结直肠癌外科治疗
结直肠癌的规范化治疗
淋巴结 检查数 量：NS
3y-OS: NS
肿瘤学指标 和预后
切缘阳 性率：
NS
3y-DFS： NS
.
27
行腹腔镜辅助的结肠切除术原则
1 • 由有经验的腹腔镜外科医师实施手术 • 小病灶应进行术前标记
2
• 无局部晚期病变的表现
3
• 无急性肠梗阻或穿孔的表现
4
• 保证能进行全腹腔的探查
5
.
28
结直肠癌的外科规范化治疗
经肛门内镜显微手术
(Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM)
• 应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的 手术方式
• 可应用于早期直肠癌的外科治疗
• 局部切除后标本的固定与切缘标示
.
22
全直肠系膜切除原则
➢ 直视下锐性分离骶前间隙 ➢ 远切缘至少距肿瘤远端2cm ➢ 直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm ➢ 中下段直肠癌行全系膜切除
ASC0 2004
+ + <13 +
NCCN 2013
+ + <12 +含局部 + + +
术前CEA升高？
.
40
ESMO 2012
+ + <12 + + +
Ⅱ期结肠癌辅助化疗：NCCN指南推 荐
1. 无高危因素者 • 不常规化疗 • 如化疗则单药
2. 高危II期 • 建议化疗 • 可考虑加奥沙 利铂
I期
无需化疗
II期
观察或化疗
指南建议所有II 期患者检测MMR
无高危因素a
复发高危a
结直肠癌局部复发的外科治疗分析
组别
血糖
时间 平均胰岛 素用 量 低血糖发生率％ （Ｕ ｈ Ｉ／）
险 ，因此 ，２０ 年美 国心脏 协会建议 ：无 论既往 是否存在糖尿病 ，严 ０８
重高血糖 （ ｍｇ ）患者均应 考虑强化血糖控制 ，血糖控 制应尽 ≥１０ ＭＬ ８ 早 进行 。治疗 的建议 目标值为９－ ４ｍｇ Ｌ，应尽量避 免低血糖 。因 ０ １０ ／ ｄ
结直肠癌局 部复发 的外科治疗分析
王 青俊
（ 山西省运城市急救 中心红十字会医院 ，山西 运城 ０ ４ ０ ） ４ ０ ０
【 摘要 】 目的 探 讨 结直肠 癌 复发 （ 局部 ） 的外科 治疗 方法 。方法 整 理 ２ １ ０ ０年我 院实施 外科 手 术治疗 的 １ 结肠癌 复发 （ ２例 局部 ）及 １ ８例 直 肠 癌 复发 （ 局部 ）病 惠资料 ，分析其 再次 手术 的切 除情 况、并发 症情 况及生 存情 况 （０ １ １ ２ １ 年 １月随访 统计 ） 。结果 １． （／０ ３３ ４３ ）在 手 ％
病合 并ＡＭＩ 比非糖尿病 患者心 功能差 。Ｂ ｉｙ 患者 ａ ｅ报道糖尿 病患者 发 ｌ 生Ａ 的可能性 与非糖尿病 发生Ａ 后 再发生梗 死的 可能性一致 … ＭＩ ＭＩ ，
结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗
结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗(兴宾区迁江中心卫生院广西来宾546119)结直肠癌是一种较为常见的消化道肿瘤，在外科临床上，由结直肠癌导致的肠梗阻是一种较为常见的急症。
这种梗阻一旦发生，是结直肠癌晚期的表现，一般需要手术治疗。
因此，外科治疗手段和措施的选择就显得尤其重要，其外科治疗对于病情的发展和患者的康复情况有着直接关系。
本文对48例结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗方案，治疗方法进行了总结和分析，并对外科手术治疗结果进行进行评价。
同时，针对不同状况不同部位的肠梗阻的情况，对手术的方案的选择进行了详细的分析。
针对该疾病在老年人群中发病率较高的特点，以及老年患者通常身体较为虚弱并通常伴有原发性疾病的情况，对其治疗方案做了详细的讨论。
结论：由结直肠癌所导致急性肠梗阻发病突然，情况复杂，在对治疗方案的选择时，应根据患者的自身状况选择最佳治疗方案，以期得到最大程度的帮助患者痊愈。
【关键字】结直肠癌；急性肠梗阻；外科治疗（2012）04-0070-01 结直肠癌是一种较为常见的消化道肿瘤，近年来，随着经济的高速发展和人民生活水平的提高，这种疾病的发病率显著增高。
在结直肠癌的发病患者中，有约百分之二十左右的患者会发生急性肠梗阻，这种状况的发生是结直肠癌晚期的表现，是一种外科急性症状。
若发生急性肠梗阻时，选择合适的手段和处理方法进行临床治疗非常重要，外科治疗手段的选择跟患者的康复和预后有着重要的关系。
1.临床资料和治疗方法1.1临床资料:选取直结肠癌导致急性肠梗阻病人48例，其中男性29例，女性19例，年龄38~79岁，平均年龄66.7岁。
其中按病理分类：患有乳头状腺癌的病人有7例, 患有印戒细胞癌的病人有3例,患有管状腺癌的病人有15 例,患有黏液腺癌的病人有18例,患有未分化癌的病人5例。
按肿瘤部位分类：直肠肿瘤的患者21例，右半结肠肿瘤的患者有15 例, 左半结肠的患者有13 例。
部分患者患具有不同程度的原发性疾病，伴有原发性糖尿病的病人15例，中毒症状的病人6例，伴有原发性心脏病的病人12例。
结直肠癌肠外科ERAS实施流程(模板)
结直肠癌肠外科ERAS实施流程(模板)1. 引言结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，手术是主要的治疗方式之一。
尽管传统手术方法在治疗效果上有一定的成效，但其术后恢复较为缓慢，术后并发症和住院时间较长等问题仍然存在。
为了改善结直肠癌手术患者的术后生活质量，促进康复，肠外科ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）实施流程被引入。
本文档将介绍结直肠癌肠外科ERAS实施流程的基本内容，包括术前准备、术中操作、术后管理等方面的要点，以供医护人员参考。
2. 术前准备在术前，医护人员需要与患者进行充分的沟通，解释手术的目的、风险、术后恢复等内容，让患者了解ERAS的意义和实施流程，并征得其同意。
此外，术前准备还包括以下要点：- 患者术前评估：根据患者的病情和身体状况，评估手术的适应性和可行性，帮助制定个性化的治疗方案。
