胆总管结石并胆囊炎病历
病例特点：
1.患者，，岁，反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。既往体健，无特殊病史。
2.查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，
其余腹
区无压痛。
3.B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
初步诊断：
胆总管结石并胆囊炎
诊断依据：
1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天
2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，
右
上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，
腹
部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气
过水
声及血管杂音。
3.B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
鉴别诊断：
1. 胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏
左处，血
尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压
痛，板状
腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈
下游离气
体。故不考虑。
治疗计划：
1.III级护理。
2.低脂饮食。
3.完善相关检查，择期手术。
4.抗炎对症支持治疗。
胆囊结石病历模板
主诉:重复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无显著原因消失右上腹激烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及吐逆,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提醒“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝本质不均”,诊断为“胆石症.胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后,每于劳顿.进食油性食物后,上述症状重复产生,均在本院门诊或县病院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频仍,伴头晕.全身苦楚悲伤及乏力,无眼黄.皮肤黄.尿黄.尿频急.尿痛.腹胀腹泻.恶心吐逆.畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私家门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无显著好转,今为完整诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎.结核.伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.小我史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外埠栖身史,生涯工作前提一般,否定毒物.放射性物资接触史.无烟酒等不良癖好.婚育史:26岁娶亲,育有1女1男,爱人.儿女体健.家族史:否定有“高血压.糖尿病”等家族性遗传性.传染性疾病史.体魄检讨T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,养分中等,语声清楚,无特别气味;神志清楚,慢性苦楚面庞,发育正常,养分中等,主动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌.蜘蛛痣;全身浅表淋凑趣未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸活动安稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩展,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,四周血管征阴性;腹平展,右上腹肌稍重要,右上腹及剑突下腹部压痛显著,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱心理曲折消失,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各心理反射正常,巴氏征.克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检讨：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝本质不均.血通例（县病院2007.11.15）：无显著平常.肝功（县病院2007.11.16）：GGT65IU/L,余指标平常.腹B超（县病院2008.5.22）：1.肝光点增粗加强,请联合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩大 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩大3.胰脾肾未见显著平常.血生化（县病院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概况抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺少住院医师：主治医师：。
胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。
患者常表现为发热、腹痛、黄疸等症状，严重时可危及生命。
下面通过几个典型病例，对胆管炎的临床表现、诊断方法、治疗策略及预后进行详细分析。
病例一患者_____，男性，56 岁。
因“右上腹疼痛 3 天，伴发热、黄疸 1 天”入院。
患者 3 天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，呈胀痛，向右肩部放射，自行服用止痛药（具体不详）后症状无缓解。
1 天前开始出现发热，体温最高达 395℃，同时伴有皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅。
入院查体：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压130/80 mmHg。
神志清楚，精神差，皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例90%；肝功能示总胆红素120 μmol/L，直接胆红素80 μmol/L，谷丙转氨酶 200 U/L，谷草转氨酶 150 U/L；腹部 B 超提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声团，最大直径约 15 cm，胆总管扩张，内径约 12 cm，内可见絮状物回声。
初步诊断：急性胆囊炎伴胆总管结石、急性胆管炎。
治疗经过：患者入院后立即给予禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑）、解痉止痛（山莨菪碱）、补液等对症支持治疗。
同时完善术前准备，于入院后 24 小时内行急诊胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术。
术后继续给予抗感染、保肝、营养支持等治疗，患者恢复良好，术后 14 天拔除 T 管，出院。
病例二患者_____，女性，72 岁。
因“上腹部疼痛 1 周，加重伴发热 2 天”入院。
患者 1 周前开始出现上腹部隐痛，进食后加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
2 天前疼痛加重，并出现发热，体温最高达385℃。
胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。足
西医诊断：1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
胆囊炎患者的临床典型病例分析
胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
其发病与胆囊结石、细菌感染、胆汁淤积等多种因素有关。
下面通过几个典型病例，对胆囊炎的临床表现、诊断方法和治疗策略进行详细分析。
病例一：急性胆囊炎患者_____，女，45 岁，因右上腹剧痛 6 小时入院。
患者于晚餐后突然出现右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。
疼痛向右肩部放射，无发热、黄疸。
体格检查：体温 375℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
急性痛苦面容，右上腹腹肌紧张，压痛明显，Murphy 征阳性，未触及肿块。
实验室检查：白细胞计数 12×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%。
肝功能检查正常，胆红素水平正常。
腹部超声检查：胆囊增大，胆囊壁增厚，约 5mm，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约 15cm。
诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石。
治疗：患者入院后禁食、胃肠减压、补液，静脉滴注抗生素（头孢曲松钠和甲硝唑）。
经过 2 天的保守治疗，患者症状无明显缓解，决定行急诊胆囊切除术。
手术顺利，术后患者恢复良好，7 天后出院。
病例二：慢性胆囊炎患者_____，男，58 岁，反复右上腹隐痛 2 年，加重 1 周入院。
患者 2 年来右上腹时有隐痛，进食油腻食物后加重，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。
