多发性骨髓瘤诊疗指南
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
最新：NCCN多发性骨髓瘤2023版指南更新
最新：NCCN多发性骨髓瘤2023版指南重新NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南目前已更新至2023年第3版。
榈较而言，2023年第2版、第3版仅在第1版的基础上微作调整，而2023年第1版相较于2022年第5版作了较大程度修改，在多发性骨髓瘟MM)的诊断、危险分层、初始治疗、复发后治疗、维持治疗以及用药万案级别调整等多个方面进行了大幅度的重新调整。
那2023年NCCN指南里MM的诊疗建议究竟有哪些具体更新优化呢？CC M TV血液频道恃汇总如下，供您参考。
诊断新增＂NT-proBNP/BNP”，并脚洼说明“如果没再NTproBNP，可以进fr BNP"初始i乡断检查进行全身低剂量CT扫f苗或FOG PET/CT时，新版指南强调，，FOG PET应始终与CT－起进行二危险分层新蜡高凤险因素分层，将意者分层，可以优化后期的个性化治疗：新版指南将MYEL-A页标题修改为”多发性骨髓瘤的疾病分期和冈险分层”，并增加了新表格”多发性骨髓瘤高风险因素表”，该表从细胞遗传学和真他症状2个方面总结了MM的高凤险因素，供临床参考。
另外，添加注脚：循环系统中存在注5%的浆细胞被定义为浆细胞白血病。
初始治疗对于多发性骨髓瘤（症状性）的初始治疗，新版指南新增建议：在启动治疗后，评估患者是否真奇移植候选资格，并根据阶段治疗后患者身体状况的改善情况对是否能接受移植进行重新评估。
之前2022版指南中随访／监测项下”造血干细胞移植候选者评估”的内窑，被转移至”初始治疗”1页。
这说明，移植评估与准备应阜期启动，并与真他初始治疗同步进行。
新版指南还对切始治疗后的随访／监测或者补充治疗进行了表述上的修改与优化，使之更直观明了（见下国）。
�－包，WI ttt�侨1比徨厕Itii!.白恤’睡脚们，�rn<Ill阻←a→l l制l l用药方面，新版指南中，卡非佐米／来那度胶／地塞米松万案从”移植候选者初始治疗方案”中的”真他推荐方案”上调为”优选方案：而伊沙佐米／来那度肢／地塞米松联合方案则下调至”某些情况下高用飞复发后治疗新版NCCN指南酋次将CAR-T治疗作为难治复发患者的治疗建议。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南详解
2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染， 败血症；病毒感染以带状疱疹多见。
3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细 胞减少和/或血小板减少。
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
②骨髓瘤相关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终 末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这 些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊 断]
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害
（CRAB－高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)
分期
Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可 用。
ISS分期体系
分期
ISS分期标准
I
ห้องสมุดไป่ตู้
β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L
II
不符合I和III期的所有患者
III
β2-MG≥5.5mg/L
Durie-Salmon分期体系
分期
Durie-Salmon分期标准
I
II III
2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström‘s macroglobulinemia，WM）
①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫 球蛋白正常或轻度受抑制。 ②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕 见。 ③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多 见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋 巴细胞性淋巴瘤。 ④免疫表型 ：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。
多发性骨髓瘤治疗方案
多发性骨髓瘤治疗方案多发性骨髓瘤治疗方案引言多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性浆细胞疾病，主要发生于骨髓，会导致骨髓浆细胞的异常增殖，并破坏正常骨髓的功能。
多发性骨髓瘤的治疗方案通常根据患者的年龄、疾病进展情况和其他临床特征进行个体化制定，旨在控制疾病进展，延长患者的生存时间，并提高生活质量。
一线治疗方案1. 化疗联合激素治疗化疗联合激素治疗是多发性骨髓瘤的一线治疗方案之一，常用的方案包括VCD （Vincristine、Cyclophosphamide和Dexamethasone）、VMP（Bortezomib、Melphalan和Prednisone）、VRd（Bortezomib、Lenalidomide和Dexamethasone）等。
这些方案通过联合应用化疗药物和激素，来抑制骨髓浆细胞的增殖和调控异常免疫反应，从而达到治疗的效果。
2. 增加干细胞移植治疗对于年轻且患有高危多发性骨髓瘤的患者，除了进行化疗联合激素治疗外，还可以考虑增加干细胞移植治疗。
干细胞移植是指通过采集患者的造血干细胞，经过处理后再输回患者体内，以替代损坏的骨髓细胞。
干细胞移植可以重建患者的骨髓功能，并提高治疗效果。
二线治疗方案当患者在一线治疗后出现疾病进展或无法耐受一线治疗时，需要考虑二线治疗方案。
1. 免疫调节剂免疫调节剂是多发性骨髓瘤的二线治疗方案之一，常用的药物包括Lenalidomide和Pomalidomide。
这些药物可以调节患者的免疫系统，增强免疫应答，对控制骨髓浆细胞增殖起到积极的作用。
2. 靶向治疗药物靶向治疗药物是指通过针对特定的分子靶点，来抑制或阻断癌细胞的生长和扩散。
在多发性骨髓瘤的二线治疗中，常用的靶向治疗药物包括Carfilzomib、Ixazomib等。
这些药物具有较好的疗效，且相对较少的毒副作用。
3. 抗体药物抗体药物是多发性骨髓瘤治疗的又一选择，常用的药物包括Daratumumab和Elotuzumab。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
血液科常见疾病分级诊疗指南 多发性骨髓瘤(MM)
血液科常见疾病分级诊疗指南多发性骨髓瘤（MM）一、疾病相关情况（一）定义：多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性克隆性疾病，主要表现为骨髓中出现克隆性浆细胞异常增生以及血或尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链片段（M蛋白）。
临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高粘滞综合征等。
（二）分类：依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA 型、lgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及非分泌型。
依据临床进展和肿瘤累及程度可分为：冒烟型骨髓瘤，症状性或进展期骨髓瘤，难治性骨髓瘤和复发性骨髓瘤。
（三）诊断标准：1.骨髓涂片中浆细胞比例>10%，并见原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤；2.血或尿中出现M蛋白；3.出现骨髓瘤相关病变（溶骨性病变或广泛骨质疏松、贫血、肾功损害、高钙血症）。
无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准：（1）血清M蛋白达到骨髓瘤水平（≥30 g/L）；和（或）（2）骨髓中单克隆浆细胞≥0.10；（3）无骨髓瘤相关的靶器官损伤（CRAB）或骨髓瘤相关症状。
4.临床特征：本病好发于中老年人，多数起病隐匿，疾病早期多无症状，或表现为单纯蛋白尿，容易被漏诊。
后期症状出现多与骨髓瘤细胞负荷增加及M蛋白增多有关。
主要表现为骨痛、伴虫蚀样或穿凿样骨质破坏；贫血；肾功能不全；高钙血症；高黏滞综合征；反复感染等症状。
还可以出现凝血功能异常、淀粉样变性、多发性周围神经病变等。
二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.无症状性或冒烟性骨髓瘤的病情监测；2.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）的口服药物维持治疗（MP方案除外）及干扰素维持治疗；3.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）病人的定期双磷酸盐输注。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.怀疑骨髓瘤，需进一步确诊；2.骨髓瘤的分期、分型和评估预后；3.缓解期病人血象及血液生化指标出现异常波动者；4.骨髓瘤病人需继续口服化疗，如MP方案或CP方案。