- 营养支持：鼓励患者术前优化营养，增强身体抵抗力，有助于术后康复。
- 操作室准备：确保手术器械、设备、消毒物品等齐备，并对手术室进行消毒。
3. 术中操作在结直肠癌肠外科ERAS实施流程中，术中操作不仅仅包括手术技术，还包括以下内容：- 手术方式选择：根据患者的具体情况，选择适当的手术方式，如腹腔镜手术、机器人辅助手术等。
- 镇痛管理：在手术中使用麻醉技术和药物管理，控制手术过程中和术后的疼痛。
- 减少肠梗阻：采用缩短麻醉时间、减少肠道处理和切口创伤等方式，降低术后肠梗阻风险。
- 快速肠功能恢复：术中采用肠道保护措施，如使用肠道保护性漏斗、远离直肠周围神经等，促进术后肠功能的快速恢复。
4. 术后管理术后管理是肠外科ERAS实施流程中的核心环节，包括以下方面的内容：- 术后疼痛管理：采用多种疼痛管理方法，如使用镇痛泵、镇痛药物等，减轻术后疼痛，提高患者的术后生活质量。
- 早期活动：鼓励患者早期进行床边活动，如坐起、下地行走等，促进恢复，减少并发症。
- 饮食管理：进行个性化饮食指导，根据患者的情况逐步增加饮食种类和摄入量。
老年结直肠癌急性肠梗阻的外科治疗
Ｒｉｋ ｏ ｍａ １ｂ ｗｅ ｂ ｔｕ ｔ ｎ ａｔ ｒ ｔ ｅ ｉ ａ ｓ ｆ ｓ ｌ ｏ ｌ ｏ ｓｒ ｃｉ ｆｅ ｈ ｌ ｌ ｏ ｅ ｐ ｕ ｈ ａ ａ ｎ ｓｏ ｓ ｓ Ａｎ ｕ ｇ， ０ ２， ３ ｏ ｃ ｎ ｌ ａ ａ ｔ ｍｏ ｉ ． ｎ ｓ ｒ ２ ０ ２ ５
结果 ：８例 患 者 经 过 手 术 治 疗 后 均 痊 愈 ８ 出院 。其 中 Ｉ期 切 除 ７ ０例 ， 肠 造 口 ６ 结
例 ， 径手术 ｌ 捷 ２例 。术 后 并 发 症 ： 性 心 急
衰 １ ， 口 皮 下 积 液 １例 ， 后 肺 部 感 例 切 术 染 ２例 ， 合 口瘘 ３例 ， 口 感 染 ３例 。 吻 切
器疾 病 ， 中心 血 管 疾 病 ３ 其 ５例 ， 气 肿 肺 肺
报道基本一致 。因此结 直肠癌梗 阻一
经诊断后经 １ ２～２ 时 积 极 术 前 准 备 应 ４小 参 考 文献
１ 李冲云 ， 蔡勇 ， 志 ， 比较 多层螺旋 Ｃ 刘 等． Ｔ、
Ｂ超 、 部 ｘ 线 平 片 诊 断 肠 梗 阻 的 临 床 价 腹
提 醒 的 是 泻 剂 型 便 秘 非 常 顽 固 ， 不 少 患 有
识 。 方 法 ： 过 对 便 秘 的 概 念 、 生 原 因、 通 产
造 成 的 不 良损 害 以 及 如 何 预 防 用 药 和 治
疗 的 详略 适 当的 论 述 。 结 果 ： 不 同类 型 对 的６ ０例便 秘 患 者 ， 用 中 西 医辨 证 治 疗 ， 采
流 ， 腹前 ５一Ｆ ０ ｍ 关 ｕ５ ０ ｇ冲洗病 灶 ， 术后
充分扩肛 。从本 组治疗 效果 看还 是满 意
的 ， 现 ３例 肠 瘘 ， 过 引 流 和 再 手 术 好 出 通
中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）导语：结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。
随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。
为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》。
一、诊断1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。
2. 高危人群筛查：根据年龄、家族史、环境和生活方式等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。
3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移情况。
4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移情况。
二、治疗1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，根据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。
对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以考虑内镜下黏膜切除术或介入治疗。
2. 化疗：手术后的化疗可减少复发和转移的风险，同时也可以通过新辅助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。
3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前辅助治疗、术中放疗或姑息治疗，可以通过减少局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。
4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑制肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。
5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。
三、术后辅助治疗1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以减少复发和转移的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。
2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
始终无法切除的结直肠癌肝转移的原发肿瘤外科治疗
始终无法切除的结直肠癌肝转移的原发肿瘤外科治疗摘要20%的结直肠癌（CRC）病人在初診时即为Ⅳ期疾病，这些病人中75%～90%合并不可切除的肝转移（CRLM）。
CRLM是CRC治疗的难点，也是其最主要的死亡原因。
对于转化治疗失败，肝转移肿瘤始终无法切除的CRLM 病人，原发灶出现出血、梗阻或穿孔等并发症时，应姑息性手术治疗。
但是，对于无症状或症状轻微的原发肿瘤，其治疗策略仍然存在争议。
