肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状(一)
嗜铬细胞瘤
❖ 增强检查，肿瘤的对比剂廓清迅速,类似肾上腺腺瘤；可 能是由于瘤内毛细血管网发生改变所致；
❖ 肿瘤细胞内因含丰富的脂质，CT平扫上呈低密度，且MRI 化学位移成像反相位上信号强度有明显下降，被误诊为 肾上腺腺瘤。
❖ 1) CT发现肾上腺区肿块且其表现符合高强化、持续性强 化、密度混杂等特点时应高度怀疑嗜铬细胞瘤可能；
MR
❖常表现为 T1WI 低信号、T2WI 明显高信号（占65%） ，T2WI 也可呈低信号，增强后呈明显强化。同反相 位信号变化常用于区分腺瘤与其他肿瘤，但由于嗜铬 细胞也可发生脂肪变性，反相位上信号可减低，此时 易误诊为腺瘤。
男，37岁，体检发现血压高1年，剧烈运动时伴胸闷不适，休息后 缓解。去甲肾上腺素及肾上腺素升高。病理：异位嗜铬细胞瘤
❖约 2/3 嗜铬细胞瘤为实性，其余为囊性或囊实性
❖ 富血供肿瘤，增强后呈明显强化，延迟扫描缓慢廓清 。注射造影剂 15 min 后的延迟期可帮助鉴别腺瘤与 其他肿瘤。延迟期腺瘤相对廓清率大于 40% 或绝对廓 清率大于 60%，而其他肿瘤如嗜铬细胞瘤相对廓清率 小于 40% 或绝对廓清率小于 60%。
囊性为主嗜铬细胞瘤，64 岁男性，腹部不适 1 年余，既往高 血压史。CT 增强示左侧肾上腺囊性为主肿块，病灶内侧可见 强化壁结节，手术病理证实为嗜铬细胞瘤。
不典型嗜铬细胞瘤的影像表现
❖ 肿瘤的坏死、囊变区较广泛，致其呈均一薄壁的、类似 于囊肿样表现；
❖ 肿瘤在T2WI上表现为较低信号或者低信号，而不是经典 的灯泡征；
❖ 目前认为嗜铬铬细胞瘤具有潜在的侵袭性并可发生转移
概述
❖绝大多数嗜铬细胞瘤好发于 40-50 岁人群，无明 显性别差异。
副神经节起源的肿瘤健康教育PPT课件
谁会得副神经节起源的肿瘤？
谁会得副神经节起源的肿瘤？
高风险人群
儿童和青少年是神经母细胞瘤的主要高风险 群体，而成年人则更易患神经鞘瘤。
某些遗传综合症（如尼曼匹克病）也可能增 加发病风险。
谁会得副神经节起源的肿瘤？
性别差异
一些研究表明，男性相较于女性更容易患上 某些类型的副神经节肿瘤。
副神经节是自律神经系统的一部分，主要负责调 节内脏器官的功能。
什么是副神经节起源的肿瘤？
发生机制
这些肿瘤通常源于神经组织中的细胞变异，导致 异常增生。
遗传因素、环境因素以及化学物质的暴露可能是 引发这种肿瘤的原因。
什么是副神经节起源的肿瘤？ 常见类型
副神经节起源的肿瘤主要包括神经母细胞瘤、神 经鞘瘤和交感神经瘤。
副神经节起源的肿瘤健康 教育
演讲人：
目录
1. 什么是副神经节起源的肿瘤？ 2. 谁会得副神经节起源的肿瘤？ 3. 何时应就医？ 4. 如何诊断副神经节起源的肿瘤？ 5. 如何治疗副神经节起源的肿瘤？
Байду номын сангаас
什么是副神经节起源的肿瘤？
什么是副神经节起源的肿瘤？
定义
副神经节起源的肿瘤是指在副神经节中发生的肿 瘤，通常包括神经鞘瘤和神经母细胞瘤等类型。
医生会综合考虑患者的年龄、健康状况及肿瘤特 征。
谢谢观看
何时应就医？
定期检查
若有家族病史或其他高风险因素，建议定期进行 相关检查。
早期发现有助于提高治疗效果。
何时应就医？
了解自身情况
了解身体的变化，及时与医生沟通，获取专业建 议。
健康教育与早期干预是预防肿瘤的重要手段。
如何诊断副神经节起源的肿瘤 ？
肾上腺病变CT诊断
cushing腺瘤
图a：平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块 图b：+C呈均匀强化； * 左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变
Conn 腺瘤
CT 表现 常为单侧,，肿块较小，多2cm以下 ，偶可达3cm，最大直径一般不超过5cm， 由于富含脂质，常常近于水样密度；+C轻度 强化, 可出现薄纸样环状强化, 为其特征性改 变，病侧肾上腺无萎缩性改变。MRI反相位 能证实肿块内富含脂质。 CT检查密度接近于水，需与肾上腺囊肿鉴别
肾上腺结核CT表现
• 与病程长短有关 临床表现肾上腺皮质功能减退 • 初期（1年以内）：双侧肾上腺增大，轮廓可辨， 钙化出现率低，针尖状或点状，可有局限性低密 度。——炎性渗出、干酪样坏死 • 中期（1-4年）：双侧肾上腺明显增大，形态不规 则，钙化多见，粗糙散在分布，无局限性低密 度。——肉芽组织增生 • 后期（>4年）：肾上腺大小正常或萎缩，失去正 常形态，钙化呈致密斑块状——钙化组织和纤维 增殖组织取代
正常肾上腺CT表现
平扫 增强
肾上腺病变的分类
功能性----亢进性：皮质醇增多症（Cushing 征） 原发性醛固酮增多症（conn综合征） 减退性：原发 肾上腺艾迪生病----特发性肾上腺萎缩 肾上腺结核（10%-30%） 继发 ------- ACTH减少
无功能性 无功能性腺瘤、肾上腺转移瘤、神经母细胞瘤 肾上腺囊肿 、肾上腺髓性脂肪瘤等
