多发性骨髓瘤的鉴别诊断
多发性骨髓瘤(MM)
多发性骨髓瘤（MM）定义：多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。
临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。
主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。
1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。
由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。
2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。
晚期可出现血小板减少，引起出血症状。
皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。
3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。
器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。
4.神经系统症状神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。
5.多发性骨髓瘤多见细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。
6.肾功能损害50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。
7.高黏滞综合征可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。
8.淀粉样变常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。
初始诊断检查所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性MM：完整的血细胞计数（CBC）（带分类计数和血小板计数）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。
BUN和肌酐升高提示肾功能减退，而LDH水平有助于评估肿瘤细胞负荷。
β2微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。
大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。
多发性骨髓瘤-
多发性骨髓瘤(multiple myeloma)
也称浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma), 骨
瘤病(myelomatosis)或Kahler病,
属造血系统肿瘤,是浆细胞异常过度增生 所至的恶性肿瘤。异常浆细胞浸润骨髓 及软组织,产生M球蛋白,引起骨骼破坏、 贫血、肾功能损害和免疫功能异常等。
感染常是本病致死的主要原因。
(3)高粘稠性综合征
血液粘滞度增高后影响血液循环和毛细血管内的灌注, 引起组织器官淤血和缺血、缺氧改变。
其中以脑、眼、肾、肢端最为明显。
(4)出血倾血
为本病常见, 血小板生成减少、M蛋白导致血小板功能 障碍、M蛋白直接拟制Ⅷ因子活性等都是引致出血的 原因。
3.其他 (1)伴有其他肿瘤
3.注意事项：肝肾功能异常可使环磷酰胺毒 性加强，泼尼松对环磷酰胺代谢和活性均有影 响。
（四）ABCM方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用 于初治患者。
2、剂量与用法：ADM 30 mg/m2 静滴， 第1天；BCNU 30 mg/m2 静滴．第1天； CTX 100mg/(m2·d) 静注，第22～25 天；MEL 6 mg/(m2·d) 口服，第22～ 25天。每6周一疗程。
3.注意事项：应按时作心电图检查，监 测心律失常的出现。
（五）VBAP方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用于初治 患者。
2、剂量与用法：VCR 1mg/m2 (每日不超过 1.5mg)静脉冲入，第1日;BCNU 30 mg/m2 静 滴，第1日; ADM 30 mg/m2 静脉冲入，第1 日;PDM 60 mg/m2 口服，第l～4日。3～4 周一疗程。
3.特殊类型
冒烟性骨髓瘤,孤立性骨髓瘤,两种以上M蛋白的骨髓瘤,
多发性骨髓瘤诊断要点
多发性骨髓瘤诊断要点（一）临床表现多发性骨髓瘤早期症状不明显，有的甚至无自觉症状，当出现症状时，其临床表现也是多种多样，常见的有：（1）骨骼疼痛：为多发性骨髓瘤最主要的症状。
疼痛程度一般由轻到重，初起为间歇性微痛，随着病情的进展而发展为连续性剧痛。
疼痛部位以腰背部脊椎为最多，其次为胸肋、四肢。
少数患者可无疼痛，而较多患者以骨骼疼痛为首发症状。
疼痛的突然加剧常发生了病理性骨折。
