泌尿系统结核

第八节泌尿系统结核【概括】泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道构成。

发生于泌尿系统器官的结核病称为泌尿系统结核病。

泌尿系统结核最初发生、最主假如肾结核。

肾结核可下行形成输尿管结核、膀胱结核及尿道结核。

只需正确地应用抗结核药物，多半可治愈，但仍有部分病例需要外科手术治疗。

很多病例能够不采纳手术治疗。

不可以恢复的病人主要因为泌尿系统之外的结核或膀胱结核而致命。

别的男性泌尿系统结核病人部分归并附睾结核，或独自患附睾结核，如不实时治疗可惹起局部窦道形成，部分患者可致使失掉生育能力。

预防泌尿系统结核的根本举措是预防结核感染。

临床上应重视肺结核和其余结核病人的尿检查，这对初期发现泌尿系统结核，提升其治疗成效有重要意义。

【临床表现】1.结核病的浑身表现大多没有显然结核病浑身中毒症状。

急性进展期和后期严大病人可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血、消瘦等浑身症状。

双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，可出现浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至忽然无尿等慢性肾功能不全的症状；部分肾结核患者可并发高血压。

2.泌尿系统表现初期常常无任何临床表现，跟着病情的发展可出现以下表现：（1）尿频、尿急、尿痛等膀胱剌激征：常常是病人就诊时的主诉。

尿频为肾结核的初期首发症状，每天小便10 余次；跟着病变的进展，尿次增添，每昼夜 10～ 20 余次；夜尿较显然。

最初这些症状是因为病肾清除的尿中含有脓液和结核分枝杆菌，刺激膀胱所致。

此后因为膀胱内也发生结核，形成溃疡，刺激加剧，因此症状加重，在这一阶段尿频更加明显，每10 余分钟即小便一次。

严重的膀胱结核，造成膀胱挛缩（尿量每次不超出50ml）。

因为膀胱容量减小及黏液溃疡宽泛，排尿次数每日夜可达百余次，后期挛缩膀胱尿频极严重，甚至近似尿失禁。

尿急、尿痛发生膀胱结核后，少儿可因排尿剧痛不敢排尿致尿潴留。

（2）血尿、脓尿多为终末血尿，多出此刻尿频、尿急、尿痛症状以后。

部分病例表现为无痛性全程血尿，肾绞痛不常有。

脓尿也常有，也可呈脓血尿。

有时尿中有干酪物质，尿液浑浊如米汤样。

（3）可有排尿困难、尿线变细、射程短、排尿无力等。

是尿道狭小的独一症状。

（4）一般无显然腰痛，病侧肾区压痛、叩击痛较少见，极少涉及局部肿块。

形成肾周皮肤窦道、膀胱结肠瘘、膀胱阴道瘘或穿通腹腔时有相应体征或急腹症。

（5）归并男性生殖系统结核者可出现男性生殖系统临床表现: 1）附睾渐渐肿大，痛苦不显然；偶有下坠感或稍微隐痛。

个别起病急骤，可有高热、阴囊快速肿大、痛苦，近似急性附睾炎； 2）近似慢性前列腺炎表现，伴有会阴部不适及稍微直肠部痛苦。

病情发展可出现血精及少精、射精痛苦； 3）双侧附睾及 / 或睾丸结核者可致不育症。

【诊疗重点】⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎临床表现，经抗感染药物久治不愈，是诊疗泌尿系统结核的重要线索。

有肺结核或其余肾外结核病灶，附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道；均提示有泌尿系统结核可能，须进一步检查。

除有显然原由的膀胱疾患外，都应想到泌尿系统结核的可能，特别慢性膀胱炎并伴有血尿，更应试虑泌尿系统结核病。

⒉ 尿惯例检查：尿液检核对诊疗有重要意义。

惯例检查尿呈酸性，含有蛋白、红细胞、白细胞。

惯例检查是发现隐性血尿的重要手段，是提示泌尿系统结核的最早实验室指征。

3.尿液细菌学检查（1）尿呈酸性有大批脓细胞而一般培育无细菌生长；（2）连续3次尿沉渣直接涂片约 70%的病例可查出抗酸杆菌，需除外包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌。