少数可见分隔，支持淋巴管囊肿诊断 增强检查无强化，囊壁和分隔可见强化
平扫时需与腺瘤鉴别及突向肾上腺区的肾 上极囊肿鉴别
左侧肾上腺囊肿 平扫为水样低密度，增强扫描无强化
肾上腺淋巴管囊肿，可见囊壁及囊内分隔钙化
肾上腺包虫囊肿：壁厚，囊内分隔较多，呈多房性
副神经节瘤29例临床特征分析
பைடு நூலகம்
２８ ７６ ・
Ｇ
・
短 篇 论 著 ・
副神 经 节 瘤 ２ ９例 临床 特 征 分 析
李 春 ，李 克峰 ，黄 红 丽 ，苑翠珍 ，孙 宁玲 ，郭 继鸿
【 摘 要】 目的 分析副神经节瘤患者的临床特点 ，提 高对此病的认识 。方法 选取 １ ９ ９ ０ －２ ０ １ ３年我 院诊断为 副
论
副神经节瘤的临床表 现差异 大，血压增 高、去 甲肾上腺 素升高较 多见 ，肾上腺以外的肿瘤所 占比例较 大。Ｃ Ｔ能发
现 副 神 经 节 瘤 ，但 不 能 确 定 肿 瘤 的性 质 。
【 关键词 】 副神 经节瘤；高血压 ；肾上腺素 ；临床特征
【 中图分类号 】Ｒ ７ ３ ０ ． ２ ６ ４ ． ５ 【 文献标识码 】Ｂ ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７— ９ ５ ７ ２ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． １ ０ ５
ｇ ａ ｎ ｇ ｌ ｉ ｏ ｍａ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｓ ．Ｍ ｅ ｔ ｈｏ ｄｓ Ｆｒ ｏ ｍ １ ９９ ０ ｔ ｏ ２０１ ２， ａ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ ２ ９ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎｏ ｓ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｐａ ｒ ａ ｇ ａ ｎ ｇ ｌ ｉ ｏ ｍａ ｉ ｎ Ｐｅ ｏ ｐｌ ｅ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｐｅ ｋ ｉ ｎ ｇ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ． Ｔｈ ｅ ｓ ｅ ｘ， ａ ｇ ｅ， ｔ ｈ ｅ ｌ ｅ ｎｇ ｔ ｈ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｄｉ ｓ ｅａ ｓ ｅ， ｆ ａ ｍｉ ｌ ｙ ｈ ｉ ｓ ｔ ｏ ｒ ｙ， ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｙ ｍｐ ｔ ｏ ｍｓ， ｌ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ， ｔ ｕｍｏ ｒ ｌ ｏ ｃ ａ — ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎｄ ｉ ｍａ ｇ ｅ ｉｎ ｆ ｄ ｉ ｎ ｇ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄｅ ｄ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ａｍｏ ｎｇ ｔ ｈ ｅ ２ ９ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｒ ａ ｇ ａ ｎｇ ｌ ｉ ｏ ｍａ， １ ８ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ
嗜铬细胞瘤诊治的进展
假性嗜铬细胞瘤常见原因 其他发作性高血压原因
急性间歇性发热 急性或慢性中毒 脊髓痨危象 可乐定、甲基多巴骤停
现在是12页\一共有79页\编辑于星期三
一、高血压。 阵发性高血压45％，持续性高血压50％+
。此型病人相对较重甚至可呈 进展。 部分病人可因肿瘤骤然发生出血、坏死以 致停止释放CA或由于大量CA释放等可出现
克
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相关疾病
多发性内分泌肿瘤综合征IIa
甲状腺髓样癌
甲旁亢（增生）
嗜铬细胞瘤
多发性内分泌肿瘤综合征IIb
如上所述
Marfanoid phenotype 内脏神经瘤
神经皮下综合征
神经纤维瘤病
von Hippel-Lindau disease 毛细血管扩张性共济失调 节结性硬化症
血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，并及时手术。
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低血压、休克的原因
低血压、休克 可以突然出现，也可以与高血压交替发生。 可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。