（2）骨骼肿物：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、下颌骨等处多见。
（3）发热：多发性骨髓瘤患者常有不同程度的发热。
部分病人以此为首发症状，但多数为晚期表现，主要由于机体免疫缺损，感染引起。
（4）贫血：多发性骨髓瘤约1/3病人有头晕、心悸、乏力、消瘦等贫血症状，有的以此为首发症状。
（5）出血：少数病人可出现消化道、牙龈、鼻腔、皮肤出血。
或月经过多，也有以出血为首发症状。
（6）共他：本病晚期可出现消化、呼吸、泌尿、神经等系统的症状和恶心、呕吐、腹痛腹泻、咳嗽气短、截瘫、大小便失禁等。
（二）实验室检查1）红细胞及血红蛋白均低于正常值，约90%的患者有不同程度的贫血，1/3患者血红蛋白＜7g%；血涂片可见到中晚细胞。
2）白细胞减少，约40%的患者白细胞低于正常值。
3）红细胞沉降率＞20mm/h.4）骨髓穿刺涂片检查骨髓象内骨髓瘤细胞一般＞1.0%.少数患者不易检出，当临床高度怀疑本病时，应进行多部位穿刺，因肿瘤的分布并不均匀。
5）白蛋白和球蛋白比例常倒置。
0）血清蛋白电泳常在r或β部位出现高峰，这些高峰所代表的球蛋白称之为M成份。
7）尿检查表现为蛋白尿、镜下血尿，具有一定特异性意义的是尿中可有凝溶蛋自（本周蛋白）。
8）x线检查表现为多发性圆形或椭圆形穿凿样溶骨性病变，周围无骨膜反应、多见于颅骨、盆骨、肋骨和脊椎，骨质疏松，常发生病理性骨折。
总之，本病诊断主要根据临床表现和实验室检查，其中骨髓象内的骨髓瘤细胞＞10%，x线检查有溶骨性损害，血清蛋白电泳M蛋白，尿凝溶蛋白阳性具有决定性意义。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断ppt课件
本病与反应性浆细胞增多的鉴别诊断：
反应性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染等。 反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞一般不超过10%并为正
常浆细胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非 单克隆性M蛋白，也无骨骼损害。
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2019/6/18
MM骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型（ ），瘤细胞胞质中含大量空泡。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
多发性骨髓瘤（MM）是一种最 常见的恶性浆细胞病，其特征是单克隆 浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫 球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血 异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损 等一系列临床变化。
多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病
主要特征： 1、骨髓中出现恶变的浆细胞 2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白 3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变
相应的重链。分化较差，增殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害重，预后 差。 7、双克隆或多克隆型 此型少见 常见的类型为IgM与IgG联合，或IgM与 IgA联合。常见的为一种类型的轻链 8、不分泌型 又可分为不合成型和不分泌型。前者瘤细胞无免疫球蛋白 的合成，后者瘤细胞有合成但是不分泌出来
诊断标准：
1、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量 单一轻链。
血尿酸＞403umol/L为高尿酸血症
血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸 增多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。
血尿酸增高也可以导致肾脏损害。
8、神经系统损害
瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉 样变性等等均可造成神经系统的病变和症状的出现。
9、淀粉样变性
免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即 导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、 腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等 等。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。
