腔隙性脑梗塞大病历大病历

XXXXXXXXXXXX 医院

入 院 记 录

科别 中医科 病房 4病房 床号 16床

住院号 1800007

联系人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话： XXXXXXXXXXXXX

主 诉：头痛头晕半个月，加重2天。

现病史：半月前患者晨起时突然出现头晕头痛，发作时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解，随后去xxx 人民医院门诊就诊，诊断为“脑梗塞”，用药具体不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳，无意识障碍，无抽搐，无发热。发病以来患者精神差，饮食量可，睡眠可，大小便正常。

既往史：既往有“糖尿病”病史8年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史，对磺胺类药物过敏、预防接种史不详 。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史及疫区生活史，无有毒有害物质密切接触史，无冶游史，无吸烟史。

婚姻史及月经史：16 31-285

-3 53色红26岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，1女体健。

家族史：家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。

病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。

病人或其授权人签名：

年 月 日 时 分

望、闻、切：

望神：神志清楚，精神差，表情自如；望色：面色正常，双目少神；望形：发育正常，营养中等，体型偏胖；望态：自动体位，行走平稳，步履正常；声音：语言清晰，语声正常，气息调匀；气味正常，无特殊气味等；舌质暗红，脉弦细弱。

体 格 检 查

T ：36.1℃ P ：79次/分 R ：19次/分 BP ：130/ 70mmHg

住院病历续页

姓名 XXX 性别女年龄62岁床号 XXX 住院号XXXXXXXXXX

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，发白分布均；

眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；

耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，

口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，扁桃体无红肿、脓点；

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸廓：对称无畸形，乳房正常对称，

肺部：

视:双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；

触：双侧语颤对称，

叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常，

听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心脏

视：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，

触：触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，

叩：心脏相对浊音界正常，

左cm

3.5

4.5 肋骨

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

右cm

3

3..5

5

6

左锁骨中线距前正中线7.5cm

听：心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管症：桡动脉78次/分两侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。

腹部：视：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。

叩：移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。

听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

肛门及生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关

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姓名 XXX 性别女年龄62岁床号 XXX 住院号XXXXXXXXXX

节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

神经系统：壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征阴性。。

辅助检查： XXXXXXX人民医院CT示：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。

2.右侧蝶窦炎症。

初步诊断：

中医诊断：中风中脏腑

气虚血瘀

西医诊断：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。

2.右侧蝶窦炎症。

住院医师：