原因：
①肿瘤内骤然出血，坏死；
②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全； ③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧，血管 通透性增加，血浆外渗，血容量严重不足； ④肾上腺素兴奋了肾上腺能β受体，使周围血管扩张。
临床放射学杂志2014年第33卷第8期
二. 代谢紊乱
基础代谢率增高
血糖升高
脂代谢紊乱 低血钾症
三.心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常或心肌退行性变、坏 死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。 四. 其他表现
少数病人表现为胃肠道症状、眼底改变等。
现在是19页\一共有79页\编辑于星期三
嗜铬细胞瘤的诊断及治疗进展
㊃综述㊃嗜铬细胞瘤的诊断及治疗进展赵磊㊀梁朝朝d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2019.03.016ʌ摘要ɔ㊀嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是分别起源于肾上腺及肾上腺外嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤㊂嗜铬细胞瘤最有效的治疗方式是手术,术中血流动力学的不稳定给手术带来巨大的风险㊂本文对嗜铬细胞瘤的术前诊断㊁术前准备㊁术中麻醉和手术治疗㊁术后处理等方面的进展分别予以介绍,以进一步优化嗜铬细胞瘤的临床诊断及治疗,提高疗效,降低嗜铬细胞瘤的手术风险㊂ʌ关键词ɔ㊀嗜铬细胞瘤;㊀副神经节瘤;㊀诊断;㊀治疗㊀㊀嗜铬细胞瘤(p h e o c h r o m o c y t o m a,P H E O)是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤,储存和分泌儿茶酚胺,包括肾上腺素㊁去甲肾上腺素及多巴胺㊂肾上腺外来源的P H E O称为副神经节瘤(p a r a g a n g l i o m a,P G L)㊂P H E O典型的临床表现有高血压㊁头痛㊁出汗和心悸等,严重者可导致高血压危象㊁心力衰竭㊁心肌病和心肌梗死等,危及生命㊂随着麻醉学和临床医学技术的发展与进步,P H E O手术死亡率从开始的高达50%,现逐步下降至3%以下[1]㊂尽管P H E O 的诊疗取得了巨大的进步,但P H E O/P G L的手术对于麻醉和外科医生来说仍然是一个不可轻视的高风险手术,是一个挑战㊂较好的术前准备㊁术中处理㊁术后监测及治疗对于取得P H E O/P G L手术治疗的成功至关重要㊂本文对P H E O/ P G L的诊断和治疗进展做一综述㊂一㊁术前诊断1.定性诊断:过去P H E O的实验室检查主要依赖患者血或尿儿茶酚胺浓度测定,目前我国许多医疗单位仍采用这种方式㊂但研究发现P H E O释放儿茶酚胺具有波动性,在分泌低水平时检查,可导致假阴性率较高,血儿茶酚胺检测诊断P H E O的敏感性及特异性分别为84%和81%,尿儿茶酚胺测定分别为86%和88%[2]㊂尽管儿茶酚胺释放是波动性的,但儿茶酚胺在肿瘤内部的代谢是持续不断的,儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素类物质持续释放入血,目前研究发现测定血甲氧基肾上腺素类物质浓度诊断P H E O/P G L 有较高的敏感性和特异性,分别为99%和89%;24h尿甲氧基肾上腺素测定较血中水平测定诊断P H E O的敏感性及特异性稍低,分别为97%和69%[2]㊂因此,对于P H E O/P G L 的诊断,目前主张检查血或24h尿甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素浓度㊂分泌多巴胺的肿瘤临床上较少见,但多巴胺及其代谢产物3-甲氧酪胺的异常升高常提示P H E O 的生物学行为可能是恶性,转移性P H E O患者血3-甲氧酪胺水平可升高,对其进行检测有一定意义[3]㊂2.定位诊断:C T和M R I是临床上诊断P H E O/P G L常用的影像学定位手段㊂C T增强扫描P H E O呈明显强化,肿瘤内可有坏死囊性变㊁钙化及出血等㊂在M R I上表现为T2期高信号,呈 灯泡征 表现[4]㊂M R I较C T在诊断颅底及颈部P G L方面更有优势㊂123I-间碘苄胍(123I-m e t a i o d o b e n z y l g u a n i d i n e,123I-M I B G)功能显像诊断P H E O和P G L的敏感性㊁特异性分别为85%~ 88%㊁70%~100%和56%~75%㊁84%~100%[5]㊂131I的半衰期大约8d,并可以被甲状腺吸收,因其具有放射性,可对甲状腺功能造成损害,而123I的半衰期仅13h,对人体损伤小,因此,123I-M