双侧延髓内侧梗死
脑梗死(2018)
•
•
腰穿
心脏超声、动脉心电图
诊断和鉴别诊断
• 1.诊断 是否为卒中？出血性还是缺血性？是否适合溶栓？中年以上，既往高血压及动脉硬 化患者，安静状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用每 一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明 确诊断。 • 诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭 窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变。或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、 脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征。 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟） 或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。③排除心源性栓塞。
治疗
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同意书
3小时内rtPA静脉溶栓 • 禁忌症
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压
• 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁
4、意识清楚或嗜睡
5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3h内静脉溶栓禁忌
药物使用方法
• 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最 初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者生命 体征。 如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化， 停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。 • 使用方法：尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉 滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。
延髓背外侧综合征
延髓背外侧综合征
• 延髓背外侧综合征（lateral medullary syndrome，LMS） 又称 Wallenberg 综合征，为最常见的脑干综合征，是指 由小脑后下动脉（PICA ）或（和）椎动脉（VA） 病变所 导致的一系列临床症状。
病理特征
小脑后下动脉从椎动脉上部分出，是椎动脉最大且变异最多 的分支。主要供应延髓中上部外侧区、小脑半球底部和蚓部 下面的后部。小脑后下动脉自椎动脉外侧分出后，向后上走 行到小脑底面时分内、侧两支。内支与对侧小脑后下动脉内 支及同侧小脑上动脉吻合，侧支与同侧小脑前下动脉吻合。 并由小脑后下动脉主干分出供应延髓外侧部的小支动脉，是 终动脉。故当小脑后下动脉主干闭塞时，仅发生其到延髓的 小分支供血区的梗塞，即延髓背外侧梗塞。
病例分享
患者，女性，55岁，个体工商户
主诉：突发头晕、口齿不清伴左侧倾倒2小时余。
现病史：患者2小时前打数个喷嚏后突发头晕、声音嘶哑，随即发现左 侧眼裂缩小，无头痛，数分钟后出现站立时往左侧倾倒，送至当地医院 急诊，途中出现恶心呕吐两次，呕吐物为内容物，查头颅磁共振平扫 +DWI，提示“DWI序列显示脑干左侧延髓背外侧部轻度高信号，考虑超 急性期梗死灶可能（正式报告未出）”，遂拟“急性脑梗塞”收入神经 内科。起病以来，患者神志清，精神差，未进食，大小便未解，体重无 明显改变。
延髓背外侧综合征
概述
脑干解剖及生理结构
延髓背外侧综合征
脑干的解剖及生理功能
脑干上与脊髓相连，包括中脑、脑桥和延 髓。内部结构主要有神经核、上下行传导束 和网状结构。
脑干神经核
脑干内的灰质核团 中脑：有第Ⅲ、Ⅳ对脑神经的核团； 脑桥：有第Ⅴ、Ⅵ、ⅤII、Ⅷ对神经的核团； 延髓：有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核团。 除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核（薄束核和楔束核）及锥 体外系有关的红核和黑质等。
脑血管(后循环+脊髓)
脊髓供血动脉的来源
第一组：来自锁骨下的椎动脉、颈升 动脉（甲状颈干分支）、颈深动脉和 第一肋间（肋颈干分支）。
第二组：来自主动脉的肋间动脉（711对）和腰动脉（4对）。
第三组：来自髂内动脉的髂腰动脉、 骶正中动脉、骶外侧动脉。
脊髓供血动脉特点
平均 6 支前根髓（颈髓1-2，胸髓23，腰骶髓0-1）；11-16支后根软膜 动脉
CASE 男，57岁，右侧肢体麻木无力3天入院
共济失调 麻木 吞咽困难 眩晕 恶心-呕吐 构音困难 头痛 复视或视物模糊 声嘶 面部疼痛 呃逆
MMI病变类型
基底动脉脑桥支
↑
↙ ↘
桥脑的供血动脉
长短旁 回回正 旋旋中 支支支
脑桥支供血区域与综合征
脑桥被盖综合征（RaymondCestan syndrome)
脊髓前正中静脉 软膜静脉网 脊髓侧后静脉 脊髓后正中静脉 髓周静脉 沟静脉 前后正中吻合静脉 椎静脉 颈静脉 上腔静脉 肋间静脉 奇静脉 半奇静脉 腰静脉 左肾静脉 下腔静脉 腰升静脉
脊髓血管造影术
【适应症】
（1）临床及脊髓MRI疑有脊髓血管性病变。
（2）部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。
（3）了解脊髓肿瘤与血管的关系。
