住院病历书写规范
病历书写的时限要求
3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、 “术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定 需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求 事先完成。 4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完 成。 5、 住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档， 一周内科主任完成首页签署。
9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名。
病历书写的时限要求
1、“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，
“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成 。
2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以 及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、 “手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、 “接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要 求即时完成
2. 入院三天后一般病人１－２天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过5天记录一次. 3.术后病人应连续记录三天.
病情记录
4 .危重病人随时记录，并注明时间(分钟). 5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、 饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，要 记录体征的变化，临床分析，需做的有关检查， 药物反应等。 6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时.
病历书写技巧
(六).家族史
记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状 况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中 有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及 遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写 “无特殊记载”。
体格检查
强调客观、实事求是，详细、准确不漏项
体格检查
1.一般情况:
A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况.
转科记录
转出记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、 转出时间、转入科别。 （2）入院时情况。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。 （5）目前情况，包括查体和转科理由。 （6）转科诊断，本科病在先，他科病在后。 （7）转科后注意事项。 （8）医师签名。
病历书写技巧 (五).婚姻、月经、生育史
婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。 行经期（天） 月经生育史：初潮年龄 ———— 末次月经（或绝经年龄）。 月经周期（天） 3～6天 例如：14 ———— 2006年11月30日（或50岁）。 28～30天 生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产）， 避孕药的使用情况及绝育手术等。
3.辅助检查
指入院前门诊所作的检查，摘要记录. 如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果. 应写明检查日期、医疗机构的名称
4.外科情况
描写外伤后的部位,病变的部位. 一般以视触叩听的 顺序检查来描述.
4.诊断书写的要求
（1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中 医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医 疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一 诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。 如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先 考虑的至少两个诊断。
转入记录
（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、
转出科别、转入时间。 （2）转入前的病情及所采取的诊疗措施。 （3）转入原因。 （4）目前情况、目前诊断。 （5）转入后诊疗计划及措施。 （6）医师签名。
病情记录
6.阶段小结（标题，居中）
（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、已住院天数。 （2）入院诊断。
病程书写要求
辅助检查均应在病程中记载，并加以分析
应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，
运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情 （症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化 作出分析（更改的依据），并体现理、法、 方、药的一致性。
病程书写要求
所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，
医嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其 依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。 各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的 病程记录中详细记录操作前的准备、操作目 的、操作过程、结果及患者的一般情况、术 后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔 穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。
体格检查
专科检查：主要记录与本病有关的各种阳性体征、有鉴别意
义的阴性体征。 1．望诊：患肢所呈姿势、步态，有无跛行，四肢是否对称， 脊柱生理曲度有何改变，各关节有无屈曲、内收、外展、内 翻、外翻等畸形。有无肌肉萎缩、患处皮肤光泽及毛发的改 变。患处皮肤有无疔疮、顽癣、伤口、瘘道等病变。 2．触诊：压痛部位、疼痛程度、范围，由外伤引起者应注 意患部有无异常活动或异常感觉，如骨擦感、肌腱弹跳等， 检查肌力、肌张力，并作双侧对比。注意局部皮肤温度有无 改变。 3．叩诊：有无叩击痛（传导痛）及传导情况。 4．听诊：骨关节活动有无异常响声、传导音有无异常等。 5．各关节特殊检查
B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣.
C. 浅表淋巴系统.Fra bibliotek格检查2.检查部位:
●.头部 ●.颈部 ●.胸部 ●.腹部 ●.会阴、部肛门 ●.四肢 ●.脊椎 ●.神经系统 全面详细检查、重点突出.
体格检查 检查手段:
1.视诊
2.触诊
3.叩诊 4.听诊
举例 1
胸外伤
视: A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸, 鼻翼煽动. B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气. 触: A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.
Sm\ jj,
5、诊断依据及鉴别诊断
中医辨病辨证依据及类证鉴别 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结 归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、 病势演变进行分析，得出辨证结论。
诊断依据及鉴别诊断
西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴
别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。 诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可 以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确， 无需鉴别”字样。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及 其并发症，不要求对所有疾病进行分析。
3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素.
病历书写技巧
现病史
4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料. 5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等.
6.入院症见：入院时的症状，使用中医表述词语；一般 情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等，即 中医 “十问” .
如何书写好病历
一、病历的意义
1.是医疗过程的全面记录.
2.是医生对病人的诊断依据.
3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平.
病历的意义
4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.
病历书写的基本要求
1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.
如：XX肺癌根治术后X年X次化疗。
病历书写技巧 举例 1
“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热”
诊断:左小腿蜂窝织炎. 举例 2 “反复腰痛3+年，加重伴右下肢麻木20+天” 诊断：腰椎间盘突出症.
病历书写技巧 (二)、现病史 1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等. 2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度 .
