门诊部护理查房案例
门急诊护理查房模版(内含具体模版)
门急诊护理查房模版（内含具体模版）护理查房：护理查房是最基本的护理活动，通过护理查房提高护士护理工作能力，增强护理工作质量从而提高患者满意度。
由于护士工作环境的不同，查房形式也随着工作场景有所不同。
针对发热门诊而言也会有类似门急诊护理查房形式的护理查房活动：如回顾性查房、针对性查房、技术损伤性查房、模拟抢救查房等，其中回顾性查房模式为多见。
回顾性查房：下面是对发热门诊重症患者抢救回顾分析及总结的过程，为今后工作提供指导和方向，如抢救流程制定及抢救设备药品规范应用以及病情观察重点。
由当班参加抢救的护士整理病例，介绍抢救病历包括临床表现、既往史、现病史、诊断、用药、用药后反应、急救措施等，其他护士提出相关问题，然后大家讨论发言，找出经验和不足。
案例分享姜某，女，78岁，汉族，已婚，2023.12.222:30以发热一个月，再发热一天为主诉120平车入院。
患者呼之不应，问话不答，瞳孔对光反射灵敏，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm,四肢肌张力略增大，双肺可闻及痰鸣音,生命体征:T36.5°C,P92次/分，R:20次/分,BP156/84mmhg,SPo289%。
现病史:患者1个月前出现发热，偶有咳嗽，体温最高38℃,服用阿奇霉素，头抱5天后好转。
今日再次出现发热，测体温38.3℃,下午14点、18点分别应用头抱，莫西沙星，偶有咳嗽，无腹泻，为进一步诊治来我院。
既往史:老年痴呆症、高血压、糖尿病、长期卧床伴意识障碍、自带鼻饲管。
无流行病学史。
诊断1、发热2、阿尔茨海默病性痴呆（老年型）3、高血压病4、糖尿病5、贫血6、支气管炎7、脑梗死影像学检查头部CT:1、双侧侧脑室旁、双侧基底节区腔隙性脑梗死2、脑干腔隙灶3、脑室系统扩张，脑积水不除外，请结合临床4、脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩肺部CT:1、支气管炎征象2、右肺上叶钙化灶，右侧胸膜局部增厚钙化3、双肺下叶坠积效应4、右侧部分前肋欠规整实验室异常化验检查心电图检查结果心电图示窦律，室性早搏，T波改变护理诊断1、体温过高2、意识障碍3、自理缺陷4、活动无耐力5、有感染的危险6、气体交换受损7、清理呼吸道无效8、有误吸的危险9、潜在并发症：再出血10、皮肤完整性破损的危险护理评估及措施1、医嘱补液，退热药及抗生素应用；2、医嘱氧气吸入，保持呼吸道通畅，室温18-22o C,温度50%-70%,出汗后及时更换衣物，注意保暖。
医院护理查房案例范文(3篇)
第1篇一、背景随着我国医疗水平的不断提高，护理工作在医院管理中的重要性日益凸显。
护理查房作为护理管理的重要组成部分，对提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
本案例以某医院神经内科为例，详细介绍了护理查房的具体过程及实施效果。
二、案例介绍1. 患者信息患者，男性，60岁，因突发右侧肢体无力、言语不清3小时入院。
既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史。
入院时查体：神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
2. 护理查房目的（1）了解患者病情变化，评估护理措施实施效果；（2）针对患者病情，调整护理方案，确保患者安全；（3）提高护理人员业务水平，促进护理团队协作。
三、护理查房过程1. 查房时间：2021年4月1日上午9:002. 查房地点：神经内科病房3. 参加人员：护士长、责任护士、医生、实习护士4. 查房流程（1）护士长主持查房，介绍患者病情及查房目的；（2）责任护士汇报患者病情、治疗及护理措施；（3）医生对病情进行评估，提出诊疗意见；（4）护士长针对患者病情，提出护理问题及改进措施；（5）责任护士、实习护士讨论护理措施，分享经验；（6）护士长总结查房内容，强调护理重点。
5. 查房内容（1）患者病情：患者入院后，责任护士密切观察病情变化，发现患者右侧肢体无力、言语不清，立即报告医生。
经检查，诊断为脑梗死。
经过抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗，患者病情有所好转，言语逐渐清晰，右侧肢体肌力恢复至4级。
（2）护理措施：责任护士针对患者病情，制定了以下护理措施：①严密观察患者生命体征，监测血压、血糖、心率、呼吸等指标；②保持呼吸道通畅，协助患者咳嗽、咳痰；③给予高营养、高维生素、低盐、低脂饮食；④保持床单位清洁、干燥，预防压疮；⑤进行康复训练，提高患者生活自理能力；⑥加强心理护理，缓解患者焦虑、恐惧情绪。
（3）护理问题及改进措施①患者血压波动较大，需加强血压监测，调整降压药物；②患者言语不清，需加强语言康复训练；③患者右侧肢体无力，需加强康复训练，提高肌力。
