临床药物不良反应系列问答

第三课、药物不良反应(ADR)系列问答

1、系列问答(1-10)

系列问答1－－何谓药物不良反应？

按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。

我国是WHO国际药物监测合作计划的成员国，在ADR监测工作中应遵守WHO所规定的ADR定义进行ADR 报告。为正确理解WHO的ADR定义，现将原文摘录如下：

A reaction which is noxious and unintended ,and which occurs at doses normally used in man for the prophylaxis, diagnosis, or therapy of diseases ,or for the modification of physiological function.This definition excludes accidental or deliberate excessive dosage or maladministration.

系列问答2－－药物不良反应如何分类？

药物不良反应有多种分类方法，通常按其与药理作用有无关联而分为两类：A型和B型。A型药物不良(Type A adverse drug reactions)又称为剂量相关的不良反应（dose-related adverse reactions）。该反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低，如苯二氮zhuo类引起的瞌睡，抗血凝药所致出血等。B型药物不良反应（Type B adverse drug reactions ），又称剂量不相关的不良反应（non-dose-related adverse reactions）。它是一种与正常药理作用无关的异常反应，一般和剂量无关联，难于预测，发生率低（据国外数据，占药物不良反应的20~25%）而死亡率高，如氟烷引致的恶性高热，青霉素引起的过敏性休克。

在药物不良反应中，副作用、毒性反应、过度效应属A型不良反应。首剂效应、撤药反应、继发反应等，由于与药理作用有关也属A型反应范畴。药物变态反应和异质反应属B型反应。

系列问答3－－药物不良反应的发生率有多少？

据国外有关文献报道，药物不良反应的发生率如下：

（1）住院病人：10%~20%；

（2）住院病人因药物不良反应死亡者：0.24%~2.9%；

（3）因药物不良反应而住院的病人：0.3%~5.0%。

系列问答4－－药物不良反应发生频率通常如何表示？

国际医学科学组织委员会（Counsil for International Organization of Medical Sciences ，简称CIOMS）推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率：十分常见（≥10%），常见（≥1%，<10%），偶见（≥0.1%，<1%），罕见（≥0.01%，<0.1%），十分罕见（<0.01%）。

系列问答5－－副作用是否为不良反应的同义词？

一种药物常有多种作用，在正常剂量情况下出现与用药目的无关的反应称为副作用（side effect）。一般说来，副作用比较轻微，多为可逆性机能变化，停药后通常很快消退。副作用随用药目的不同而改变，如阿托品作为麻醉前给药抑制腺体分泌，则术后肠胀气，尿潴留为副作用，而当阿托品用于解除胆道痉挛时，心悸、口干成为副作用。有些人将副作用作为不良反应的同义词，其实该两词的含义不尽相同，为了避免混淆，WHO国际药物监测合作中心规定了副作用的定义，并作了说明如下：

Side Effect: Any unintended effect of a pharmaceutical product occuring at doses normally in man which is related to pharmacological properties of the drug.This is an old term and is broad enough to include both positive and negative effects of a drug apart from its main properties or indication. Some use the term as synonymos with adverse reactions, but the proposed definition will improve clarity of use of this term .

系列问答6－－何谓毒性反应？

大多数药物都有或多或少的毒性（toxicity）。毒性反应（toxic reaction , toxic response）是指药物引起肌体发生生理生化机能异常或组织结构病理变化的反应；该反应可在各个系统、器官或组织出现。药物的毒性作用（toxic effect）一般是药理作用的延伸，主要对神经、消化、心血管、泌尿、血液等系统，以及皮肤组织造成损害。各种药物毒性性质和反应的临床表现各相同，但反应程度和剂量有关，剂量加大，则毒性反应增强。药物引致的毒性反应所造成的持续性的功能障碍或器质性病变，停药后恢复较慢，甚至终身不愈。如氨基糖苷类抗生素链霉素、庆大霉素等具有耳毒性（ototoxicity），可引致第八对颅神经损害，造成听力减退或永久性耳聋。

