２２（微栓塞后１周与基础相比，Ｐ＜０．０５）。但前内侧和后内侧心肌血流量以及它们的 比值在微栓塞后没有显著变化。测定血清ＥＴ一１浓度显示微栓塞后２ ｈ开始升高，但只有微栓塞后６ ｈ较基础有 明显增加（Ｐ＜０．０５），微栓塞后６ ｈ及１周心脏标本ＮＢＴ染色均未见梗死灶。结论：冠脉微栓塞后冠脉血流储备 呈现先下降后恢复的趋势，这种变化与内皮功能变化一致，冠脉血流储备和心肌血流量变化不同步。 ［关键词］栓塞；冠状动脉；冠脉血流储备；心肌血流量；内皮缩血管肽１ ［中图分类号］ Ｒ３６３ ［文献标识码】 Ａ
Ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｆｌｏｗ ｒｅｓｅｒｖｅ ａｎｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ａｆｔｅｒ ｃｏｒｏ－
急性冠状动脉综合征介绍
急性冠状动脉综合征
简介
急性冠状动脉综合征〔acute coronary syndrome，ACS〕是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死〔ST-segment elevation
myocardial infarction，STEMI〕、非ST抬高的心肌梗死〔non ST-segment elevation myocardial
infarction，NSTEMI〕和不稳定心绞痛〔unstable angina，UA〕
其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI／UA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMI／UA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T〔troponin T TnT〕、肌钙蛋白I〔troponin I TnI〕或肌酸磷酸激酶-MB〔MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK－MB〕。
急性冠状动脉综合征这一概念的提出，其临床意义在于将冠心病的所有的急性临床类型作为一个整体来处理，治疗的重点是尽快恢复和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和濒死的心肌，同时对ACS的始动因素－不稳定斑块进行干预，使其趋于稳定甚至消退，这是近代冠心病治疗对策的重大进展，其意义已为大量严密科学设计的随机临床试验〔random
clinical trials，RCT〕所证实。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
急性冠状动脉综合症与肺栓塞的诊断鉴别
急性冠状动脉综合症与肺栓塞的诊断鉴别
目的 探讨急性冠状动脉综合征与肺栓塞的诊断与鉴别，为降低误诊率提供依据。方法 对18例被误诊为急性冠脉综合征的急性肺栓塞患者误诊情况与临床特点进行回顾分析。结果 18例中胸痛10例，呼吸困难14例，D-diner（D-二聚体）>520 μg/L；患者血气分析均为低氧血症；11例患者心电图ST-T改变。考虑诊断为急性肺栓塞原因：8例胸痛伴有严重低氧血症，6例冠状动脉造影结果正常，4例给予冠心病常规治疗无效。结论 因呼吸困难、胸痛被初诊为急性冠脉综合征的患者，如果临床资料不足以确诊时，特别对于冠心病常规治疗无效或低氧血症严重时，应考虑诊断为急性肺栓塞并行早日检查确诊。
标签：急性冠脉综合征；肺栓塞；临床诊断；鉴别
【Abstract】Objective To explore the acute coronary syndrome and the diagnosis
of pulmonary embolism and to identify and provide the basis for reduce the
misdiagnosis rate. Methods 18 cases misdiagnosed as acute coronary syndrome in
patients with acute pulmonary embolism of misdiagnosis and clinical features were
analyzed retrospectively. Results 18 cases， 10 cases of chest pain， dyspnea， 14
cases of D - like > 520 mu g/L； Blood gas analysis were hypoxemia； 11 patients
electrocardiogram ST -t change. Consider a diagnosis of acute pulmonary embolism：
冠状动脉微栓塞的临床意义