I B G功能显像应用较多㊂对于无法行手术治疗的转移性P H E O/P G L,123I-M I B G显像阳性可应用131I-M I B G进行内放射治疗㊂对于体积较大的原发性肿瘤㊁多部位病灶㊁复发性肿瘤等转移或恶性风险较大的患者可进行123I-M I B G功能显像㊂18F-氟脱氧葡萄糖(18F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e,18F-F D G) P E T常用于转移性P H E O/P G L的诊断,敏感性优于123I-M I B G功能显像[6]㊂以18F-二羟苯丙氨酸(6-[18F]F l u o r o-L-d i h y d r o x y p h e n y-l a l a n i n e,18F-F D O P A)作为示踪剂的P E T即18F-F D O P A P E T,其敏感性较123I-M I B G高,特异性较18F-F D G高,主要用于诊断腹膜后非转移性P G L s[7]㊂3.基因诊断:对于发病年龄较小㊁多部位㊁复发性肿瘤㊁双侧P H E O㊁P G L及有家族史的P H E O/P G L患者进行基因检测,常可发现P H E O/P G L易感基因突变,研究发现有1/3的患者存在基因突变[8]㊂P H E O/P G L易感基因分为二大类,第一类是缺氧途径,第二类是激酶信号途径㊂第一类有三羧酸循环酶相关基因如琥珀酸脱氢酶家族基因(S D HA, S D H B,S D H C,S D H D,S D HA F2)㊁延胡索酸水解酶㊁苹果酸脱氢酶和异柠檬酸脱氢酶;还有v o n H i p p e l-L i n d a u(V H L)肿瘤抑制基因㊁低氧诱导因子2α㊁e g l-9家族缺氧诱导因子2和缺氧诱导因子1㊂常见的是V H L综合征,临床表现有P H E O㊁肾癌㊁小脑或视网膜血管母细胞瘤㊁胰腺囊肿等[9]㊂第二类包括R E T原癌基因㊁神经纤维瘤蛋白㊁跨膜蛋白127㊁MY C相关因子X㊁驱动蛋白家族成员1B㊁H R a s原癌基因和A T R X染色质重构蛋白㊂较常见的临床综合征有多发性内分泌腺瘤综合征(m u l t i p l ee n d o c r i n en e o p l a s i a,M E N)和神经纤维瘤病(n e u r o f i b r o m a t o s i s,N F)㊂M E N2型系R E T基㊃181㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2019年6月第11卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e2019,V o l11,N o.3㊀㊀作者单位:230032合肥,安徽医科大学第一附属医院泌尿外科通信作者:梁朝朝,E-m a i l:L i a n g_c h a o z h a o@163.c o m因突变所致,表现为P H E O和甲状腺髓样癌等㊂N F分为N FⅠ型(N FⅠ)和Ⅱ型(N FⅡ),主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤等[9]㊂二㊁治疗1.术前准备:①术前超声心动图检查:P H E O/P G L分泌的儿茶酚胺对心肌可产生毒性作用,长期刺激会导致儿茶酚胺心肌病㊂A g a r w a l等[10]的前瞻性研究发现,20%的P H E O 患者左心室射血分数<45%,平均射血分数为54.2%㊂因此术前行超声心动图检查有利于评估患者心功能状态,优化患者术前准备㊂②术前24h动态血压测定:P H E O患者中有30%无明显临床症状,血压正常或有体位性低血压[11]㊂这部分患者行24h动态血压监测可以发现无症状的高血压,评估患者血压情况及手术心血管风险[12]㊂③术前药物准备:目前尚无前瞻性随机对照研究支持哪种术前降血压方案较好,常用的药物有α受体阻滞剂㊁β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂㊂α受体阻滞剂有非选择性α受体阻滞剂酚苄明和选择性α1受体阻滞剂如多沙唑嗪㊁哌唑嗪和特拉唑嗪㊂酚苄明对术前及术中血压控制较好,但术后易出现低血压;选择性α1受体阻滞剂术前不良反应较少,但术中血压控制稍弱,术中仍需要辅助其他降血压措施[13]㊂若α受体阻滞剂控制血压不理想,或患者无法耐受α受体阻滞剂的不良反应,可以加用或单独使用钙离子拮抗剂,常用的药物有硝苯地平㊁氨氯地平及尼卡地平等㊂有研究[13]认为钙离子拮抗剂有心脏保护及肾保护作用,不会导致体位性低血压和反射性心动过速㊂当有心动过速时,需加用β受体阻滞剂,在没有应用α受体阻滞剂控制血压之前,不能单独使用β受体阻滞剂,否则会导致高血压危象,甚至心脏停搏,另外,β受体阻滞剂慎用于充血性心力衰竭或心肌病[14]㊂④术前血压控制目标[15]:在美国,酚苄明较常用于P H E O/P G L患者的术前准备,术前应用7~14d至血压达到正常水平,对于有儿茶酚胺心肌病㊁心肌梗死及脉管炎的患者,术前准备需更长时间㊂治疗的同时,宜高盐饮食及大量补充水分,减少体位性低血压及术后低血压发生率㊂血压一般控制在坐位时130/80 mmH g以下,站立位收缩压在90mmH g以上,心率控制在坐位时60~70次/m i n,站立位70~80次/m i n㊂2.