系列问答7－－继发反应是否为药物本身的效应？

继发反应（secondary effect）并不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果，如广谱抗生素长期应用可改变正常肠道菌群的关系使肠道菌群失调导致二重感染（superinfection）；利尿药噻嗪类引起的低血钾可以使患者对强心药地高辛不耐受。青霉素类引致的赫氏反应（Herxheimers reaction）也属于继发反应。

系列问答8－－如何预防首剂效应？

首剂效应（first dose effect）又称首剂综合征（syndrome of first dose）或首剂现象（first dose phenomenon），系指一些病人在初服某种药物时，由于肌体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。最初发现引起首剂效应的药物为α1受体阻滞剂哌唑嗪（prazoxin），该药引起的首剂效应表现为恶心、头晕、头痛、心悸、嗜睡、体位性低血压、休克等；β受体阻滞剂和钙拮抗剂也可引起首剂效应。为预防哌唑嗪的首剂效应，可采用临睡前给药，并从小剂量（0.5mg）开始；一旦发生首剂效应，应使患者平卧，一般无须特殊处理。

系列问答9－－后遗效应是一种暂时性的还是永久性的效应？

后遗效应（after effect）是指停药后血浓度已降至阈浓度以下时残存的生物效应。后遗效应可能比较短暂，如服用巴比妥类催眠药后次晨的宿醉现象；也可能比较持久，如长期应用肾上腺皮质激素，一旦停药后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复。少数药物可以导致永久性器质性损害，如链霉素引起永久性耳聋。

系列问答10－－何谓ADE？

ADE是adverse drug event的缩写，即药物不良事件。药物不良事件与不良反应的含义有所不同。不良事件是指在药物治疗过程中出现的不利的临床事件，但该事件未必与药物有因果关系。不良事件也可理解为new clinical incidents and/or adverse reactions，即它包含临床新出现的偶然事件及不良反应，例如在使用某种药物期间出现的病情的恶化，并发症，就诊或住院，化验结果异常，各种原因的死亡，各种事故如骨折、车祸，或导致这些事故的原因--瞌睡、眩晕、晕厥、视力障碍等，以及可疑的药物不良反应。ADE是否确为药物所致须经分析评估。

为正确理解ADE的含义，现将WHO国际药物监测合作中心规定的不良事件定义抄录如下：Any untoward medical occurrence that may present during treatment with a pharmaceutical product but which does not necessarily have a causal relationship with this treatment.

2、系列问答(11-20)

系列问答11--特异质反应和什么因素有关？

特异质反应（idiosyncratic reaction）又称特应性反应，是指个体对有些药物的异常敏感性。该反应和遗传有关，与药理作用无关，大多是由于肌体缺乏某种酶，是药物在体内代谢受阻所致。如葡萄糖－６－磷酸脱氢酶（Ｇ－６－PD）缺乏者，服用伯氨喹、磺胺、呋喃妥因等药物可发生正铁血红蛋白血症，引起紫绀、溶血性贫血等；乙酰化酶缺乏者，服用异烟肼后易发生多发性神经炎，服用肼屈嗪（hydralazine）后易出现全身性红斑狼疮综合征；假胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。

系列问答12--药物变态反应是一种什么样的反应？

药物变态反应（drug allergy）又称之为过敏反应（hypersensitive reaction），是致敏病人对某种药物的特殊反应。药物或药物在体内的代谢产物作为抗原与机体特异抗体或激发致敏淋巴细胞而造成组织损伤或生理功能紊乱。该反应仅发生于少数病人身上，和已知药物的作用的性质无关，和剂量无线形关系，反应性质各不相同，不易预知，一般不发生于首次用药，初次接触时需要诱导期，停止给药反应消失，化学结构相似药物易发生交叉或不完全交叉的过敏反应，某些疾病可使药物对肌体的致敏性增加。药物引起的变态反应包括速发和迟发等4型反应，临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。对易致过敏的药物或过敏体质者，用药前应做过敏试验。