・６９８・ 中华心血管病杂志２００２年１１月箜 鲞箜 塑 ！！！ ！！ ！ ！： ： 冠状动脉微栓塞的临床意义 沈成兴 葛均波 急性心肌梗死治疗的目的是尽早、尽快开通闭塞血管， 挽救频死的心肌但是冠状动脉造影达ＴＩＭＩ ＵＩ级血流的患 者，２５％以上心肌组织水平的血供并未恢复 ’ 。斑块中的 脂质碎片、基质成分及内皮细胞、炎症细胞脱落、血小板及白 细胞黏附聚集均可造成微小血管栓塞，在即刻或远期预后方 面具有重要意义。并非仅有自发性的斑块破裂才导致微血 管栓塞，临床观察发现，在血管介入治疗中，几乎所有的患者 均有致血栓物质的释出ｌ２ ，并可能形成微血管栓塞，使心 肌灌注发生障碍，因此，防止及减少微栓塞的发生具有重要 的临床意义。 一、微栓子形成的影响因素 １．血小板：血小板聚集与黏附在栓子形成中起着核心的 作用。血小板活化、黏附、聚集后可释放出多种参与凝血的 物质，释放出的二磷酸腺苷（ＡＤＰ）、血检烷素Ａ，（ＴＸＡ２）等物 质可作用于血小板膜相应的受体，使血小板进一步激活，启 动血小板性血栓的发生，形成白色栓子；在白色栓子的基础 上可进一步形成红色栓子。病理研究发现，血栓形成可以呈 慢性、反复性进行，并不断形成小的栓子，堵塞微血管，形成 微小的梗死灶。Ｄａｖｉｅｓ等ｌ４Ｊ １９８６年对９Ｏ例心原性猝死患者 进行尸检，发现３０％的患者心肌微血管内有血小板栓子聚 集；死前有不稳定性心绞痛的患者，４４％有血小板栓子聚集， 并且这些患者的心肌内常有多发性局灶性坏死：斑块破裂致 血栓形成，进而引起心肌梗死者，７９％心肌内有微血栓形成。 这种血小板微血栓不仅和梗死相关，而且与梗死范围的扩展 也有一定的关系，并可降低心肌的室颤阈，导致猝死。 ２．血管内皮与栓塞：生理状态下的正常内皮细胞具有抗 凝和促凝的双重功能，但以抗凝为主。内皮细胞受损后，则 以产生促凝物质为主，表现为合成与释放Ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ因 子、血小板活化因子（ＰＡＦ）、ＴＸＡ２等物质促进血小板的激活， 并合成和表达组织因子、因子Ｖ等。此外，内皮细胞尚能表 达Ｐ－选择素，促使血小板和单核细胞黏附，加重对内皮细胞 的损伤，促进微栓塞形成。研究发现，较之稳定性心绞痛及 正常对照组，急性心肌梗死及不稳定心绞痛患者，血液循环 中可检测到较多脱落的内皮细胞，这种受损的内皮细胞亦产 生黏附和促凝物质，形成微栓子并导致微小的梗死灶。血小 板ＧＰⅡｂ／Ⅲａ单克隆抗体除抗血小板外，尚有与玻璃体结合 蛋白受体相结合的作用，后者在内皮受损时表达明显增加。 封闭玻璃体结合蛋白受体，则受损的内皮细胞不能再产生黏 作者单位：２０００３２上海，复旦大学医学院中山医院心血管研究所 ．综述．
冠状动脉介入治疗中的微循环栓塞及治疗
医学综沭２００８年１２月第ｌ４卷第２４期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃａｐｉｔｕｌａｔｅ，Ｄｅｃ ２００８，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．２４
冠状动脉介入治疗中的微循环栓塞及治疗
宋光远（综述），吴永健，杨跃进（审校）
（中国医学科学院，北京协和医学院，心血管病研究所，阜外心血管病医院，冠心病诊疗中心，北京１０００３７）
中圈分类号：Ｒ６５４．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－２０８４（２００８）２４－３７９２４２６
摘要：临床广泛应用的再灌注治疗评价指标主要针对的是心内膜下冠状动脉，近年来越来越多
的证据表明，冠状动脉微循环在心肌的血供中起着重要作用。有些急性心肌梗死患者，虽然通过血
流重建治疗使梗死相关冠状动脉开通，但由于相关的冠状动脉微循环出现微栓塞，使近远期心血管
事件发生率和病死率增加；相反，另外一些急性心肌梗死患者虽然相关冠状动脉仍闭塞，但其灌注区
的心肌微循环却可通过侧支循环得到灌注，预后良好。因此，如何预防及治疗再灌注中的微循环栓
塞受到越来越多的ｌ临床医生的关注，预示着冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗进入了“后再灌
注时代”，即同样重视微循环灌注的时代。本文将回顾和展望微循环栓塞及其治疗。
关键词：经皮冠状动脉介入治疗；微循环灌注；冠状动脉血流储备；微栓塞；心肌声学造影
Ｍｉｎｉｄｒｅｕｌａｔｉｏｎ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｏｆ Ａｅｔｅｒｉａ Ｃｏｒｏｎａｒｉａ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｆｉｏｎａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ Ｉｔｓ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＳＯＮＧ Ｇｕａｎｇ－ｙｕａｎ。ＷＵ Ｙｏｎｇ－ｊｉａｎ，ＹＡＮＧ Ｙｕｅ－ｊｉｎ．（ＴｈｅＣｅｎｔｅｒ ｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ，ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ＆ Ｆｕ—ｗａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ａｎｄ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆＭｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３７，