扬州市工伤保险待遇费用支付确认表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
扬州市人力资源和社会保障局关于扬州市工伤保险先行支付实施细则
扬州市人力资源和社会保障局关于扬州市工伤保险先行支付实施细则文章属性•【制定机关】扬州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2018.09.19•【字号】扬人社〔2018〕262号•【施行日期】2018.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文扬州市人力资源和社会保障局关于扬州市工伤保险先行支付实施细则扬人社〔2018〕262号各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心：第一条为规范我市工伤保险基金先行支付工作，维护工伤职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）和《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）等有关规定，特制定本细则。
第二条本实施细则适用于本市各级社会保险经办机构办理工伤保险基金先行支付。
凡在本市行政区域内符合应参加本市工伤保险的工伤职工，职工本人或者其近亲属，可按本细则的有关规定向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。
第三条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，工伤职工本人或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
第四条未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，工伤职工本人或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。
第五条属于本细则第三条、第四条规定的情形，申请工伤保险基金先行支付，需按下列规定提交材料：（一）个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需提供以下材料：1、工伤保险基金先行支付申请书；2、工伤认定决定书；3、工伤职工本人的居民身份证。
扬州市工伤职工劳动能力复核鉴定申请表
扬州市工伤职工劳动能力
复核鉴定申请表
〔201 〕复核号
用人单位名称职工姓名
性
别
身份证号码是否参加
工伤保险
事故或职业病
诊断时间
申请复核鉴定的详细理由：
申请方（个人签字/单位盖章）用人单位联系人和联系电话
用人单位详细地址和邮政编码
工伤职工联系人和联系电话
工伤职工详细地址和邮政编码
附件清单及复核鉴定费用：1、工伤职工身份证复印件（须提供原件核对）；
2、工伤认定决定书复印件（须提供原件核对）；
3、工伤部位所有病史资料复印件（须提供原件核对）；
4、市级劳动能力鉴定结论复印件（须提供原件核对）；
5、签收鉴定结论通知书的材料；
6、如委托他人代为申请，须提供委托书、律师事务所函、被委托人有效证件复印件（须提供原件核对）；如工伤职工近亲属提出申请，须提供与工伤职工存在近亲属关系的相关材料复印件（须提供原件核对）；
7、复核鉴定费200元。
递交申请时间递交人签字接收人签字
鉴定意见：
1、扬州市工伤职工劳动能力复核鉴定申请表由智遨泊扬州人才网整理编辑。
专家签名：（鉴定委员会签章）日期：年月日
备
注。
工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(工申4表)
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。
本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。
如有不实，愿承担相应法律责任。
本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。
扬州十级工伤赔偿标准
扬州十级工伤赔偿标准工伤是指在工作过程中因工作原因受到的意外伤害或者患职业病所造成的身体损害。
扬州市作为江苏省的重要城市，对于工伤赔偿标准也有着明确的规定。
根据《中华人民共和国劳动法》和《扬州市工伤保险条例》，扬州十级工伤赔偿标准如下：一、一级工伤一级工伤是指因工作原因导致的轻微伤害，包括轻微烫伤、轻微擦伤等。
对于一级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资。
二、二级工伤二级工伤是指因工作原因导致的较重伤害，但不影响工伤职工的工作能力。
对于二级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资，并根据工伤职工的伤残程度支付一次性伤残补助金。
三、三级工伤三级工伤是指因工作原因导致的重伤害，导致工伤职工的一项工作能力减轻。
对于三级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资，并根据工伤职工的伤残程度支付一次性伤残补助金和伤残津贴。
四、四级工伤四级工伤是指因工作原因导致的重伤害，导致工伤职工的一项工作能力完全丧失。
对于四级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资，并根据工伤职工的伤残程度支付一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。
五、五级工伤五级工伤是指因工作原因导致的重伤害，导致工伤职工的两项工作能力完全丧失。
对于五级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资，并根据工伤职工的伤残程度支付一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费，并按月支付辅助器具费。
六、六级工伤六级工伤是指因工作原因导致的重伤害，导致工伤职工的三项工作能力完全丧失。
对于六级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资，并根据工伤职工的伤残程度支付一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费和辅助器具费，并按月支付伤残津贴。
七、七级工伤七级工伤是指因工作原因导致的重伤害，导致工伤职工的四项工作能力完全丧失。
对于七级工伤，雇主应当支付工伤职工的医疗费和停工留薪期工资，并根据工伤职工的伤残程度支付一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费和伤残津贴。
工伤保险先行支付申请表(样表)
□2.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位未参保；
□3.非第三人侵权造成职工工伤，用人单位未参保且拒绝支付全部或者部分工伤保险待遇；
□4.用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
□5.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