系列问答13--药物依赖性的含义是什么？

药物的成瘾性(drug addiction)和习惯性(drug habituation)早为人们所知。但由于人们在使用上述两术语时常出现混乱现象，故有必要确定一个更为科学的术语。为此，WHO专家委员会于1964年用药物依

赖性这一术语取代成瘾性和习惯性，并于1969年对药物依赖性的含义作了如下描述。

药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其它反应，目的是要去感受它的精神效应，有时也是为了避免停药引起的不适，可以发生或不发生耐受。用药者可以对一种以上的药物产生依赖性。

简而言之，药物依赖性是反复地(周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或兼有两者的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应。

系列问答14--药物依赖性分为几类?

WHO专家委员会将药物依赖性分为精神依赖性(psychic dependence)和身体依赖性(physical dependence)。

精神依赖性又称心理依赖性(emotional dependence)。凡能引起令人愉快意识状态的任何药物即可引起精神依赖性，精神依赖者为得到欣快感(euphoria)而不得不定期或连续使用某种药物。

身体依赖性也称生理依赖性(physiological dependence)。用药者反复应用某种药物造成一种适应状态，停药后产生戒断症状(abstinence symptoms)，使人非常痛苦，甚至危及生命。

能引起依赖性的药物，常兼有精神依赖性和身体依赖性，阿片类和催眠镇静药在反复用药过程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性；可卡因、苯丙胺类中枢兴奋药主要引起精神依赖性，但大剂量使用也会产生身体依赖性；但少数药物如致幻剂(hallucinogens)只产生精神依赖性而无身体依赖性。

系列问答15--一些药物停用后为何出现撤药反应?

一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节机能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳，回升现象和疾病加重等，即出现了所谓的撤药综合征(withdrawal syndrome)，如停用抗高血压药出现血压反跳以及心悸、出汗等症状；停用巴比妥类药物出现不安、精神错乱、惊厥等症状；突然停肾上腺皮质激素，或减量过快可产生肾上腺危象。

系列问答16一诱发药物不良反应的因素有哪些?

诱发药物不良反应的因素主要有两大类：患者因素和药物因素。

患者因素包括患者的内在因素如年龄、性别、遗传、感应性、疾病，以及患者的外在因素如环境、医师等。

药物因素包括药物本身的作用（如毒性作用），以及药物制剂中住药以外的其它成分的作用。这些成分如药物分解产物、副产物、附加剂、溶剂、稳定剂、色素、赋形剂等也都能诱发不良反应。

系列问答17一老年人的ADR发生率为何较高?

老年人的ADR发生率较年轻人高，且随年龄增加而增加：51-60岁ADR发生率为14．4％，61～70岁

为15．7％，71～80岁为18．3％，81岁以上为24％。老年人ADR发生率较高和多种因素有关。老年人肝肾功能减退，表现为肾小球滤过率和肾小管分泌能力降低、肾血流量明显减少而影响体内药物的排泄；以及肝血流量降低、肝药酶活性减弱而致解毒能力下降；此外，老年人组织器官功能减退，靶器官对某些药物作用的敏感性增高；再者，老年人有疾病多、用药多和营养欠佳的倾向。这些因素均能诱ADR的发生。例如：老年人应用庆大霉素时，由于肾功能减退，该药半衰期延长而致肾毒性和不可逆性听觉和前庭功能损害；应用普萘洛尔(propranolol)时，可因肝功能减退和血浆蛋白含量降低等原因，更易诱发该药的不良反应, 出现头痛、眩晕、心动过缓、低血糖等反应；应用苯二氮卓类药物时对其镇静作用的敏感性明显增高，易产生过度镇静作用，引起运动协调困难和摔跤。

系列问答18一小儿是否容易发生药物不良反应?