一、临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。
在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。
如无特殊标注，下文简称的MM 是指需要治疗的aMM。
其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2 条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。
（三）分型依照M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据M 蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。
其中部分罕见类型临床特点如下：1.IgD型骨髓瘤：1%~8%，我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95% 为IgD lamda型。
多发性骨髓瘤需要做哪些检查？
多发性骨髓瘤需要做哪些检查？多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）是一种以浆细胞克隆增殖为特征的骨髓恶性肿瘤。
患者常常出现骨痛、贫血、高钙血症以及肾功能损害等症状。
在诊断多发性骨髓瘤时，需要进行一系列的检查以明确诊断、判断疾病的进展程度以及制定合理的治疗方案。
下面将详细介绍多发性骨髓瘤所需的常用检查项目。
1. 详细病史询问和体格检查：病史询问旨在了解患者的主要症状、病程、家族史以及既往疾病史。
体格检查可以发现可能与多发性骨髓瘤相关的体征，如淋巴结肿大、肝脾肿大等。
2. 血液检查：（1）完全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和血小板计数等。
多发性骨髓瘤常伴有贫血、白细胞减少和血小板减少。
（2）血沉：多发性骨髓瘤患者常有较显著的炎症反应，血沉常增快。
（3）肝功能和肾功能检查：多发性骨髓瘤可能导致肝功能异常和肾功能损害。
（4）蛋白电泳：主要用于检测血清蛋白异常，多发性骨髓瘤患者常伴有单克隆免疫球蛋白（M protein）的异常，电泳有助于发现和鉴定M蛋白。
3. 骨髓检查：（1）骨髓穿刺和骨髓涂片检查：通过穿刺骨髓腔或骨髓涂片检查，可以观察浆细胞的增殖情况，评估浆细胞的比例等。
（2）骨髓活检：骨髓活检是进一步明确浆细胞克隆增殖的重要手段。
4. 骨骼影像学检查：（1）X线检查：X线可以发现骨骼的溶骨性损害，如溶骨性骨折和骨吸收。
（2）骨骼闪烁扫描：可评估全身骨骼的损害范围和程度。
（3）磁共振成像（MRI）：对于评估椎体或其他骨损害的程度和范围有较高的敏感性。
5. 血清蛋白免疫固定电泳和免疫印迹：通过血清蛋白固定电泳和免疫印迹技术可以进一步鉴定特异的免疫球蛋白亚型和相关蛋白。
6. 尿液免疫固定电泳和免疫印迹：通过尿液免疫固定电泳和免疫印迹技术可以检测轻链蛋白和Bence Jones蛋白，用于诊断和监测疾病的进展。
7. 递阶检查：递阶检查根据多发性骨髓瘤的国际分期系统进行，包括β2微球蛋白测定、β2微球蛋白/白蛋白比值、lactate dehydrogenase （LDH）等指标。
多发性骨髓瘤-
• （七）髓外浸润
• 瘤细胞可以从骨髓迁移至髓外任何部位 生长，累及软组织形成局部肿块称之为 髓外浆细胞瘤；
• 累及外周血造成外周血浆细胞计数＞ 2.0X109/L时称为浆细胞白血病（plasma cell lrukemia,PCL），为本病终末期表 现，预后极差。
• （八）淀粉样变性 • 系轻链沉积于器官或组织所致；
• CRP测定方便，临床上常常用之替代IL6，作为预后指标之一。
• 7、乳酸脱氢酶（LDH）：
• 反应肿瘤负荷，具有一定的预后价值。
• （八）影像学检查
• 80%的患者有骨骼损害，脊柱、肋骨、头颅、 肩胛、骨盆和长骨近端最常被累及；
• X线摄片表现为骨质疏松、溶骨性损害和病理 性骨折；
• 溶骨性损害可呈粟粒状、颗粒状或虫咬状，或 者典型的圆形或卵圆形穿凿样透亮缺损，边缘 清晰，一般不伴新骨形成；
• 5、β2微球蛋白（β2-MG）：
• 是细胞膜蛋白成分，当细胞死亡时释放至血液 循环并从肾脏排除。如果肾功能正常，血中浓 度升高常提示瘤细胞增殖快、疾病进展。
• 6、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL6）：
• CRP是肝细胞对IL-6反应后产生的急性 相蛋白，与IL-6水平具有较好的关联性；
• 浆细胞病（plasma cell disorders）：
• 是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细 胞增生性疾病；
• 血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋 白（monoclonal protein,M蛋白）。