7月份护理查房个案
7-6
实验室检查结果
检验项目
白细胞 血红蛋白 尿常规
7-4
9.69 ↑ 90 ↓ 隐血2+
单位
L g/L
参考值
3.5-9.5 115-150 —
白蛋白
50.10 ↓
g/L
40-55
四、床边护理查体
问候病人，取得合作 责任护士查体后汇报查体结果，上级 护士协助指导。 体现专科特点和了解患者需求。
入院时间及方式： 2018-07-03
诊断：1、肢体乏力查因：脑梗塞？混合型颈椎病？ 2、右肩周围炎
二、健康评估
1、护理病史采集
•患病经过：患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻
痹
•检查及治疗经过患者于半月前无明显诱因开始出现右肢 •目前主要不适及病情变化（重点）
体乏力麻痹，不能持物，可缓慢行走正常，言语清，对答切题，不影响生 活工作，无做特殊处理。予卧床休息、改善循环，营养神经等对症支持治 疗。有庆大霉素过敏史。
参考文献
• [1]王新德．各类脑血管病诊断要点[J]．中华神经科杂志， 1996，29 • (6)：378-380． • [23殷秀珍，黄疗禧．现代康复医学诊疗手册[M]．北京： 北京医科 • 大学中国协和医科大学联合出版社，1995：8-9． • [3]黄松波．急性脑卒中偏瘫的康复评价[J]．现代康复， 1997，3：7． • [4] 张士琳．脑出血偏瘫35例的早期康复护理[J]．齐鲁护 理杂志， • 2006，16(3)：433—434．
2、系统评估
评估项目
神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 内分泌系统 运动系统 意识清，对答切题 呼吸顺，胸廓运动对称 四肢无肿胀，血运良好 胃纳好 小便淡黄色，正常 内分泌正常 右上肢握力4-级，肌张力正常，右下肢 肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力 肌张力正常。
急诊护理查房典型病例范文
急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。
护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。
经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。
2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。
护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。
按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。
在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。
3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。
护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。
在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。
在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。
以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。
门诊护理查房记录案例范文
门诊护理查房记录案例范文日期：[具体日期]查房者：[查房护士姓名]被查房者：[患者姓名]，[年龄]岁，性别[患者性别]一、查房目的。
了解患者在门诊治疗期间的病情状况、护理需求，检查护理措施的执行情况，同时给予患者健康指导，提高患者对疾病的认知和自我护理能力。
二、患者基本情况。
1. 病史简述。
患者因为咳嗽、咳痰伴发热3天前来门诊就诊。
患者自述在家自行服用了一些止咳药，但症状没有明显改善，体温最高达到了39℃。
患者既往有慢性支气管炎病史，每到季节交替的时候就容易发病。
2. 症状表现。
查房时看到患者精神状态欠佳，仍有咳嗽，痰液比较黏稠，呈黄色。
体温在38.5℃左右，呼吸稍急促，每分钟大概22次。
患者还抱怨说感觉浑身乏力，头疼得厉害。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：38.5℃，属于中度发热，这也是导致患者身体不适的一个重要原因。
就像身体里有个小火炉在烧，肯定难受呀。
血压：120/80 mmHg，这个血压还在正常范围内，就像汽车的仪表盘一样，各项指标正常才能平稳行驶呢。