二、病历书写的技巧
仔细询问病史 是写好病历的关键.
病历书写的技巧
(一) 、主诉
1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持 续时间.
病历书写的技巧
3.忌用诊断的名称为主诉. 主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。 如：“胃溃疡穿孔2天”.
无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体 格检查发现异常情况的病人）可写诊断。
体格检查 叩:
有否过清音或浊音.
听:
有否呼吸音弱,减低,有否干湿性罗音.
体格检查
举例 2
“肠梗阻”
视: 腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲 张，肠蠕动波. 触:
腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜 炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪 及.
体格检查
叩诊：
有否移动性浊音.
听诊:
肠鸣音正常,强弱或消失.
病历书写的基本要求
4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成， 一般病人病历在入院后24小时内完成.
5.重症患者纪录时间具体到几时几分.
6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.
病历书写的基本要求
7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等.
8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.
（3）入院后病情变化和诊疗经过。
（4）诊断变更的理由及依据和目前诊断。 （5）目前存在的问题。
（6）今后诊疗计划和注意事项。
（7）医师签名。 注意：患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前 进行阶段小结，也可以推后1~2天，但不得超过33天。转科记录可代替阶段小结， 再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代 替阶段小结。
7．诊疗计划
主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的
各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应 的方案。要有针对性，要写具体内容，不得 过于简单。内容如下：①拟查项目；②治疗： 列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医 的治法、方药；③对调摄、护理、生活起居 中宜忌的具体要求。
住院病历书写要求
住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。
正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。
下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
住院病历书写规范
语言规范性
病历书写应使用医学术语，语言准确 、简练，易于理解。
逻辑性
病历内容应条理清晰，逻辑性强，能 够反映患者的病情变化和诊疗过程。
合法性
病历书写应符合相关法律法规和规章 制度的要求，保护患者隐私和权益。
病历书写质量的定期评估
定期评估
医院应定期对住院病历书写质量 进行评估，一般可按月或季度进
行。
治疗过程。
辅助诊断
病历中的各项检查和测试结果 可以为医生提供诊断依据，帮 助医生判断患者的病情。
制定治疗方案
医生根据病历记录的病情信息 和患者的具体情况，制定合适 的治疗方案。
患者教育
通过病历，患者可以更全面地 了解自己的病情和治疗方案， 有助于提高患者对治疗的认知
和配合度。
病历书写的内容
患者基本信息
住院病历书写规范
汇报人： 2023-12-25
目录
• 病历书写的基本要求 • 住院病历的组成 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进 • 病历的保管与利用
01
病历书写的基本要求
病历书写的目的
记录患者病情
病历是记录患者病情的重要文 件，通过病历，医生可以了解 患者的病情变化、既往病史和
病历的电子化管理
电子化存储
采用电子化方式存储病历资料，方便存储、检索和传输。
数据安全
确保电子病历数据的安全，防止数据被篡改或损坏。
加密措施
对涉及患者隐私的信息应进行加密处理，确保信息不被非法获取。
备份与恢复
定期对电子病历数据进行备份，确保数据的安全可靠。
THANKS
谢谢您的观看
评估方法
可采用抽查、专家评审、患者反 馈等方式进行评估。
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范1客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。
实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。
2住院病案装订顺序：1病历封面2住院病案首页3出院记录《死亡记录》4住院志5病程记录《包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录6授权委托书7治疗方案同意书8特殊检查《治疗》知情同意书9输血同意书10术前小结11术前讨论记录12手术知情同意书13手术记录14麻醉知情同意书15麻醉记录单16麻醉记录17手术护理记录单18会诊单19病检报告单20特检报告单21常规检验报告单22长期医嘱单23临时医嘱单24护理记录单25体温单。
3身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：0，门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。
4，24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。
诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。
现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。
首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合 5日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病中者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。
临床试验住院病例和门诊病例书写要求
临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。
- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。
应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。
- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。
- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。
- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。
- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。
在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。
住院病历书写规范
四、既往史：患者过去的健康 和疾病情况。内容包括既往一般健 康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药 物过敏史等。 过去眼病史及眼镜问题。
五、个人史，婚育史，女性患 者的月经史，家族史。
六、体格检查：体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜、全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心 脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。
18）视力减退 ①逐渐减退 ②突然失明 ③突然近视 ④部分视野缺损 ⑤一过性盲 ⑥色盲 19）飞蚊症
三、现病史：患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状特点及其发展变化、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需 治疗的其他疾病情况，可以再现病史后 另起一段予以记录。
一、视力：应注明矫正视力
二、眼睑：先注意有无先天异常，如 眼睑缺损、睑裂缩小、内眦赘皮、上睑下 垂等。再观察皮肤有无异常，如皮下出血、 水肿或气肿、皮疹、瘢痕、肿瘤等。眼睑 位置有无异常。睑缘有无红肿、肥厚、钝 圆等，有无分泌物、痂皮或新生物，睑板 腺开口有无阻塞，睫毛数量、生长位置、 颜色等。
三、泪器：泪点有无外翻或闭 塞，泪囊区有无红肿压痛或瘘管， 在无红肿时压挤泪囊观察有无分泌 物自泪点溢出。 四、结膜：注意颜色以及是否 透明光滑，有无充血、水肿、乳头 肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑 球粘连，有无异物或分泌物潴集。
（4）视网膜：有无局部炎性病灶 或肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、 灰白色萎缩斑块、网脱区域。以时钟 钟点的方位，或以鼻上、上、颞上、 颞侧、颞下、下、鼻下、鼻侧部位来 注明。病灶的大小和距离视乳头的远 近都以视乳头直径（PD或DD）作单 位来测量。视网膜的隆起度，用焦点 法来量出屈光度数。
住院病历书写基本规范标准
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历管理规范
住院病历管理规范引言概述：住院病历是医疗机构记录患者疾病情况和治疗过程的重要文件，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了规范住院病历管理，提高病历质量，本文将从以下五个方面详细阐述住院病历管理规范。
一、病历书写规范：1.1 病历书写要规范：医务人员应当按照规定的格式和要求书写病历，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历书写要详细：医务人员应当详细记录患者的病情、体征、检查结果、治疗过程等信息，确保病历完整、准确。
1.3 病历书写要及时：医务人员应当及时完成病历书写，确保病历能够及时反映患者的病情和治疗过程。
二、病历签名规范：2.1 病历签名要真实：医务人员在病历上签名时应当使用真实姓名，并注明职称和科室。
2.2 病历签名要规范：医务人员签名应当规范、清晰，不得使用简写、代号等不易辨认的形式。
2.3 病历签名要及时：医务人员应当在完成病历书写后及时签名，确保病历的真实性和可追溯性。
三、病历修改规范：3.1 病历修改要注明原因：医务人员在修改病历时，应当注明修改的原因，不得随意修改或删除已有记录。
3.2 病历修改要保留痕迹：医务人员在修改病历时，应当保留原始记录的痕迹，可以使用删除线、修正符号等方式标注修改内容。
3.3 病历修改要审批：病历修改应当经过相关医务管理人员的审批，并在病历上注明审批人和审批时间。
四、病历保管规范：4.1 病历保管要安全：医疗机构应当建立完善的病历保管制度，确保病历的安全性和机密性。
4.2 病历保管要定期归档：医疗机构应当定期对已完成的病历进行归档，确保病历的整理和保存。
4.3 病历保管要备份：医疗机构应当对电子病历进行定期备份，以防止数据丢失或损坏。
五、病历查询规范：5.1 病历查询要授权：医务人员在查询病历时应当经过患者或患者家属的授权，并严格按照权限进行查询。
5.2 病历查询要记录：医务人员在查询病历时应当记录查询的目的、时间和结果，并确保查询记录的安全性。
住院病历书写规范
住院病历书写的技术要求
1
使用医学术语和通用的外文缩写，表述规范、 准确。
2
按规定格式和项目逐项书写，不遗漏重要内容 。
3
及时完成各项病程记录，确保医疗质量和安全 。
住院病历书写的人文要求
尊重患者权益，保 护患者隐私。
体现人文关怀，为 患者提供优质的医 疗服务。
病历内容不规范的问题
总结词
详细描述
不准确、不完整
部分医生或护士在书写病历时，未能 准确记录患者病史、体征、检查结果 等信息，或者遗漏重要信息，导致病 历内容不完整，影响诊疗质量和安全 。
建议措施
医务人员应认真询问患者病史和体征 ，仔细阅读相关检查结果，确保病历 内容准确、完整。同时，应遵循病历 书写规范，按照规定的格式和内容书 写病历。
医生在进行各种检查和治疗时，应当 遵守相关的操作规程和诊疗指南，确 保患者的安全和诊疗质量。同时，医 生还应当注意保护患者的隐私权，避 免泄露患者的个人信息和病情。
住院病历的证据效力与保全
证据效力
住院病历是医疗纠纷和法律诉讼中重要的 证据之一，对于判定医疗责任和赔偿金额 具有重要作用。因此，医生应当认真书写 病历，确保其真实性和完整性，同时注意 保存好相关的医疗记录和影像资料。
关注患者心理变化 ，做好病情告知和 心理疏导工作。
02
住院病历书写的种类和内容
入院病历书写
内容包括患者基本情况、主诉 、现病史、既往史、个人史、 家族史、体格检查、专科检查
等。
患者基本情况包括患者姓名、 性别、年龄、民族、籍贯、职
业、住址等。
主诉是指患者本次入院的主要 症状及持续时间。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。