传统的治疗理念认为，对选择的始终无法切除的CRLM病人姑息性切除原发性肿瘤，然后进行全身化疗，可以使病人的生存受益，并可避免因并发症而急诊手术的必要性。
但是，亦有研究认为随着联合化疗和靶向药物的联合使用，可以很好地控制肠道原发病灶，而无需手术治疗，除非出现与之相关的并发症。
目前尚无针对该问题的RCT 研究提供Ⅰ级证据支持哪种方法对无症状的、始终无法切除的CRLM带来额外的生存受益。
ABSTRACT Twenty percent of patients with colorectal cancer have stage IV disease at their diagnosis，in which 75%-90% have unresectable metastases. CRLM is the difficulty of CRC treatment，and the most important cause for death. For patients with unresectable liver metastases who fail to undergo conversion therapy，primary tumors should be surgically removed when primary complications such as bleeding，obstruction or perforation occur. However，the treatment strategies for asymptomatic or mild primary tumors remain to be controversial. According to the traditional concept of treatment，palliative resection of the primary tumor in selected asymptomatic or minimally symptomatic patients with stage IV colorectal cancer should be performed and then undergo systemic chemotherapy，which is associated with longer survival and can reduce the likelihood of complications from the primary tumor and avoid the need for emergency procedures. Some studies reported that the combination chemotherapy and targeted drug could control the primary tumor without palliative surgery，unless there were complications associated with primary tumor. There is no grade I evidence available for the RCT study on this subject，which supports an additional survival benefit for asymptomatic CRLM primary tumors that are always unresectable.KEY WORDS colorectal cancer liver metastases；palliative；surgery；chemotherapy结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年CRC的新发病例约120万，死亡病例超过60万[1]。
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大约20％的结肠癌伴有家族聚集性 结直肠癌的遗传易感性包括Lynch综合征（又称之为
HNPCC）和家族性息肉病（FAP）等 Lynch综合征约占所有结直肠癌的2-4％，是DNA错配修
复（MMR）基因发生胚系突变的结果 NCCN指南2014版推荐对<70岁的CRC患者进行MMR蛋白
检测以排除Lynch综合征
➢ 所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多 发腺瘤或多发肠癌
➢ 局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送 病理检查
NCCN指南2014版
预后良好的组织学特征： ➢ 1或2级分化；无血管、淋巴管浸润；切缘阴性
ECCO指南黏膜下层浸润癌分度
➢ECCO指南对黏膜下层深度进行细分 ➢认为T1(sm1)肿瘤可仅接受局部切除
结肠癌的腹腔镜手术治疗
行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如 下条件：
①由有经验的外科医师实施手术； ②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； ③无严重影响手术的腹腔粘连； ④无局部进展期或晚期病变的表现； ⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现； ⑥保证能进行全腹腔的探查
腹腔镜体位
Trochar放置示意图
适应症：横结肠中段肿瘤 手术范围：
➢ 血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠 动脉部分分支
➢ 淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部 ➢ 需充分游离升结肠和降结肠
手术范围及吻合示意图
乙状结肠癌根治术
全结肠切除术
适应症：
➢ 家族性腺瘤性息肉病 ➢ 溃疡性结肠炎恶变 ➢ 多原发结肠癌
手术范围：
全部结肠及直肠 回肠储袋肛管吻合术（IPAA）
经肛门内镜显微手术
（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM）
应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手 术方式