• 本组疾病包括： • 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（monoclonal
gammopathy of undetermined significance,MGUS）； • 浆细胞瘤（包括孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）； • 免疫球蛋白沉积病（包括原发性淀粉样变性及系统性
多发性骨髓瘤临床诊疗规范样本
多发性骨髓瘤临床诊疗规范样本[定义]多发性骨髓瘤是浆细胞产生的恶性肿瘤，是一种原发的全身性骨髓肿瘤，又称浆细胞瘤，多发骨髓瘤，浆细胞性骨髓瘤。
常侵犯多个部位及组织。
发病年龄多为４０～７０岁，好发男性，男、女之比为1.5∶1。
好发部位是脊柱、扁平骨（骨盆、颅骨及肋骨）。
[诊断依据]一、病史无全身症状的单发骨髓瘤认真治疗，能达到长期存活（5～10年）。
如果出现全身症状，无论是单发或多发，生存期将缩短（2～5年）。
二、症状和体征疼痛是其首发症状，可出现放射性下肢疼痛。
10%的病人有软组织肿胀。
晚期患者可表现为：剧痛、体重下降、贫血，发烧、氮质血症等。
少数病人会出现脾异常或尿毒症样肾功能不全。
三、辅助检查实验室检查表现为贫血，血清中球蛋白增加，出现白蛋白／球蛋白比率倒置，蛋白电泳中α或γ球蛋白出现异常，尿中出现B-J蛋白，高钙血症，血清碱性磷酸酶升高，及肾功能不全导致代谢产物蓄积。
X线检查表现是圆形“穿凿状”骨破坏，散在于颅骨、椎体、髂骨等好发部位，随病史进展，小的骨破坏可融合为大的溶骨区，局限性病灶可能转变为多发性骨溶骨改变。
同位素扫描相对于病灶的范围，其对同位素的摄取非常少，表现为“冷结节”。
CT检查CT图像较平片能更早的观察、确定肿瘤的范围。
MRI检查病变组织T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。
病理检查大片的嗜碱性圆细胞之间有较多的小毛细血管,肿瘤细胞为圆形的，大小一致，核偏心，胞浆清透含很多块状嗜碱的染色质呈车轮样或表面样排列。
[鉴别诊断]骨转移癌大多数骨转移癌的病人有原发癌病史。
与骨髓瘤的鉴别主要依靠实验室检查，特别是血清免疫电泳检查，骨髓瘤病人多显示球蛋白的异常，骨转移癌病人少有，但最终确诊须病理学检查。
[治疗]一、非手术治疗（一）放疗对于单发骨髓瘤，如果放疗较手术治疗对功能影响小，则首选放疗。
对于多发骨髓瘤病人，如果生存期不长，更应选择放疗来缓解疼痛，控制局部肿瘤的生长，延长生命。
（二）化疗最有效的是环磷酰胺(癌得光)和左旋苯丙胺酶氮芥(米尔法兰)并联合使用皮质激素药(强的松)、长春新碱、阿霉素及其它药。
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本课件介绍了，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。
经过本课件的学习，可以很好地掌握。
一、归纳多发性骨髓瘤临床表现多种多样，所以误诊率很高。
国内对 2547 例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达 %。
多发性骨髓瘤不同样的临床表现均应有相应的鉴别诊断。
如不明原因贫血、反应性浆细胞增加症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（W aldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、 POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。
多发性骨髓瘤的变异型有两种：■孤立性浆细胞瘤 (Solitary plasmacytoma)?影像上表现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增加。
■髓外浆细胞瘤 (Extramedullary plasmacytoma)?髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证明是浆细胞瘤。
骨髓象正常，骨骼经 X 线和／或 MRI 检查正常（髓外浆细胞瘤后期发生广泛播散者除外）。
男性多发骨质损害患者应试虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何鉴别？二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断1.骨痛和病理性骨折骨质损害是 MM 特色性的临床表现之一，大体75%的 MM 患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，洋溢性骨质松懈或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。
好多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。
■ 病例资料患者半年前出现腰痛，为连续性酸痛， 3 个月前出现下肢无力，站立困难。
ESR 90mm/h，?2 微球蛋白 ml。