小儿特别是新生儿和婴幼儿各系统器官功能不健全，肝脏对药物的解毒作用与肾脏对药物的排泄能力低下，肝酶系统发育尚未完善，因而易发生药物不良反应。例如，新生儿应用氯霉素后易出现灰婴综合征（grey syndrome），表现为呕吐、厌食、腹胀、面色苍白、发绀、血管性虚脱，以致循环、呼吸衰竭等，这是由于新生儿肝酶发育不完善，葡萄糖醛酸的结合力差，以及肾脏排泄能力较低致使氯霉素在体内蓄积而引起循环衰竭。此外，新生儿体表面积相对较大，粘膜嫩，皮肤角化层薄，局部用药过多或用药时间过久易致毒性反应。例如，新生儿局部应用新霉素滴耳剂过多或过久可致耳聋。

系列问答19一性别和ADR的发生率有何关系?

一般而言，ADR的发生率女性高于男性。例如：保泰松引致的粒细胞减少及氯霉素引起的再生障碍性贫血，女性的发生率分别比男性高3倍和2倍。女性也较男性容易发生药物性红斑狼疮。

由于男女生理机能的不同，妇女在月经期和妊娠期对泻药及其它刺激性强烈的药物敏感，有引起月经过多、流产及早产危害。另据报道妊娠妇女服用阿司匹林后，分娩时容易引起出血量增多现象。

系列问答20一种族与药物不良反应有何关联?

种族不同发生的药物不良反应有所不同。例如，日本人和爱斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用异烟肼易产生肝损害；而英国人和犹太人中慢乙酰化者达60～70％，这些人使用异烟肼易产生周围神经炎。在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏者中，非洲黑人主要是缺乏G-6-PD-A，在服用伯氨喹、磺胺等药物出现溶血性贫血时，红细胞的损害不太严重，而高加索人主要缺乏G-6-PD-B，使用上述药物时，红细胞的损害就比较严重。对于心得安减慢心率的作用，中国人比美国人敏感，同样的治疗剂量，美国人表现为治疗作用，而中国人就可能出现不良反应。

3、系列问答(21-30)

系列问答21一疾病是否会诱发ADR?

疾病能改变药物的作用，既能改变药效学又能改变药代动力学，从而诱发不良反应。例如，便秘患者，口服药物在消化道内停留时间长，吸收量多，易发生不良反应。慢性肝病患者，由于蛋白合成作用减弱，血浆蛋白含量减少，使血中游离药物浓度升高，易引起不良反应。肝硬化患者服用地西泮，其tl/2可达

105h(一般患者t1/2为46 h)，从而易致不良反应。肾病患者因肾功能减退，使许多药物的排泄受到影响导致药物蓄积而诱发不良反应。如多粘菌素，患者的肾功能正常时，其神经系统的不良反应发生率约为7％，而肾功能不良时可达80％。因此，肝肾病患者，不宜使用与一般患者相同的剂量和用药间隔时间，否则就容易发生ADR。

系列问答22一营养状况和饮食对ADR的发生有什么影响?

患者的营养状况和饮食习惯会影响药物的作用。营养不良时，患者对药物作用较敏感，对ADR的耐受性也差。长期的低蛋白饮食或营养不良时，可使肝细胞微粒体酶活性下降，药物代谢速度减慢，易引起不良反应。当维生素B6缺乏时，会加重异烟肼对神经系统的损害。富含脂肪的食物，能增加机体对脂溶性药物的吸收，如可使地西泮在短时间内达到较高血浓度而引起药物不良反应。用某些饮料送服药物可引起不良反应，如柚子汁可使特非那定的血浓度成倍增长而引起心、脑等脏器损害。所以，营养状况和饮食习惯对ADR的影响也是不能忽视的。

系列问答23一服药时为何不能饮酒?