（3）如培育或动物接种则 90%的病例可得阳性结果。

高度思疑泌尿系结核而又查不出结核分枝杆菌时，不要轻易否认泌尿系统结核。

（4）尿结核分枝杆菌的快速培育方法，判定结果报告均匀 7.72 天。

现已报告很多结核分枝杆菌的快速培育方法，假阴性和假阳性还是困扰的问题。

（ 5）尿液 Xpert MTB/RIF检测法拥有敏感性和特异性高以及快速等长处，是诊疗泌尿系统结核的重要新方法。

4．免疫学检查：结核免疫学检查阳性是存在结核感染的重要依照。

（1）体液免疫检测包含结核抗体和抗原的检测。

（2）细胞免疫学检测包含PPD皮肤试验和IGRAs 。

这些检测方法对泌尿系统结核的协助诊疗拥有必定的价值。

5．膀胱镜检查：是确诊膀胱结核最主要的方法。

典型病例可见膀胱粘膜充血水肿，结核结节，病变发展可见结核性暗红色大小不等的溃疡或结核肉芽创面。

当膀胱结核严重时，膀胱镜检查有必定的困难，一方面溃疡易出血，察看不清；另一面因为膀胱极敏感，在痉挛状态下难以察看，并且病人难过大。

所以当膀胱容量小于 100ml 时，常不可以获取满意的检查成效，也不可以作输尿管导尿插入和逆行肾盂造影。

病变严重、容量过小时，检查简单发生创伤，当＜ 50ml时即不可以检查。

6．肾穿刺活检： B 超或 CT 指引下肾穿剌获取组织标本，进行病理学和抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培育检查有确诊价值。

但应注意防备肾周脓肿发生。

7．影像学检查：包含一般 X 平片、造影、超声、 CT、MRI、肾图等，对初期肾结核无诊疗价值。

对赶快明确病变部位与范围、对侧肾脏能否正常有重要意义。

（1）经静脉或逆行肾盂造电影上所见到的典型改变是肾实质的损坏或钙化。

早期损坏仅限于一个肾盏，后期可累及全肾。

（2）X线表现为肾盏边沿不齐整，如虫蛀状或有显然的空洞，输尿管边沿不齐整、僵直与狭小等。

（3）腹部 CT 检查能够比一般 X 平片更早发现肾脏病变，对后期病变的察看优于静脉尿路造影，可清楚地显示扩大的肾盏肾盂，肾实质内密度减低影、空洞、钙化，能发现肾盂腔壁及输尿管壁的纤维化增厚。

加强扫描还可以察看肾功能状况、肾实质厚度、肾结构损坏程度，为手术方案选择供给客观依照。

（ 4）泌尿系结核 B 超图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾重度钙化型和混淆型。

已诊疗肾结核者， B 超可追踪察看治疗中有无堵塞形成及其发展，进一步指导治疗，经济、无伤害、安全。

（5）放射性核素肾图：对认识双侧肾功能及尿路畅达程度有必定临床意义。

一侧肾结核归并对侧肾盂积水时，诊疗较为复杂，因在膀胱挛缩的病例难作逆行造影，而肾积水后肾功能低下，静脉造影惯例方法多不可以显示肾的病变，可在静脉注入造影剂 30～120 分钟后再摄片，或许采纳肾部直接穿刺造影的方法，可见到肾盏、肾盂扩大和输尿管扩充、纡曲。

泌尿系统结核病延迟诊疗的主要原由在于：（1）对膀胱炎的认识不足，轻易地把慢性膀胱炎当作一个原发的孤立的病变，不认识膀胱炎常常是泌尿系结核的一个表现。

（2）对血尿特别是隐性血尿缺少认识，未能实时进行泌尿系统结核病的有关检查。

（3）不认识泌尿系统和生殖系统结核病的亲密关系，在出现了生殖系统症状如附睾增大时，未能进行尿液检查。

（4）不知道影像学检查在泌尿系结核病诊疗中作用的有限性，未见肾脏典型大批钙化及坏死灶即否认结核病诊疗，常把少量的或孤立的钙化误诊为结石，把坏死、液化形成的密度减低影误判为囊肿等，未能进行尿液的细菌学和免疫学检查。

【治疗】⒈ 抗结核化学药物治疗抗结核药物结合方案治疗是泌尿系统结核病最基本、最重要的治疗，均应执行现代结核病治疗的“初期、结合、规律、适当、全程”原则，疗程参照肺外结核病。