体格检查：体温 368℃，脉搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/85 mmHg。
右上腹轻压痛，无腹肌紧张，Murphy 征阴性，未触及肿块。
实验室检查：白细胞计数 8×10⁹/L，中性粒细胞比例 70%。
肝功能检查正常，胆红素水平正常。
腹部超声检查：胆囊缩小，胆囊壁增厚，约 4mm，胆囊内可见一个强回声光团，后伴声影，直径约 10cm。
诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。
治疗：鉴于患者症状较轻，且胆囊功能尚存，先采取保守治疗。
给予口服消炎利胆片，并嘱患者低脂饮食。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石病历模板
主诉:反复左上背闷痛半年之阳早格格创做现病史:患者自诉缘于进院前半年前初无明隐本果出现左上背剧烈绞痛，阵收性加剧，可搁射至左腰背部，陪收热畏热及呕吐，当时无背胀背泻，尿频慢尿痛等，曾供诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多收结石2.胆总管及安排肝内胆管扩弛3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝真量没有均”，诊疗为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（简直没有详）背痛可缓解.今后，每于劳乏、进食油性食物后，上述症状反复爆收，均正在本院门诊或者县医院门诊经消炎等对于症处理均可佳转.近2个月去感左上背闷痛较前一再，陪头晕、齐身痛痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频慢、尿痛、背胀背泻、恶心呕吐、畏热收热等症状，亦多次供诊院中个人门诊予输液及心服西药治疗（简直亦没有详）症状无明隐佳转，今为真足诊治，尔院门诊拟“胆石症，缓性胆囊炎”支住进院.辰下：胁肋隐痛，悠悠没有戚，心搞吐燥，心中烦热，头晕目眩，两便调.既往史:承认“肝炎、结核、伤热”等感染病病史，无中伤脚术及输血史，承认有药物食物过敏史，防止交种史没有详.部分史:出死收展于本籍，无“疫火” 交触史及少久的中天居住史，死计处事条件普遍，承认毒物、搁射性物量交触史.无烟酒等没有良嗜佳.婚育史:26岁完婚，育有1女1男，爱人、后代体健.家属史:承认有“下血压、糖尿病”等家属性遗传性、感染性徐病史.体格查看T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志领会，里色少华，形骸中等，营养中等，语声浑晰，无特殊气息；神志领会，缓性痛苦里容，收育仄常，营养中等，自动体位，查体合做；齐身皮肤粘膜已睹黄染及出血面，已睹肝掌、蜘蛛痣；齐身浅表淋凑趣已触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨黑，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，中耳讲无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏偏直，副鼻窦区无压痛，心唇无紫绀，吐无充血，扁桃体无肿大；颈硬，已睹颈静脉喜弛，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对于称无畸形，单肺呼吸疏通稳固，触觉语颤对于称，叩诊浑音，呼吸音浑晰，已闻及搞干性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，已触及震颤，心界无夸大，心率86次/分，律齐，已闻及纯音，周围血管征阳性；背仄坦，左上背肌稍紧弛，左上背及剑突下背部压痛明隐，无反跳痛，肝脾肋下已触及，朱菲氏征阳性，无移动性浊音，单肾区无叩痛，肠鸣音仄常，已闻及振火音及血管纯音；肛门中死殖器无畸形；脊柱死理蜿蜒存留，无压痛叩痛，四肢闭节无肿胀畸形，单下肢无浮肿，各死理反射仄常，巴氏征、克氏征已引出.舌黑少苔，脉细弦而数.辅帮查看：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多收结石2.胆总管及安排肝内胆管扩弛3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝真量没有均.血惯例（县医院2007.11.15）：无明隐非常十分.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标非常十分.背B超（县医院2008.5.22）：1.肝光面删细巩固，请分离肝功，左肝管及左肝内胆管结石并沉度扩弛2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管沉度扩弛3.胰脾肾已睹明隐非常十分.血死化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗本阳性.收端诊疗：中医诊疗：胁痛肝阳缺乏住院医师：主治医师：。
胆囊结石保守治疗病历模板
主诉:右上腹疼痛10天。
现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：/。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T 36.6 ℃P 78 次/分R 20 次/分BP 140/80 mmHg体重51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率78 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无■有其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右上腹)反跳痛(■无□有，部位：)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阳性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
胆总管结石住院病历
主诉:反复右上腹部闷痛3月余，再发并加重伴恶心呕吐3天。
现病史:患者于3月余前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性闷痛，逐渐加重，开始无伴有皮肤黄染，未呈桔黄色，无尿色变黄，无呈浓茶样改变，间有发热、无畏寒，无寒战，在当地卫生所就诊，予中药及西药治疗〔具体不详〕明显好转，无明显皮肤搔痒，无返酸、嗳气，无呕吐，无腹泻。
3天前上述病症再发，疼痛较前加重，伴恶心呕吐，皮肤、巩膜黄染，呈桔黄色，尿色变黄，呈浓茶样改变，伴有发热、予抗生素治疗后好转，今为求进一步治疗，现到我院门诊就诊，拟“胆总管结石〞收入我科进一步诊治。
病后患者胃纳、睡眠差，双下肢无水肿，无排陶土样大便，无明显消瘦。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经史:1350岁,绝经后无阴道流血。
婚育史:已婚，一子一女，均体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
胆囊结石 入院病历
入院病历【1】姓名：.. 籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：..病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。
鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。
牙龈无红肿溢脓。
伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。
胆囊炎病历模版
胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。
现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
患者未进行过任何治疗。
既往史：患者无其他疾病史。
无手术史。
饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。
无过敏史。
个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。
家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。
皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。
淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
心率：80次/分钟。
呼吸：16次/分钟。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。
影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。
诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。
2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。
3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。
4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。
随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。
2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。
预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。
如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。
以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。
请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。