酒含有乙醇。乙醇除了加速某些药物在体内代谢转化，降低疗效外，也可能诱发ADR。长期饮酒可能引起肝功能损害，影响肝脏对药物的代谢功能，使许多药物的不良反应增加；特别是服药时饮酒，可使消化道血管扩张，增加药物吸收，从而易引起ADR。如服用巴比妥类药物时饮酒，则可增强巴比妥类药物的中枢抑制作用造成危害。另外，有些药物能加重乙醇对人体的损害。如，雷尼替丁可减少胃液分泌，加重乙醇对胃粘摸的损害；甲硝唑可抑制乙醛脱氢酶的活性，加重乙醇的中毒反应。因此，服药时不宜饮酒。

系列问答24--药物不良相互作用对临床治疗有何影响?

通常情况下，患者在接受药物治疗时，不是只用一种药物，而是多种药物。多种药物合用常会发生药物相互作用，包括有益相互作用和不良相互作用。药物不良相互作用(adverse drug interaction)会造成药物治疗作用减弱，导致治疗失败，也会使毒副作用增加或治疗作用过度增强而危害机体。例如：阿斯匹林和红霉素均有一定耳毒性，单独应用时毒性不显著，但合用时则毒性增强，导致听力减弱；又如异烟肼引发肝炎的发生率为 0．1％，但与利福平合用时肝炎的发生率比单用时高10倍，这是由于利福平对异烟肼水解酶具有诱导作用，使异烟肼的代谢产物乙酰肼释放增加，而乙酰肼具有肝毒性。

药物不良相互作用造成的危害，有时是可以根据其药理作用进行预测，但大多数是在造成危害后才发现。因此，联合用药应该合理，并加强观察，预防ADR的发生。

系列问答25--制剂的安全性与其所含的各种成分有何关联?

制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物和副产物，以及制剂中的溶剂、稳定剂、色素、赋形剂等有一定关联。众所周知，1937年美国发生的磺胺酏剂中毒事件是由于用二甘醇(diethylglyeol)代替乙醇作溶剂而造成107人死亡；在60年代，有报道应用四环素后产生范康尼样综合症(Faconi-like syndrome)，出现恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒等症状，系由四环素的降解产物4-差向脱水四环素所致；此外，乙酰水杨酸原料中所含副产物乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐可引起哮喘，荨麻疹等变态反应；苯妥英钠注射液静注后出现的低血压和其溶剂丙二醇有一定关联；咪康唑注射液静注治疗期间血胆固醇和甘油三酯浓度升高是由表面活性剂(eremophor EL)所致；防腐剂如对羟基苯甲酸酯类，色素如酒石黄均可引起荨麻疹等不良反应。

因此，在分析评价ADR因果关系时，除考虑制剂中的主要成分外，还应考虑其它成分和ADR的关联性。

系列问答26--中草药是纯天然药物无不良反应的说法是否正确?

人们普遍认为中草药及其制剂比较安全，无不良反应。但近年来，随着中医药事业的发展，中草药及其制剂的应用更加广泛，有关其不良反应的报道也逐年增多，中草药及其制剂的安全性，特别是中草药针剂的安全性，已引起医药界的关注。

中草药及其制剂引致不良反应的机理比较复杂，临床表现多样，可发生在人体各个系统，反应程度轻重不一，其中以过敏反应和毒性反应为多见。

WHO认为草药虽有较良好的安全性，但不能忽视其潜在危害性。为此，WHO提出如下建议：各国应将草药的管理纳入国家药品政策中；应使公众认识到草药并非绝对安全；应控制草药所具有剧烈药理作用的成分，并在零售包装上标明有关信息，国家药典中应建立草药专题的章节，建立草药不良反应的监测标准。 WHO 数据库现有8985例草药不良反应报告。报告中最常见的不良反应为腹泻、心动过速、过敏样反应、肝炎、支气管痉挛、惊厥、幻觉、高血压、循环衰竭、血小板减少、呼吸抑制。

WHO要求医务工作者关注、记录和报告草药的不良反应，以利于保障公众用药安全。

系列问答27-如何预防药物不良反应?