初治病人加强期一般应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇） 4 药结合 3 个月或更长，保持期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药结合6 至 9 个月，总疗程 9～ 12个月甚至更长。

氨基苷类与喹诺酮类药物在肾内浓度较高，且有较好的抗结核作用，氨基苷类中又以阿米卡星的不良反响较小，喹诺酮类药物中以莫西沙星作用最强但价钱较贵，以左氧氟沙星效价比较好，在肾结核的治疗中可酌情采纳。

初期病变在化疗下大多可治愈。

对复治结核病、归并HIV/AIDS 患者，应适合延伸疗程。

耐药结核病需依据药物敏感性试验采纳敏感的抗结核药物构成结合方案治疗，详细见耐药结核病章节。

需要手术的泌尿系统结核病患者，术前应先抗结核药物结合方案治疗 2 个月或以上，术后一定持续抗结核药物治疗达到保持尿惯例正常和尿结核分枝杆菌细菌学检查阴性 6 个月或以上，以增添手术的安全性，减少并发症，缩短手术后恢复的时间，提升治愈率。

2.手术治疗因为现代抗结核病药物治疗的进步，泌尿系统结核病需要手术治疗的病例已经明显减少，但还是重要治疗手段之一。

内科治疗无效，肾脏功能丧失，或肾脏损坏严重且抗结核治疗疗效差，或有严重并发症：如输尿管狭小、膀胱挛缩伴对侧肾积水时，应踊跃考虑手术治疗。

手术方式应依据病变范围和器官伤害程度采取不一样的手术方式。

手术应尽可能地消除结核病变组织，并尽可能多保存器官功能。

（1）肾切除术：为最常应用的手术。

合用于损坏严重、宽泛的一侧肾结核、肾积脓；范围较大的干酪空洞型肾结核；肾盂输尿管损坏严重；一侧肾严重损坏或无功能，另一侧病变较轻，在药物的配合下，可将严重一侧的肾切除。

肾结核宽泛钙化、输尿管已闭合，即所谓“肾自截”的病例，如无禁忌也应做肾切除。

术时应将有结核的输尿管切除。

（2）肾部分切除术：病变限制于肾的一部，且肾盂、输尿管并没有狭小，经药物治疗不奏效者，可行肾部分切除术。

作肾部分切除术后所遗留之肾脏，一定≥ 1/3～ 1/2。

假如独肾作肾部分切除时，则起码应保存 2/3 的肾脏，以保持浑身的正常代谢。

人类丧失所有（双侧）肾之 3/4 时，所遗留之 1/4 尚能保持身体之正常代谢。

肾脏任何部位之病变，皆可由手术切除。

往常是切除肾的一极、半肾或 2/3，所余部分必定要保证供血优秀和尿液清除系统完好。

肾部分切除后起码持续化疗一年。

此手术的主要并发症是术后出血、尿瘘。

防备的方法是手术时仔细地止血，充分切除病变，缝合肾盂粘膜。

（3）肾病灶消除术这类手术是化疗的增补。

经药物治疗后，在肾内病变基本控制，肾盂、输尿管没有严重堵塞，而个别空洞长久不愈时，可切开局部的结核性空洞（开放性、闭合性皆可），除掉干酪坏死组织，刮除四周的不健康组织，直接在空洞和肾四周撒上连霉素或通小塑料管在手术后一周内持续局部滴注链霉素。

手术切口置引流管 2～4 日。

此手术比肾部分切除术简单、安全，能保存有功能的肾组织，病人恢复快，适应范围广。

（4）肾结核并发症的治疗主要并发症是膀胱结核、膀胱挛缩、对侧肾积水。

膀胱结核如不严重，肾切除后即可恢复。

如膀胱挛缩，在膀胱病变愈合后，可用回肠扩大膀胱。

因为对侧肾积水的原由不一，治疗的方法也不一样。

如膀胱容量正常，堵塞为输尿管口狭小者，切开管口或行输尿管膀胱符合术；如因膀胱容量小，尿回流致使肾积水者，应行回肠、结肠膀胱扩大术，同时移植输尿管于回肠或结肠上。

若病情不一样意较大手术时，可仅行肾或输尿管造瘘术。