6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞 ,粒红两系受抑 ,巨核细胞未见,血小板很多 ,浆细胞占％。
腰椎 MRI：T12、腰椎多发异常信号， L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。
住院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占 88％，均为幼浆。
血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。
腹部 B 超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。
胸腔穿刺黄色清明液体450ml，蛋白 l，糖 l。
以下图为住院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核倾向一侧，胞浆量多。
用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（ CD38、138 阳性细胞群）。
结果见以下图。
典型的多发性骨髓瘤的流式表现为 CD138、38 双阳性， CD19阴性， CD 17 阳性， CD 56明显阳性，见以下图。
再次进行穿刺病理，证明为肺腺癌骨转移。
所以，临床上碰到多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男性患者应注意有无肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，其他还要注意有无甲状旁腺功能亢进。
2.贫血及出血倾向贫血是本病的常有临床表现。
因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以贫血为首发症状就诊者仅占 10%-30%，但其发生率在初诊病人达 70%以上。
邱录贵等报告 432 例中贫血患者占 322 例（ %）。
出血倾向在本病或许常有。
国内一组 2547 例 MM 中以出血为首发症状者为171 例，占 %。
3.感染感染是本病常有的初诊表现之一，也是治疗过程中的严重并发症之一，更是病人死亡的主要原因之一。
国内一组 2547 例 MM 报告中，以发热为首发症状者 210 例，占 %，而 1058 例MM 病人的各部位感染并发症占 %。
4.肾脏损害50%的患者早期即出现蛋白尿、血尿、管型尿。
大体 20%的骨髓瘤患者仅有本周蛋白尿。
在所有的 MM 中，近多数患者可发展为肾衰， 25%的病人死于肾功能衰竭，是仅次于感染的第二大死亡原因。
患者常常因浮肿、多尿、腰痛就诊，查尿老例和血生化发现蛋白尿和/ 或血尿、管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，所以有些病例开始常常被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、肾小管酸中毒及肾衰竭等。
5.高黏滞综合征外国报道 MM 病人发生此综合征者 <10%。
高粘滞综合征的临床表现有头晕、头痛、耳鸣、耳聋、眼花、视力阻挡、皮肤紫癜、鼻出血、手足麻痹、下肢有不易愈合的溃疡、疲备愚痴、记忆力减退、共济失调、肾脏稀释及浓缩功能不全等，严重影响脑血流循环时可以致意识阻挡、癫痫样发生，甚至昏迷。
此时检查眼底可发现视网膜静脉呈阶段性扩大（腊肠样改变）、视乳头水肿、眼底溢出、出血。
因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功能，加之血流缓慢损害毛细血管壁，故常有出血倾向，尤以粘膜渗血（鼻腔、口腔、胃肠道粘膜）常有。
在老年患者，血液粘滞度增加、贫血、血容量扩增可以致充血性心力衰竭发生。
6.高尿酸血症和高钙血症血钙高升的原因主若是骨髓瘤细胞分泌的M 蛋白与钙结合的结果；其次是MM是产生多种细胞因子引起广泛的骨质破坏，以致大量的血钙进入到血液循环；其他，肾小管对钙的外分泌不足也是引起血钙高升的另一原因。
增加的血钙主若是结合钙而非离子钙。
血钙 >L即为高钙血症。
高钙血症的发生率报告不一，欧美国家 MM 患者在诊断时高钙血症的发生率为 10-30%，当病情进展时可达 30-60%。
高钙血症可惹初步痛、呕吐、厌食、烦渴、多尿、便秘，脱水、思想凌乱（神志模糊），重者可致心律凌乱、昏迷甚至死亡。
7.淀粉样变性发生率约 10%，MM 伴发的淀粉样变主若是由于大量的 M 蛋白的轻链可变区片断或整个单克隆的轻链在组织中积淀，可引起相应器官的功能阻挡。
尽管在 MM 患者的 M 蛋白中κ轻链占多数，但是λ轻链更简单引起淀粉样变。
临床表现取决于淀粉样物质聚积的部位。
（1）心脏受累：可致心肌肥厚，心脏扩大，心律凌乱，传导阻滞，可呈缩窄性心肌病表现，罕有以心包受累为首发临床表现的报道。
疾病后期常常以致心力衰竭而死亡；（2）胃肠道受累：可致便秘、腹泻、吸取不良；舌、腮腺、肝、脾、淋奉迎等受累分别可致舌体肥大，甚至巨舌，腮腺肿大，肝、脾、淋奉迎肿大（多为轻度肿大）；（3）周围神经受累：可致周围神经炎，表现为难过、感觉异常及肌力减退；淀粉样物质聚积在腕部屈肌的肌腱周边，围困住正中神经可引起“腕管综合征”。