药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的首先应了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要。(2)老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察。(3)孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。(4)由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。(5)肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。(6)用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。(7)应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。(8)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。(9)用药过程中，应注意发现药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理，防止进一步发展。(10)应注意药物的迟发反应(delayed effect)，这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。

系列问答28-为何要加强药品上市后的安全性监测?

药品在上市前虽然已经过动物试验和临床试验，但这些试验不足以保证药物的安全性，其原因之一是动物与人存在种属差异，人体上发生的不良反应有些在动物身上不能表现出来，其二是临床试验由于病例少，试验过程短，对试验对象的要求和用药条件控制严格，以及试验目的单纯等，对ADR发生率低(< 1％)及在特殊人群中才能发生的不良反应不易被发现。因此，普遍认为，动物试验和临床试验虽然十分重要，但过多的试验无助于进一步了解药物临床安全性，而加强药品上市后的安全性监测有利于及时发现各种类型的不良反应，特别是严重的和罕见的不良反应，及其发生频率。所以，应强化上市药品的安全性监测以保障公众用药安全。

系列问答29-WHO国际药物监测合作计划始于何时?

20世纪60年代初爆发了震惊世界的反应停事件 (thalidomide incident)，为此，世界卫生组织于 1968年制订了一项有10个国家参加的国际药物监测合作试验计划一收集和交流药物不良反应报告，制定药物不良反应报表，药物不良反应术语，药品目录，发展计算机报告管理系统。1970年世界卫生组织大会认为该合作试验计划已取得成功，决定在日内瓦设立一永久性的组织，名为WHO药物监测中心(WHO Drug Monitoring Centre)。该中心于1971年开始全面工作，1978年迁至瑞典的东部城市乌普沙拉(Uppsala)，称之为世界卫生组织国际药物监测合作中心(WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring)。

1997年WHO国际药物监测合作中心更名为乌普沙拉监测中心(Uppsala Monitoring Centre，UMC)并调整了内部组织机构。

自1968年至2000年全世界有66个国家先后参加了WHO国际药物监测合作计划，其中正式成员国60个，非正式成员国6个，中国已于1998年成为该计划的正式成员国。UMC已收到来自这60个正式成员国的ADR报表200余万份。这些报表已成为了解和评价药物安全性的重要依据之一。

系列问答30-我国ADR监测工作有何进展?

我国的ADR监测工作始于20世纪80年代。1983年卫生部起草了《药品毒副反应报告制度》，后改名为《药品不良反应监测报告制度》。

1984年国家颁布了药品管理法，该法规定药品生产、经营、使用单位要经常考察并组织调查药品的质量、疗效和不良反应。这为我国依法进行药品不良反应监测工作提供了依据。

1988年在卫生部药政局领导下在京沪两市的10所医院进行了药品不良反应监测报告试点工作；1990 年进行了第二期扩大试点工作，由京沪两市扩大至广东、湖北、黑龙江、以及解放军共14所医院。目前，我国的药品不良反应监测报告系统正在逐步完善，卫生部药品不良反应监察中心于1989年组建后，一些省市如北京、天津、辽宁、湖北、湖南、浙江、河北、福建、甘肃、上海等地先后建立了省级中心。1997年卫生部药政局将药品不良反应监测工作列为当年和今后相当一段时间内的重点工作，并于1998年参加WHO 国际药物监测合作计划，成为该计划的成员国，此外，卫生部还组织起草了《药品不良反应监测管理办法》，1999年11月，该法由卫生部和国家药品监督管理局共同发布。最近，新修订的药品管理法规定：国家实行药品不良反应报告制度。该制度的出台必将推动我国ADR监测报告工作的进一步发展，有利于提高临床安全用药水平，造福人民。

４、系列问答(31-40)

系列问答3l-新修订的药品管理法对药品不良反应监测管理工作有何规定?