术中处理:①术中麻醉:术中可以应用硝酸甘油㊁硝普钠㊁尼卡地平和酚妥拉明等㊂尼卡地平1~5m i n起效,药效持续3~6h,应避免用量较大导致术后低血压㊂氯维地平是第三代二氢吡啶衍生物,一种超短效静脉用钙通道阻断剂,起效快,作用消除快,半衰期约1m i n,可以更加精确地进行术中血压的控制[16]㊂近年来发现硫酸镁可用于P H E O手术中血压的控制,增加血流动力学稳定性㊂硫酸镁可以抑制儿茶酚胺的释放,竞争性抑制儿茶酚胺受体,抑制钙离子受体,因此可以舒张血管和降低血压,并具有抗心率失常作用[17]㊂术中低血压的处理首选补足血容量,必要时输血㊂若在容量充足的情况下仍发生低血压,需要使用血管活性药物,如去甲肾上腺素㊁去氧肾上腺素㊁多巴胺或血管加压素等㊂其中血管加压素可用于去甲肾上腺素治疗无效的顽固性低血压,它作用于V1受体,不受肾上腺素能受体下调的影响[14]㊂②手术治疗:对于P H E O手术方式的选择,肿瘤<6c m首选腹腔镜或后腹腔镜手术㊂>6c m者,肿瘤无明显浸润性表现的可以选择腹腔镜手术,也可以开放手术㊂对于肿瘤直径较大,如8c m以上的P H E O,采用开放或是微创手术尚存在争议㊂一般认为术者腹腔镜经验较丰富,肿瘤与周围脏器及大血管无明显粘连,无局部浸润表现,可以选择腹腔镜手术或机器人手术,但应避免肿瘤在分离过程中破裂,减少局部复发风险[18]㊂机器人与普通腹腔镜比较,虽手术时间较腹腔镜稍长,但术中出血较少,术后患者恢复较快,住院时间较短,特别是对于较大的P H E O,机器人较有优势,手术时间方面机器人主要受学习曲线的影响[19]㊂P H E O术中是否预先控制肾上腺中央静脉存有争议㊂P a g a n i n i等[20]研究发现,早期控制血管有利于术中血流动力学的稳定,经腹腔途径更有利于早期控制肾上腺中央静脉㊂国内学者研究[21]发现,经后腹腔途径行P H E O切除不预先控制肾上腺中央静脉是安全有效的,并不会导致明显的血流动力学波动㊂3.术后处理:①术后低血糖:P H E O的切除导致血儿茶酚胺急剧下降,出现高胰岛素血症和低血糖,若未及时发现,可导致严重不良后果㊂发生率约4%,常发生在术后早期,表现为嗜睡㊁昏睡㊁乏力㊁出汗及苍白等㊂因此,术中及术后48h 内需要密切关注血糖变化,及时补充葡萄糖[22]㊂②术后血流动力学不稳定:部分P H E O/P G L患者肿瘤切除后发生持续性低血压,补充血容量后仍需要应用血管活性药物如去甲肾上腺素或血管加压素等,需要进入重症监护室进行治疗㊂部分患者术后仍表现持续的高血压,可能原因有肿瘤残留㊁高循环容量和肾功能不全等,必要时应用降血压药物或利尿剂[23]㊂三㊁术后随访P H E O术后2~6周需要复查血甲氧基肾上腺素类水平,评估肿瘤是否有残留,对升高的患者,术后3个月进行相关影像学检查[12]㊂对大部分患者,一般建议术后随访时间为10年,但是高危患者(发病年龄较小㊁多病灶㊁有家族史及肿瘤较大)需要终身随访㊂对P G L㊁家族性及转移性P H E O 等需要经常进行随访[24]㊂综上所述,随着术前药物准备的完善,麻醉技术的进步,微创技术的发展,手术技术的提高及术后严密的监护, P H E O/P G L的手术治疗愈来愈安全,疗效明显改善,并发症发生率显著降低㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀P i s a r s k a M,P e d z i w i a t r M,B u d z yńs k iA.P e r i o p e r a t i v eh e-m o d y n a m i ci n s t a b i l i t y i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i ca d r e n a l e c t o m y f o r p h e o c h r o m o c y t o m a[J].G l a n dS u r g,2016,5(5):506-511.[2]㊀P a p p a c h a n J M,R a s k a u s k i e n eD,S r i r a m a nR,e t a l.D i a g n o-s i s a n d m a n a g e m e n to f p h e o c h r o m o c y t o m a:a p r a c t i c a l g u i d et o c l i n i c i a n s[J].C u r rH y p e r t e n sR e p,2014,16(7):442.