8.神经系统损害MM的神经损害的病因涉及多个方面，包括：肿瘤直接压迫、浸润、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫均可成为引起神经系统病变和症状的原因。
症状多种多样，神经损害好多时候表现为神经根痛，常在咳嗽、喷嚏或伸腰时加重，应恩赐重视。
后期表现出感觉和运动缺失，并进展到括约肌功能阻挡或截瘫。
脊髓压迫是典型的也是较为严重的神经受损害表现，胸髓累及较常有，常造成截瘫。
累及颅神经以及分支是很罕有的骨髓瘤并发症，最常有于疾病进展时。
骨髓瘤浸润颅底时可引起脑神经受压而产生脑神经麻痹，脑膜受累时脑脊液蛋白增加，含 M 蛋白成分。
■病例资料患者就诊时嘴歪，一侧鼻唇沟变浅，面部感觉不对称。
核磁发现眼球后方有肿块，见左图。
诊断为浆细胞瘤。
放疗后边部的颅神经损害症状完好消失。
临床碰到反应愚痴、面神经麻痹的老年人应注意鉴别面神经麻痹与多发性骨髓瘤，省得耽误病情。
9.肝脾淋奉迎肿大骨髓瘤细胞浸润、淀粉样变性以致肝脾肿大。
肝脏肿大见于多数以上患者，脾肿大见于约20%患者，一般为肝、脾轻度肿大。
淋奉迎肿大少见。
偶有以巨大肝脏肿大为首发临床表现的报道。
肝、脾、淋奉迎肿大的原因多是由于骨髓瘤细胞浸润或淀粉样变性所致。
10.关节症状少许患者可相关节难过，甚至出现关节肿胀、类风湿结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。
淀粉样变性是 MM 的重要合并症。
淀粉样物质可聚积在胃肠道、心脏、肝、肾和皮肤，但是，淀粉样物质在滑膜液中的聚积还没有获取很好的认识。
淀粉样物质在关节中大量聚积引起多发性关节炎称为淀粉样关节病(AmyA)，临床病变的照片近似类风湿性关节炎。
多发性骨髓瘤相关的淀粉样关节病已有好多病例报道。
6%- 15%的 MM 患者会伴发淀粉样变性。
淀粉样物质在关节的浸润特别少见，在MM 患者中发生率不到 5%。
■ 淀粉样变性与类风湿性关节炎的鉴别AmyA 在各各种类的 MM 中均有发生。
AmyA 常常误诊为类风湿性关节炎（RA），由于难过，晨僵和多关节对称性肿胀这些 RA的典型临床表现也常常在AmyA 患者中观察到。
两者的鉴别要点主要在于： AmyA 常常不发热，血沉不是特别快，严重的关节活动受限伴相对较轻的滑膜炎和其他器官的淀粉样聚积。
特别值得注意的是， AmyA 可能陪同肩膀显着扩大，即“shoulder-pad sign 。
”Katz等重申这一症状对诊断 AmyA 特别重要。
RA患者平时应用非甾体类消炎药、抗风湿药和/ 或小剂量类固醇激素后，临床症状会逐渐改进。
但是，尽管同样应用这类药物， AmyA 患者的病情可能会迅速恶化并进展，有效的化疗才能起到缓解症状的作用。
11.髓外浆细胞瘤多发性骨髓瘤 (MM)是骨髓中单克隆浆细胞异常增生的恶性肿瘤，这类异常的浆细胞大多限制于骨髓中，只有在少许情况下，转移进软组织中称为髓外浆细胞瘤（ EMP）。
EMP 有两各种类，即没有骨髓浸润的原发型和伴有骨髓浸润的继发型。
70%以上的原发和继发 EMP发生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食管）。
在 MM 中， EMP发生率达 65%，但大多数病例为脊柱旁肿瘤，仅有患者是真切的远处转移。
■ 病例资料患者最初表现为下肢水肿，此后是行走困难。
B 超发现血流缓慢，当时按血栓进行治疗，输注抗凝剂，患者症状没有明显改进，水肿连续加重。
行盆腔CT，发现腹膜后部位有一肿块，病理检查思疑淋巴瘤。
见以下图。
我院就诊后进行检查，病理为浆细胞瘤。
免疫固定电泳阳性，免疫球蛋白水平<35g/L,但高出正常范围，吻合一条主要标准和一条次要标准，诊断为多发性骨髓瘤。
诚然患者骨髓里面没有浆细胞肿瘤，但组织病理是浆细胞瘤。
进行结合放化疗，患者预后优异。
12.骨硬化骨髓瘤（ POEMS综合征）POEMS综合征临床主要表现为慢性进行性多精神病变伴有明显的运动性残疾。
POEMS综合征各个字母含义以下： P：多发性精神病变（P olyneuropathy）； O：器官肿大 (Organomegaly)；E：内分泌病变(Endocrinopathy)； M：(Monoclonal protein) ；S：皮肤改变 (Skin change)，POEMS 代表了主要特色，其他特色包括硬化性骨损害、 Castleman病、视乳头水肿、血小板增加、外周水肿、腹水、溢出、红细胞增加、12.骨硬化骨髓瘤（ POEMS综合征）POEMS综合征临床主要表现为慢性进行性多精神病变伴有明显的运动性残疾。
POEMS综合征各个字母含义以下： P：多发性精神病变（P olyneuropathy）； O：器官肿大 (Organomegaly)；E：内分泌病变(Endocrinopathy)； M：(Monoclonalprotein) ；S：皮肤改变 (Skinchange)，POEMS 代表了主要特色，其他特色包括硬化性骨损害、 Castleman病、视乳头水肿、血小板增加、外周水肿、腹水、溢出、红细胞增加、疲倦、杵状指等。