心率：90次/分钟，稍微有点快，可能是身体在和疾病作斗争，心脏也在加班加点地工作。
呼吸：22次/分钟，比正常稍微急促一点，毕竟肺部有点炎症，就像一个小风扇，有点故障的时候就会转得快一些。
2. 身体状况。
肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，就像风吹过有树叶沙沙响和小水泡破裂的声音，这表明肺部有炎症，痰液在里面捣乱呢。
口腔检查：口腔黏膜有点干燥，患者发热出汗多，水分流失得快，嘴巴就像干涸的小池塘。
四、护理问题及措施。
# （一）体温过高。
1. 问题分析。
患者发热主要是由于肺部感染引起的机体炎症反应。
就像身体里进了一群小怪兽，身体的免疫系统正在和它们打仗，打仗的时候就会发热。
2. 护理措施。
给予物理降温，用湿毛巾给患者擦了擦额头、腋窝和腹股沟这些大血管经过的地方，就像给小火炉降降温。
这就好比夏天给发烧的小孩在这些地方贴退热贴一样的道理。
护理查房病例案例分析模板
护理查房病例案例分析模板案例背景在医疗领域，护理查房是指护士对患者进行定期观察、评估和记录的过程。
通过护理查房，医护人员可以及时发现患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
本文将以某个实际案例为基础，通过分析该病例的护理查房过程，探讨护理查房的重要性和注意事项。
病例描述患者王某，男，60岁，在入院之前有高血压病史。
患者最近出现头痛、胸痛、呼吸困难等症状，经医生检查后，确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
患者接受了冠状动脉支架植入术后，转入心血管科病房进行进一步治疗。
查房记录日期：2022年10月10日1. 一般状况患者清醒，神志清楚。
面色苍白，皮肤湿冷。
上肢无异常活动。
呼吸平稳，无明显困难。
2. 生命体征•体温：36.8℃•脉搏：75次/分，规律•血压：130/80 mmHg•呼吸：18次/分•血氧饱和度：98%3. 心血管系统心率规律，心率75次/分。
听诊心脏时，心脏有正常心音，无杂音。
患者无胸痛、心慌等不适。
4. 呼吸系统呼吸平稳，无明显困难。
双肺可听到清晰的呼吸音，无明显湿啰音。
5. 饮食与排便患者进食正常，无呕吐。
大便排泄正常，无异常表现。
6. 精神状态患者情绪较为平稳，对护理措施配合良好。
与家属交流顺畅，能够自理生活。
案例分析根据对患者的护理查房记录，可以得出以下分析结果：1.患者的一般状况较差，表现为面色苍白、皮肤湿冷。
这可能是由于心血管病引起的血液循环问题。
护理人员应密切关注患者的一般状况，及时观察患者的面色、皮肤温度等指标，并向医生报告。
2.患者的生命体征表现正常，体温、脉搏、血压、呼吸都在正常范围内。
这说明患者的生命体征稳定，病情较为控制。
护理人员应继续监测患者的生命体征，避免出现异常情况。
3.患者的心血管系统表现正常，心脏听诊未发现异常心音。
这说明患者在术后恢复较好，冠状动脉支架植入术取得了良好效果。
护理人员应密切关注患者的心血管情况，定期听诊、观察心脏状况，及时发现异常。
4.患者的呼吸系统正常，双肺呼吸音清晰，无湿啰音。
护理查房记录范文
护理查房记录范文
护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
门诊护理业务查房记录案例范文
门诊护理业务查房记录案例范文查房日期：[具体日期]查房地点：门诊护理站。
查房主持人：护士长[护士长姓名]参加人员：门诊护士[护士1姓名]、[护士2姓名]、[护士3姓名]等。
一、病例介绍。
今天我们要查的是一位比较特别的患者，是一位大叔，咱们就叫他李大叔吧。
李大叔呢，是因为咳嗽了老长时间才来咱们门诊的。
他自己说啊，这咳嗽断断续续都快两个月了，就像个小闹钟似的，时不时就咳几声，尤其是晚上，那咳嗽声就跟打雷似的，把家里人都吵得睡不好觉。
大叔刚来的时候啊，整个人看起来就有点没精神，无精打采的。
护士小[1]给他量了体温，还算正常，没发烧。
不过他说这咳嗽的时候啊，有时候会感觉胸口有点疼，就像有人在里面捶了一下似的。
咱们护士就赶紧按照流程给他做了初步的检查，包括询问他以前有没有什么疾病啊，对啥过敏之类的。
大叔说他以前身体还不错，就是抽烟抽得比较凶，一天能抽半包呢。
这一听啊，大家心里大概就有点数了，这咳嗽可能和抽烟脱不了干系。
二、护理评估。
1. 健康史评估。
护士[2]就详细地问了李大叔的生活习惯。
除了抽烟这个大问题，还了解到他平时工作的环境也不咋好，灰尘比较大。
大叔在一个小工厂里上班，也没有什么很好的防护措施。
这就像一颗小炸弹啊，灰尘加上香烟，他的呼吸道能受得了才怪呢。
大叔的饮食也不太健康，喜欢吃重口味的东西，什么咸的、辣的，一顿饭没这些就觉得没滋味。
咱们都知道啊，这种饮食习惯对身体也不太好，特别是在身体已经出现问题的时候。