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三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。
2、最低诊断标准（符合下列二项）①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。
如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②出现任何ROTI。
4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②没有任何ROTI的症状与体征。
（二）、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为κ、λ型。
（三）、分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
（四）、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM）及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
1、反应性浆细胞增多症（reactive plasmacytosis）：①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性；⑥IgH基因克隆性重排阴性。
2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström\"s macroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。
②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。
③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。
淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。
④免疫表型：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。
3、转移性癌的溶骨性病变：①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。
4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined sign ificance，MGUS)诊断标准（符合下列三项）①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性浆细胞＜10%；③没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。
5、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或FDG PET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。
三、疗效评判标准：详见附件一。
四、治疗(一)、治疗原则1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。
2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。
3、年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4、适合临床试验者，应考虑进入临床试验。
(二)、有症状MM或D-S分期II期以上患者的治疗（化疗方案详见附件二）1、诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、P ET/CT）。
一般化疗方案在3~4个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。
年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进行干细胞动员采集。
对高危患者可预防使用抗凝治疗。
ØVAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)Ø TD（沙利度胺+地塞米松）Ø BD(硼替佐米+地塞米松)Ø PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)Ø DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)Ø BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≥176mmol/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
Ø VAD (阿霉素+地塞米松±长春新碱)Ø TD（沙利度胺+地塞米松）Ø PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)Ø DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr≤176mmol/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
Ø MP（马法兰+强的松）Ø M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）Ø MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)Ø MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)2、原发耐药MM的治疗①换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；②符合临床试验者，进入临床试验；3、MM复发的治疗化疗后复发①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；移植后复发①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；4、维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。
可选用反应停50~200mg/d ，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU, QOD。
维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。
5、自体干细胞移植①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。
②第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。
③第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。
6、异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。
清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。
7、支持治疗：在化疗基础上进行骨病的治疗①使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。
静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。
帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；②在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；③剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。
高钙血症①水化、利尿：日补液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用双膦酸盐；③糖皮质激素和/或降钙素。
贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。
肾功能不全①水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；②有肾功能衰竭者，应积极透析；③慎用非甾类消炎镇痛药；④避免静脉肾盂造影。
感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。
高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。
五、预后MM自然病程具有高度异质性，中数生存期约3-4年，有些患者可存活10年以上。
影响MM的预后因素有：年龄、C-反应蛋白（CRP）水平、骨髓浆细胞浸润程度及Durie-Salmon 临床分期（包括肾功能）、ISS分期。
细胞遗传学改变是决定MM疗效反应和生存期的重要因素，荧光原位杂交（fluorescent in-situ hybridization，FISH）检测的高危MM具有t （4；14）、t（14；16）、del（17p），间期细胞遗传学检出13q-也是高危因素之一。
另外，浆细胞分化程度、循环浆细胞数及血清乳酸脱氢酶（LDH）水平对于MM生存期的预测也均为彼此独立的预后因素；体能状态（performance status, PS）对MM生存期极可能具有很强的预测能力。