[3]㊀E i s e n h o f e rG,L e n d e r sJ W,S i e g e r tG,e ta l.P l a s m a m e t-h o x y t y r a m i n e:an o v e lb i o m a r k e ro fm e t a s t a t i c p h e o c h r o m o-c y t o m a a nd p a r a g a n g l i o m a i nre l a t i o nt oe s t a b l i s h e dr i s kf a c-㊃281㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2019年6月第11卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e2019,V o l11,N o.3t o r s o f t u m o u r s i z e,l o c a t i o na n dS D H B m u t a t i o ns t a t u s[J].E u r JC a n c e r,2012,48(11):1739-1749.[4]㊀J a c q u e sA E,S a h d e vA,S a n d r a s a g a r aM,e t a l.A d r e n a l p h a-e o c h r o m o c y t o m a:c o r r e l a t i o no fM R I a p p e a r a n c e sw i t hh i s t o l-o g y a n d f u n c t i o n[J].E u rR a d i o l,2008,18(12):2885-2892.[5]㊀M i l a r d o v i cR,C o r s s m i t E P,S t o k k e lM.V a l u e o f123I-M I B Gs c i n t i g r a p h y i n p a r a g a n g l i o m a[J].N e u r o e n d o c r i n o l o g y,2010, 91(1):94-100.[6]㊀F i k r iA S,K r o i s sA,A h m a dA Z,e t a l.L o c a l i z a t i o n a n d p r e-d i c t i o no f m a l i g n a n t p o te n t i a l i nr e c u r r e n t p h e o c h r o m o c y t o-m a/p a r a g a n g l i o m a(P C C/P G L)u s i n g18F-F 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肾上腺肿瘤的诊断及微创治疗
肾上腺肿瘤的诊断及微创治疗张玉石【摘要】Minimally invasive approach has been the gold standard therapy for adrenal tumor since 1992. The improvements of endo-crine test and radiographic options that are used to evaluate adrenal lesion relevance ratio have promoted the diagnosis and treat-ment. Future research may focus on secondary hypertension screening, subclinical situation of functional adrenal tumor, and differen-tial diagnosis through imaging tests and other methods. Subclinical hypercortisolism and the relationship between incidentaloma and metabolism should be given particular importance. Laparoscopic adrenalectomy has become the gold standard approach for adrenal benign tumor treatment. The indication for usage of this approach has extended and included adrenal carcinoma (tumor size ranging within 6-10 cm) and pheochromocytoma larger than 6 cm. Partial adrenalectomy mainly depends on surgeon's experience. In addi-tion, the perioperative period of minimally invasive surgery need further research. This paper reviews related studies.%随着内分泌学检查和影像学的进步，肾上腺肿瘤的检出率增加，诊治标准逐步完善。