辨距不良，横行步态（患侧），共济失调， 构音困难 Ⅶ，Ⅴ，Ⅷ，Horner综合征，辨距不良 （患侧），痛温觉障碍（对侧） 单纯的前庭症状 眩晕，头痛，呕吐，共济失调，延迟性昏 迷 Wallenberg综合征
延髓供血分布
1.椎体束, 2.内侧丘系, 2’.内侧纵束，3.脊髓丘脑束， 4.脊髓三叉束和核团，5.薄束和楔束核，6.孤束核，7.迷走背核 8.舌下神经核，9.下橄榄核，10.小脑下脚，11.前庭核
眩晕起病小脑梗死要点及诊治
眩晕起病的小脑梗死要点及诊治眩晕是一种常见的临床症状，而小脑梗死是引起眩晕的重要原因之一。
小脑梗死的发病率占所有缺血性卒中的2%～3%，但其病死率及致残率较高，一旦病情恶化，可引起脑积水或脑干受压，危及患者生命，因此神经科和眩晕相关专业的医生有必要对小脑梗死有所了解和掌握。
小脑解剖小脑位置小脑位于颅后窝，在小脑幕下方，脑桥及延髓的背侧。
上方借小脑幕与枕叶隔开，下方为小脑延髓池，腹侧为脑桥和延髓，其间为第四脑室。
其解剖位置决定了小脑梗死致病的危急性。
图1. 小脑位置小脑血供小脑由小脑后下动脉（posterior interior cerebellar artery，PICA）、小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）和小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）三对动脉供血，它们都是后循环的分支，也称为椎基底动脉系统。
小脑梗死：眩晕诊治小脑梗死是眩晕诊治当中绕不过去的坎，据统计有11% 的小脑梗死患者可表现为「孤立性眩晕」，其中小脑后下动脉（PICA）内侧支供血的小结、小舌、扁桃体与小脑前下动脉的（AICA）供血的绒球是ICVS 常见的病变部位，其中以小结病变引起的ICVS 最为常见。
1、PICA 梗死引起的血管源性头晕/眩晕1）小结损害可造成同侧前庭神经核失抑制、速度储存机制调控及空间定位功能异常，可以发现快相朝向病灶侧的水平自发眼震、倒错性摇头眼震、病理性眼偏斜反应及主观垂直视觉偏斜等体征。
2）小舌与扁桃体病变可以发现单向凝视诱发眼震与倒错性摇头眼震，小舌病变还可见异常的视动性眼震；而朝向病灶侧平稳跟踪受损可见于单侧扁桃体病变。
3）头脉冲试验是识别表现为「假性前庭神经炎」的PICA 内侧支梗死最有效的床旁检查手段，其检查结果通常为阴性。
2、AICA 梗死引起的血管源性头晕/眩晕1）小脑绒球、脑桥背外侧及内耳供血均源于AICA，其供血区病灶可导致外周和中枢前庭结构受损。
脑梗塞的定位诊断
脑梗塞得定位诊断一、前循环脑梗塞1ﻫ、颈内动脉:侧支循环代偿良好,可不产生任何症状与体征。
ﻫ侧支循环不良:可引起同侧半球从ＴIA 到大面积梗塞,从对侧轻单瘫、轻偏瘫,同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫与偏身感觉障碍。
即表现为不同类型得大脑中动脉综合症2、大脑中动脉ﻫ完全MCA综合症(MCA近端主干闭塞):深部ＭCA综合症——对侧偏瘫,偏身感觉障碍＋浅部MＣA综合症—-对策同向偏盲与向对侧注视障碍,在优势半球可有完全性失语、按OCSP＊分型,完全性MＣA综合症就就是完全前循环综合症(TＡＣS):(1)、脑损害对侧得偏瘫,(２)、对侧得同向偏盲,(3)、新得高级皮质功能障碍(言语困难,空间定向力障碍、一般均有意识障碍,常使神经系统检查无法准确进行。
ﻫ深部ＭＣＡ综合症(单至数条ＭCＡ中央支闭塞):对侧偏瘫,偏身感觉障碍、ﻫ如果从皮质吻合支来得血流很有效,也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫(头面,上肢、下肢)与偏身感觉障碍、构音障碍,而没有皮质功能缺损症状。
ﻫ浅部MCA综合症:上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫,上肢重于下肢得偏瘫,优势半球可有运动性失语;下部皮质支闭塞可有感觉性失语,头与双眼转向病灶侧。
(藿称对策注视麻痹),对侧同向偏盲或上相限盲,或空间忽视。
ﻫ3、大脑前动脉ﻫ主干闭塞引起对侧下肢重于上肢得偏瘫、偏身感觉障碍,一般无面瘫。
可有小便难控制。
通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉得侧支循环得代偿,症状表现常不完全。
偶见双大脑前动脉由一条主干发出,当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞,表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。
4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群,特点为偏身感觉障碍重于偏瘫,而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍,有得尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。
二、后循环脑梗塞(ＰOCI)1ﻫ、椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。
基底动脉主干闭塞常引起广泛得桥脑梗塞,可突发眩晕、呕吐、共济失调,迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪,去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡、椎基底动脉体征得共同特点就是下列之一(1) 交叉性瘫痪:同侧脑神经瘫(单或多)伴对侧运动与/或感觉功能缺失;ﻫ(2) 双侧运动与/或感觉得功能缺失。
《脑梗死的血管定位》
脑桥的血液供应特点
• 桥脑的血供源自椎—基底动脉，桥脑基底 外侧和被盖部由短旋动脉供应；桥脑基底 部内侧由基底动脉中央支供应，旁正中支 供应桥脑被盖部正中部分—脑室底部、外 展神经核、内侧纵束和网状结构；桥脑基 底部和被盖部最外侧为长旋动脉供应。由 于外侧区侧支循环丰富，发生梗塞概率较 低。而桥脑旁正中动脉、短旋动脉呈直角 起自基底动脉，易受高血压的影响而出现 动脉粥样硬化，易出现梗塞。
.