工伤保险先行支付申请表（样表）
是否工程项目： 是□ 否√□
用人单位信息
名称
XXXXXXXXX
单位代码
XXX
地址
XXXXXX
注册地
XXXXXX
XXXXXX
工伤职工信息
姓名
XXX
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXX
工伤发生时间
X年X月X日
联系电话
XXXXXX
工伤认定书编号
□√3.工伤保险工亡待遇；
□4.工伤保险供养亲属待遇
申请人承诺
本人了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得用人单位或第三人赔偿，本人要在获得赔偿后10个工作日内，到社保部门办理工伤保险待遇先行支付费用退还手续。若隐瞒用人单位或第三人赔偿情况的，社会保险行政部门可依法对我进行处罚；若不退还的依法向我进行追偿。若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
□6.其他情形：
第三人信息
如涉及到第三人的，须填写以下内容：
姓名
XXX
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXX
联系地址
XXXXXX
联系电话
XXXXXXXXX
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
扬州市人民政府关于印发扬州市工伤保险实施细则的通知
扬州市人民政府关于印发扬州市工伤保险实施细则的通知文章属性•【制定机关】扬州市人民政府•【公布日期】2006.11.02•【字号】扬府发[2006]179号•【施行日期】2006.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文扬州市人民政府关于印发扬州市工伤保险实施细则的通知（扬府发〔2006〕179号）各县（市、区）人民政府，市各委、办、局（公司），市各直属单位：《扬州市工伤保险实施细则》已经市政府第40次常务会议讨论通过，现印发给你们，希认真遵照执行。
二OO六年十一月二日扬州市工伤保险实施细则第一章总则第一条根据国务院《工伤保险条例》（以下简称《条例》和《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》（以下简称《实施办法》），结合本市实际，制定本细则。
第二条本市行政区域内各类企业，有雇工的个体工商户（以下简称“用人单位”）及其职工应当按照《条例》规定参加统筹地区的工伤保险。
本市行政区域内事业单位、民间非营利组织及其工作人员按照省劳动和社会保障厅、省人事厅、省民政厅、省财政厅《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》（苏劳社医[2006]9号）的规定参加统筹地区的工伤保险。
有雇工（以下称“职工”）的个体工商户参加工伤保险，雇主除依法与雇工订立书面劳动合同外，还应向劳动保障部门提供雇工的工作时间、工作场所和工作内容等书面材料。
第三条市劳动保障行政部门负责市本级的工伤保险工作。
各县、市劳动保障行政部门负责本行政地区内的工伤保险工作。
市和各县、市劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）具体承办工伤保险事务。
卫生、安全生产监督管理、公安、工会、人事、民政、财政等有关部门在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好工伤保险工作。
第四条工伤保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《江苏省社会保险费征缴条例》的规定执行。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
扬州市工伤赔偿标准
扬州市工伤赔偿标准工伤赔偿标准是指根据国家相关法律法规和政策规定，对于因工作原因导致身体受伤或患病的劳动者，用以弥补其损失和维护其合法权益的一种经济补偿形式。
扬州市作为江苏省的一个重要城市，在劳动保障方面也有一套完整的工伤赔偿标准。
下面将对扬州市工伤赔偿标准进行详细介绍。
扬州市工伤保险制度遵循国家制定的《中华人民共和国工伤保险条例》和其他有关法律法规的规定。
根据《工伤保险条例》，工伤赔偿主要包括医疗费、伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金、丧葬费等。
首先是医疗费。
因工作原因导致的工伤或职业病，需要进行医疗治疗的，所需要的医疗费用由工伤保险基金支付。
医疗费用包括治疗费、护理费、住院伙食补助费等。
其次是伤残津贴。
如果工伤造成劳动者发生伤残，影响其生活能力，按照伤残程度确定伤残津贴的发放标准。
具体标准根据劳动者因工伤或职业病造成的伤残等级来确定，等级划分通常为九级，从一级到九级递增。
生活护理费是指因工伤造成劳动者生活自理能力受到限制而需要支付的费用。
根据伤残程度、劳动者生活自理能力受到的限制程度，确定生活护理费的支付标准。
生活护理费一般为伤残津贴的百分之一百，可作为伤残津贴的补充。
一次性伤残补助金是根据伤残程度确定的一次性经济补助，用于弥补工伤造成的伤残劳动者失去工作能力后的损失。
一次性伤残补助金的金额由伤残等级来确定。
丧葬费是指因工伤导致劳动者死亡后，由工伤保险基金支付的丧葬费用。
根据工伤保险条例的规定，丧葬费一般为普通工人年工资总额的两至三倍。
需要注意的是，根据不同情况，以上各项赔偿标准可能会有一定的调整。
扬州市劳动保障部门将根据劳动者实际情况和法律法规的要求，合理确定工伤赔偿标准，并及时向受伤劳动者支付相应的赔偿金。
总之，扬州市的工伤赔偿标准是根据国家法律法规制定的，主要包括医疗费、伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金和丧葬费等。
这些标准旨在保护劳动者的合法权益，为他们提供必要的经济补偿，帮助他们渡过难关，重返正常生活。
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填报单位： 单位代码：
姓名 社会保障号 待遇项目 单位垫付 工伤医疗费 工伤职工支付 一次性伤残补助金 一次性医疗补助金（离职） 丧葬补助金 一次性工亡补助金
性别 工伤时间
身份证号 伤残等级 工伤职工或近亲属签字
单位经办人签字（章） □ □
1、工伤保险待遇应由工伤职工所在单位为其申报，首次申报待遇工伤职工本人 （持身份证）应至经办窗口签字确认。 2、工伤医疗费用由“单位垫付”刚直接支付用工单位，由“工伤职工支付”则 支付工伤职工本人。 支付说明 3、一次性伤残补助金待遇直接支付工伤职工，一次医疗补助金在工伤职工离职 后直接支付给其本人。 4、丧葬补助金、工亡补助金直接支付工亡职工近亲属（配偶、父母、子女）。 5、工伤职工或工亡职工近亲属与用工单位存在相关赔偿协议且用工单位已支付 的，经双方至经办柜台签字确认后，工伤保险待遇可直接支付用工单位。 上述支付说明单位经办人及工伤职工（近亲属）已知晓并确认 单位经办人签字确认（章）： 工伤职工或近亲属签字确认：
（单位公章） 年 月 日 年 月 日
注表一式三份，经办机构、用工单位，工伤职工各一份，用工单位再次报销需提供ห้องสมุดไป่ตู้认表复印件。