嗜铬细胞瘤的诊治
嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿 瘤
副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组 织肿瘤
肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病 理学检查
高儿茶酚胺血症
副神经节瘤 （ Paragangliomas PGL）
腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝 门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附 近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
MRI
MIBG
诊断PCC的敏感性/特异性分别为 85-88%和 70100%
131I-MIBG具有治疗恶性PPGL的作用 转移性、复发性PPGL、位于颅底和颈部、胸腔、
膀胱PGL，与SDHx基因相关PPGL检出敏感性较低 拟交感神经药、阻断CA转运药物如可卡因和三环
类抗抑郁药、钙同等阻滞剂、α及β肾上腺素能 受体阻滞剂可减少123I-MIBG浓聚，需停药2周
似），若无阳性发现，继以颈部和胸部扫描 儿童也可采用腹部超声 在大多数病例的定位诊断过程中联合使用CT和MR已经足够 MIBG: If CT/MRI negative
Large adrenal tumor paraganglioma PET SRS
良恶性鉴别困难：病理
根据病理切片上的组织形态来判定很困难 瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据 镜下呈恶性改变，临床却表现为良性 有的瘤细胞呈良性形态，但在术后1～15年内复发 在良、恶性的肿瘤细胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、
症状不典型且多变：提高警惕！
传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象 实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非
内分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时 美国Mayo Clinic尸检：证实的PCC患者中，生前从未被怀疑
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肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状(一)
【关键词】肾上腺外副神经节瘤
1908年Alezai’s和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病，1912年，Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤，而肾上腺外嗜铬性肿瘤称副神经节瘤。
传统认为副神经节瘤仅占全部嗜铬细胞瘤的10％～15％，近年来国内报道有上升的趋势，多数报道在20％左右〔1〕。
1临床病理
肾上腺外副神经节瘤起源于胚胎期的神经嵴组织，来自Zuckerkandle器的残迹〔2〕，直径多>5cm。
包膜可有可无，镜下瘤细胞排列呈小梁状、巢状、或者弥漫分布，巢间血窦丰富，细胞多角形、圆形，偶可呈梭形，大小一致或悬殊，胞质丰富淡染或嗜双色。
嗜银染色显示瘤细胞之内有针尖样棕色颗粒，网状纤维染色呈巢状。
免疫组化染色瘤细胞Vimentin阳性、CgA、NSE、Syn、NF等神经元性标记物以及5-羟色胺、胃泌素等激素样物阳性，支持细胞S-100染色阳性。
2肿瘤良恶性判断
副神经节瘤多为良性，恶性发生率2.4％～14％。
John〔3〕研究，腹膜后的、术后持续高血压、重量>80g的副节瘤恶性多。
另外瘤体及其相关血管内有栓子的、位于膀胱和心脏的副神经节瘤恶性的相对多。
瘤细胞核的多形性和深染不能作为诊断恶性的标准，过去认为广泛侵犯血管壁是恶性标志〔2〕，但目前研究发现，广泛浸润管壁者手术后再无复发，而体积小看似“良性”者却发生转移。
远处转移才是确诊恶性的可靠依据。
恶性副神经节瘤随着时间延长可以有复发、转移。
多发性肿瘤本属良性易被误认为恶性转移。
良恶性的鉴别缺乏可靠生化指标，DNA的倍体分析预测嗜铬细胞瘤的临床病程，不能作为一种特别的恶性指标〔4〕。