新修订的药品管理法第八章第七十一条对药品不良反应监测管理工作作如下规定：国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应，必须及时向当地省、自治区、直辖市人民政府

药品监督管理部门和卫生行政部门报告。具体办法由国务院药品监督管理部门会同国务院卫生行政部门制定。

对已确认发生严重不良反应的药品，国务院或者省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门可以采取停止生产、销售、使用的紧急控制措施，并应当在5日之内组织鉴定，鉴定结论作出之日起15日内依法作出行政处理决定。

系列问答32-pharmacovigilance的定义是什么?

我国目前常用的英汉词典和英汉医学词典中尚未收载pharmacovigilance一词。

Pharmacovigilance一词源于法国，问世已近30年。该词由构词成分pharmaco-和名词vigilance组合构成。Pharmaco-意为药、药学，vigilance意为警戒、警惕。因此，pharmacovigilance通常译为药物警戒，也有人将其译为药物监测。至于pharmacovigilance的含义，过去被理解为监测药物的危害性及提供药物安全信息，或药物监测系统，收集和分析有关信息资料，并供决策者参考。根据最近WHO国际药物监测合作中心关于pharmacovigilance的定义，可对其作如下理解：药物警戒为上市药品安全保障体系，对药物不良反应进行监测、评价和预防。由此可见，药物警戒不等同于传统的ADR监测，而其最终目的是提高临床合理、安全用药水平，保障公众用药安全。为正确理解药物警戒一词，现将WHO关于pharmacovigilance的定义和目的抄录如下：

Pharmacovigilance is concerned with the detection，assessment and prevention of adverse reactions to drugs．

The ultimate goals of pharmacovigilanceare：

·Therationaland safe useO{medical drugs．

·The assessment and communication of the risks and benefits of drugs on the market．·Educating and informing of patients．

系列问答33--ADR监测的主要方法有哪些?

鉴于药物不良反应的危害性，WHO在60年代即制订了国际药物监测合作计划，针对药物不良反应进行监测。目前，国际上已有多种监测ADR的方法，这些方法各有其优缺点，但其目的均在于及时、准确地发现不良反应。ADR监测的主要方法有以下几种：自发报告系统(spontaneous reporting system)，处方事件监测(prescription event monitoring)，医院集中监测(intensive hospital monitoring)，病例对照研究(case-control studies)，队列研究(co- hort studies)，医学记录链(record linkage)等。

系列问答34--ADR监测方法中哪种最常用?

在多种ADR监测方法中，以自发报告系统最为常用。自发报告系统又称自愿报告系统(voluntary reporting system)，在英国由于该报告系统所用的报告卡为黄色，故称其为黄卡系统(yellow card scheme)。自发报告系统是一种自愿而有组织的报告系统，医务工作人员发现药物不良反应后填表报告监测机构，后者将报表加工整理后反馈，以提高临床安全、合理用药水平。该报告系统的优点是：1．监测范围广，能监测所有的患者(包括住院和门诊患者，以及所有上市药品，不受时间限制，可作长期观察)；2.最为经济，不需要昂贵设备，耗资少，便于推广；3.可发现罕见的、新的不良反应，以及特殊人群和药物合

用发生的ADR；4.可以及早发现潜在的ADR问题的信号，从而形成假说，提出早期警告。自发报告系统的主要缺点是漏报和不报。迄今为止，自发报告系统仍然是上市药品安全性监测的最主要方法，是WHO国际药物监测合作计划大多数成员国采用的基本方法。

系列问答35--轶事报告对临床安全用药有何意义?