2. 身体状况评估。
我们对大叔进行了简单的体格检查。
他的呼吸音有点粗，尤其是在肺部的一些部位，听起来就像有风吹过破旧的窗户似的，呼呼作响。
这说明他的呼吸道可能有点炎症了。
他的嘴唇看起来有点干，大叔自己也说感觉喉咙里总是干干的，想喝水，这可能是因为咳嗽时间长了，身体里的水分流失比较多。
3. 心理状态评估。
大叔看起来有点焦虑呢。
他老是担心自己是不是得了什么大病，像肺癌之类的。
毕竟他抽了这么多年烟，又咳了这么久。
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门诊部护理查房案例
护士长：最近我们收治了一例格林巴利综合征患者，为了提高我们对此病的认识及护理水平，今天组织一次全院护理查房，请各科护士长和护理骨干对我们的护理工作予以指导，现请责任护士介绍病情及护理过程。
责任护士：患者，男，32岁，无明显诱因出现渐进性四肢麻木，乏力，无肢体抽搐、疼痛，外院诊断“慢性格林巴利综合征”。
经活化脑细胞，营养神经，激素冲击治疗效果不佳。
近一个月四肢麻木加重，出现四肢无力，上肢能抬举，双下肢不能抬离床面，时有呛咳，自感轻微呼吸困难。
既往有慢性乙型肝炎病史。
入院时生命体征无异常，抬入病房，被动体位，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅰ级。
经相关专科会诊，予丙球免疫，激素冲击，保肝，降酶等治疗。
目前患者可在床上做适量活动，四肢肌力Ⅴ-级。
护理方面重点是保持呼吸道通畅、严密观察病情变化，以防呼吸肌麻痹引起窒息。
必须注意：1.严密观察病情变化1次/30分钟，如有胸闷、痰不易咳出，应及时报告医师，做好给O2工作。
2.进食时，将头偏向一侧，顺嘴边送进食物，鼓励患者多进食。
3.保持心情愉快，护士经常与其交流。
4.定时翻身，预防褥疮，并指导亲属做生活护理，如被动肢体运动、关节的伸屈，可以定时定量，每日4次，每次20分钟。
同时教授肌肉按摩防肌肉萎缩的技能；增加营养，喂食的技巧。
5.请理疗科医生到病房给患者做针灸治疗，以利于促进肌力早日恢复。
6.健康指导，如雾化吸入后拍背有利于痰液咳出，可以防止肺部感染。
护士甲：请问护士长，该病是怎么发生的？能治好吗？
护士长：为了搞清楚这些问题，我们曾请到神经内科主任讲了有关格林巴利综合征的发病机理、病因及预后情况。
现请护理组长将讲课内容简要陈述一下。
护理组长：该疾病的发病机理是类似实验性变态反应性神经病，病理改变是周围神经的淋巴细胞浸润及髓鞘脱失。
病因未明，一般认为与病毒感染或自身免疫疾病有关，属于迟发性过敏的自身免疫疾病。
绝大多数预后良好，85%患者完全或接近完全恢复。
严重者因有呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭等导致死亡。
护士乙：请问护士长，此病例中病人的慢性乙型肝炎有传染性吗？在护理中应具体采取哪些措施？
护士长：我们在护理过程中也对该病例乙肝五项中的几项阳性指标有许多不清楚的地方，请了传染科王护士长来护理会诊。
现再请护理组长将会诊意见介绍一下。
护理组长：王护士长会诊后建议护理计划补充如下：1.心理护理方面要树立患者的治疗信心，掌握患者最近的外环境变化，如经济出现问题，女朋友的离去，这些生活事件对他的治疗信心会有很大的影响。
2.肝炎患者的饮食指导非常重要，特别是高蛋白的摄入要根据不同的情况给予详细指导。
3.做好出院后的保护隔离工作。
4.定期复诊。
措施：①向患者介绍此疾病有自限性，只要度过疾病活动期，就会治愈，使病人树立信心，以良好的心态配合治疗。
②忌粗糙、硬、油腻食物，忌烟酒。
③所用输液器、注射器针头及排泄物等要焚烧；家属餐具、物品等分开使用；房间所用被服先消毒后送洗。
实习护士：病人现上肢已经可以握拿物品了，也可以起床坐在椅子上了，那
么病人能否恢复到像从前一样行走自如？
护士长：前面已经肯定该病是可以治愈的，这个问题也是造成病人心理问题的原因，护理过程中一定要反复地就这个问题的有关知识对病人进行健康教育。
心理问题的解决对病人坚持功能锻炼、提高生活质量、达到生活完全自理至关重要。
护理部主任：以上讨论非常好。
科室准备工作很充分，各级护理人员积极参与，病例选的也比较典型，有代表性。
最后我补充三点：1.该病例抓住了护理重点，经过2周的时间，病情明显好转，说明护理、治疗措施是很有效的。
但患者因经济困难，准备出院回家治疗，出院指导应该很具体，要教会病人或亲属促进麻痹肢体功能恢复的方法。
2.护理记录雷同的地方较多，增加了护士不必要的负担，个体化记录不多，如在讲到增加营养的时候，以每天的热卡供给多少做具体的指导就比较理想了。
3.护理会诊的内容专科性很强，科室与科室之间开展护理会诊，既解决了该科的护理难题，又使得护士专科知识更加全面，科室间互相学习、沟通，为此后遇到类似问题的解决提供了丰富的理论知识和护理方法，值得提倡。