在恶性嗜铬细胞瘤中端粒酶的活性明显增高，可资鉴别〔5〕。
3临床表现
3.1高血压为本病最主要的症状，发生率80％～100％，高血压形式多样，阵发性高血压为本病的特征，头痛、心悸、多汗称为所有嗜铬肿瘤的三联征，对诊断有重要意义。
患者平时血压不高，可由情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、大小便、灌肠、造影、麻醉诱导剂等诱发，发作时血压骤升，收缩压往往达200～300mmHg，舒张压升高明显，可达130～180mmHg，剧烈头痛、面色苍白、大汗、心动过速、胸闷、心绞痛、心律失常，焦躁等。
高血压的表现形式还有，持续性高血压、持续性高血压阵发性加剧、高血压低血压交替、高血压危象、恶性高血压等。
持续性高血压可由阵发性高血压演变而来，也有发病初即表现为持续性高血压，血压波动可能轻，不易被察觉，与原发性高血压鉴别困难。
血压升高的同时有迷走神经样张力增高表现：如皮肤潮红、流涎、瞳孔缩小等。
3.2高血压与低血压交替、低血压甚至休克机制：（1）瘤“卒中”致儿茶酚胺（CA）骤降；（2）肿瘤交替分泌CA缩血管物质和舒血管物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素等），导致高血压、低血压交替；（3）心脏和血管床的因素：大量的CA导致心律失常或心衰，心排血量锐减，及血管强烈收缩后，组织缺氧、微血管通透性增加，血容量减少，血管α受体耗竭，也致血压下降，严重者发生休克。
3.3心脏表现与CA直接心肌损害和高血压心脏负荷增高有关，出现儿茶酚胺性心肌病，表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。
心电图：ST─T非特异性改变，Q波，表现形式变化较大。
3.4代谢异常基础代谢增高，多数患者消瘦。
血糖升高，与肝糖原分解加速、胰岛素分泌受抑制有关。
脂肪分解加速，游离脂肪酸增高，少数患者有低钾血症、高钙血症。
3.5于解剖位置相关的表现纵隔、心脏副神经节瘤，胸部症状较明显，有不同程度胸闷、胸痛，心率较快，不易控制，与心脏搏动刺激肿瘤持续分泌CA有关，心脏副神经节瘤报道增多。
发生于动脉旁的副神经节瘤可引起相应组织器官的缺血性改变，如肾蒂附近，压迫肾动
脉，出现肾性高血压。
发生静脉旁，出现静脉回流受阻、血管内血栓或栓塞。
发生于膀胱，病人可有血尿，排尿后心慌、头痛、头晕、冷汗及血压升高。
发生脊椎，可有相对应部位的疼痛。
3.6肠的表现CA使肠蠕动及张力减弱，引起便秘，甚至肠扩张。
作用于胃肠壁内血管，发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，造成肠坏死、穿孔及出血。
4诊断
对不稳定性、难治性高血压，高血压合并体位性低血压，同时伴躯干多汗、四肢凉、高代谢综合征，双肾上腺超声、肾上腺CT未见异常者，应排除副神经节瘤。
4.1定性诊断血和尿CA诊断副神经节瘤的阳性率为100％和90％〔6〕。
血中CA含量甚微，精确定量难度较大，不作为常规检查。
4.1.1尿CA及其代谢产物（1）24h尿CA（24hUCA）、发作时4hUCA阵发性高血压者，平常尿儿茶酚胺可不升高，故测定发作时4hUCA与次日同时段尿CA对照，可见明显升高。
（2）尿儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、去甲氧基肾上腺素（NMN）皆可升高，可为正常高限的2倍以上。
药物α、β类受体激动剂或抑制剂、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸、安妥明、氯丙嗪、造影剂、大环内酯类抗生素等，影响尿CA及代谢产物的测定，茶、咖啡、酒、香蕉等也有影响。
4.1.2血CgA升高CgA是一种酸性可溶性蛋白，伴随NE一起在交感神经末梢颗粒中合成、储存、释放。
北京协和医院研究，血浆CgA水平高低与肿瘤大小、瘤体中NE和CgA的含量以及尿VMA排量相关，与血压、血浆或尿CA水平无相关〔7〕。
4.1.3药物抑制试验适用持续高血压或阵发性高血压升高时，即BP≥170／110mmHg，无低血压或休克。
（1）可乐宁抑制试验：敏感性87%～97％，特异性67%～93％。
适合于CA>服药前0h，服药后1h、2h、3h测血CA。
正常人或原发高血压病人CA可下降到正常或至少下降50％，而嗜铬细胞瘤则不被抑制。
（2）酚妥拉明抑制试验，阳性80％，有假阳性假阴性。
试验时停用其他降压药。
选择大血管建立静脉通道，试验前30min开始监测血压。
酚妥拉明5mg快速静脉注射。
3min内0.5min测血压1次。
3～10min，1min测血压1次。
2min内血压下降35／25mmHg以上，持续3～5min，考虑阳性。
若出现低血压休克，快速补充血容量，必要时应用血管活性药物。
4.2定位诊断肾上腺外副神经节瘤定位困难，多发于重要脏器和大血管旁，手术风险大。
4.2.1B超价廉、无创伤，重复性好，作为副神经节瘤首选方法，文献报道B超对肾上腺外嗜铬细胞瘤的检出率为93.8％〔8〕。