脑桥梗死的临床特点
• 貌似大脑半球病变的纯运动性偏瘫占桥脑梗塞的 60.9%。这是因为锥体束位于桥脑基底部，基底部 由基底动脉的旁正中深穿支供应血流，该部位动 脉易有动脉硬化性改变和透明变性，其近端闭塞 时导致基底部正中梗塞，使未交叉的锥体束受损。
• PICA和SCA引起的梗塞通常仅累及小脑；而AICA （供应脑桥外侧被盖部和小脑中脚）不同，它引 起的梗塞灶多累及脑干和小脑中脚。
.
椎基底动脉系统及其分支解剖（正位）：
1. 右椎动脉 2. 左椎动脉 3. 脊髓前动脉 4. 小脑后下动脉（PICA） 5. 基底动脉 6. 小脑前下动脉（AICA） 7. 脑桥外侧支 8. 小脑上动脉（SCA） 9. 大脑后动脉 10. 后交通动脉
.
11. 颈内动脉
.
大脑后动脉（PCA）血液供应
.
PICA On the left CT-images of a left-sided PICA-infarction. Notice the posterior extention. The infarction was the result of a dissection (blue arrow).
中央支：丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体 以及大部分中脑。此外，分支到侧脑室及 第三脑室脉络丛。
脑血管(后循环+脊髓)[荟萃知识]
![脑血管(后循环+脊髓)[荟萃知识]](https://img.taocdn.com/s3/m/f6660d95964bcf84b9d57bbc.png)
前内侧血供: 脊髓前动脉 (I, II, III) 脊髓前动脉和椎动脉 (IV)
前外侧血供: 脊髓前动脉和椎动脉 (I, IV) 脊髓前动脉和小脑后下动脉 (II, III)
外侧血供: 小脑后下动脉 (I, II, III) 椎动脉 (IV)
后侧血供: 脊髓后动脉 (I, II) 小脑后下动脉 (III, IV)
临床症状
中脑，下丘脑，丘脑，颞枕叶 基底动脉腹侧症状&昏迷起病 ± 四肢瘫痪
桥脑外侧被盖
辨距不良，Horner综合征（同侧），痛温 度觉和Ⅳ颅神经损害（对侧）
构音困难，头痛，眩晕，呕吐，共济失调， 延迟性昏迷
构音困难，共济失调
下桥脑外侧
延髓背外侧
专业精制
辨距不良，横行步态（患侧），共济失调， 构音困难
专业精制
21
共济失调 麻木 吞咽困难 眩晕 恶心-呕吐 构音困难 头痛 复视或视物模糊 声嘶 面部疼痛 呃逆
专业精制
22
MMI病变类型
专业精制
23
基底动脉脑桥支
↙ ↘
专业精制
↑
24
桥脑的供血动脉
长短旁 回回正 旋旋中 支支支
专业精制
25
脑桥支供血区域与综合征
脑桥被盖综合征（RaymondCestan syndrome)
A 上部 B 中部 C 下部
专业精制
28
专业精制
中脑的血供
前中组： 大脑后动脉（11、12） 前外侧组：四叠体动脉、脉络膜 后内侧动脉（11）； 四叠体动脉、脉络膜后内侧动脉、 脉络膜前动脉（12） 外侧组： 四叠体动脉（11）； 四叠体动脉，脉络膜后内侧动脉， 大脑后动脉（12） 后侧组： 小脑上动脉、四叠体动脉（11）； 四叠体动脉、脉络膜后内侧（29 12）
脑梗死引起呃逆的药物选择
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。