可应用于早期直肠癌的外科治疗
局部切除后标本的固定与切缘标示
局部进展期直肠癌的外科治疗
推荐行术前放疗或放化疗 必须争取根治性手术切除 在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门
结直肠癌的外科治疗
一、结肠癌的外科治疗
结肠癌的基本治疗流程
术前评价 临床决策 手术治疗 辅助治疗
（一）术前评价
影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT… 病理学评价 肿瘤标志物 其它检查
（二）临床决策
（三）手术治疗总体原则
➢ 全面探查，由远及近 ➢ 建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除 ➢ 推荐锐性分离技术 ➢ 推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血
（四）手术方式
右半结肠切除术 左半结肠切除术 横结肠切除术 全结肠切除术
手术应处理的血管
右半结肠切除术
适应症: 盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤 手术范围:
➢ 末端回肠10-20cm ➢ 肿瘤远端结肠10-15cm ➢ 血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右
支 ➢ 淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根内脏神经
（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8 周进行手术 [短程放疗后1-2周手术]
（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器 切除
管
➢ 推荐手术遵循无瘤原则 ➢ 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔 ➢ 如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根
治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要
早期结肠癌的手术治疗
T1N0M0结肠癌：建议局部切除
➢ 如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠 切除术加区域淋巴结清扫
➢ 直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除 加区域淋巴结清扫
括约肌功能、排尿和性功能
外科治疗原则
（1）遵循全直肠系膜切除原则：
➢ 直视下锐性分离骶前间隙 ➢ 远切缘至少距肿瘤远端2cm ➢ 直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm ➢ 中下段直肠癌行全系膜切除
TME
A B
（2）切除引流区域淋巴脂肪组织
➢ 肠旁淋巴结：必须切除 ➢ 侧方淋巴结：不常规清扫 ➢ 第三站淋巴结：尚无定论
淋巴结
右半结肠切除示意图
结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠 的位置关系
左半结肠切除术
适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状 结肠的肿瘤
手术范围：
➢ 血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉 ➢ 淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴
结
根据肿瘤位置可适当调整切除范围
胃结肠韧带 脾结肠韧带
胰尾
脾曲的游离
横结肠切除术
日本大肠癌诊疗指南—早期肿瘤内镜处理 sm1指浸润深度<1000µm
局部进展期结肠癌的手术治疗
➢相应结肠切除加区域淋巴结清扫 ➢区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站 ➢对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠 癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠 切除术 ➢肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除
镜下结构的解剖与分离
肠系膜下动静脉的显露
输尿管的显露
腹腔镜与开腹手术的比较
肿瘤学指标和预后：
➢ 淋巴结检查数量：NS ➢ 切缘阳性率：NS ➢ 3y-DFS: NS ➢ 3y-OS: NS
二、直肠癌的外科治疗
（一）直肠癌的术前评价
推荐MRI或经直肠腔内超声
➢ 提供肿瘤的临床分期 ➢ 明确与周围脏器的关系 ➢ 评价肿瘤对各种治疗的反应
FAP恶变全结直肠切除
（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗
腹腔镜手术的优势
➢ 创伤更小、全身炎症反应更轻 ➢ 术后恢复快，平均住院日缩短 ➢ 伤口并发症减少 ➢ 切口更美观
3D腹腔镜手术
腹腔镜直肠癌手术
腹腔镜手术的不足
➢ 手术时间延长 ➢ 视野暴露受限 ➢ 探查不充分 ➢ 部分病人止血困难 ➢ 中转开腹 ➢ 依赖医生经验 ➢ 学习曲线长 ➢ 费用增加 ➢ 1% Trochar转移
（二）直肠癌的外科治疗
早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除
经肛门切除必须满足如下要求： （1）侵犯肠周径＜30％； （2）肿瘤大小＜3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm以内；
（6）仅适用于T1肿瘤； （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化； （10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据