医务工作者常将在诊治患者过程中发现的与药物有关的反应或疾病通过医药期刊进行报道，以使其他医务工作者和有关机构及时了解这方面的情况，防止药害事件的蔓延。有人将这种报告称之为轶事报告(anecdotal reporting)。轶事报对上市药品的安全性监测工作及临床安全用药具有重要意义。其最典型的例子为心得宁事件(practolol affair)，即心得宁所引致的眼-皮肤-粘膜综合征(oculomucoeutaneous syndrome)，1974年Felix和Wright先后在《英国医学杂志》上报道心得宁引起患者发生眼病和皮肤病后，英国药品安全委员会(Committee of Medicine Safety；CMS)将该事件通知了医务界，随后数周内，CMS收到数百例有关报告。最后心得宁的使用受到限制，保障了公众用药安全。以上事例说明，轶事报告像自发报告一样可成为监测机构有价值的信息来源之一，所以有人将轶事报告称之为非正式的自发报告。

系列问答36-何谓PEM？

PEM是处方事件监测(prescription event monitoring)的缩写，为英国南安普敦大学教授Inman设计的一种研究ADR的方法。处方事件监测中事件一词是指任何新的诊断，向医学专家咨询或需要住院的理由，疾病的意外恶化或好转，可疑药物反应或应记入病历的主诉。英国政府规定，处方计价局必须将与重点药物监测药品名单有关的处方复印件交给药品调查研究中心(Drug Surveillance Researeh Unit, DSRU)，后者将处方输入其数据库。对ADR作进一步调查时，DSRU根据其掌握的信息通知处方医师填写绿卡(green card)。绿卡为医疗事件的标准调查表，用于填写患者在用药过程中和用药前后发生的任何医疗事件。PEM 缩短了新药首次处方时间与收到绿卡的时间，从而减少新药潜在严重不良反应可能造成的损害。在英国，PEM已成为上市后药品安全性研究的重要方法之一，对黄卡系统是一种有益的补充。欧盟正在考虑将PEM

推广至整个欧盟成员国。

系列问答37-何谓重点药品监测？

重点药品监测(intensive medicines monitoring)主要是对一部分上市新药加强监测，以利于及时发现一些未知的或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。哪些新药需要重点监测通常由药物不良反应专家咨询委员会决定。专家咨询委员会根据该药是否为新型药物，其相关药品是否有严重不良反应，并估计该药是否会被广泛应用而决定其能否进入重点药品监测目录。

系列问答38-医疗机构在ADR监测报告工作中有何作用？

根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第二条的规定：国家实行药品不良反应报告制度。药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按规定报告所发现的药品不良反应。在这些报告单位中以医疗机构最为重要。医疗机构是药品的使用单位，因此它是发现和监测药品不良反应的主要场所，也是ADR报告的最主要来源。医疗机构是否按规定报告ADR是药品不良反应报告制度能否落实的基础和关键，医疗机构要作好ADR监测报告工作，必须有领导的支持，医师、护师和临床药师的积极参与。为此，应使他们全面了解ADR 的含义，ADR的危害性和ADR监测的意义，消除他们对报告ADR的种种疑虑，特别是关于ADR就是医疗事故的误解，以提高他们报告ADR的自觉性，减少漏报和不报。医疗机构充分发挥其在ADR报告工作中的作用将有助于使药品不良反应报告制度落实到实处，为保障公众用药安全作出贡献。

系列问答39-新老药物不良反应报告的要求有何不同？

各国在报告ADR时，通常要求做到可疑就报(when in doubt-report')。WHO国际药品监测中心收集各国上报的各种类型的药物不良反应，对已知的轻微副作用也感兴趣。但实际上，一些国家对新老药物不良反应报告的要求有所不同：新药(或上市5年以内的药品)，报告该药引起的所有可疑不良反应，不论其因果关系是否明确或是否有合用药物；老药(或上市5年以上的药品)，主要报告该药引起的严重，罕见或新的不良反应，对一些已知的轻微不良反应不要求报告，如三环抗抑郁药所致口干，地高辛引致的恶心等。

系列问答40-老药要求报告的严重不良反应是指哪些反应？

根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第13条规定：上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。《办法》对新的不良反应的含义已在第二十八条作了解释，但未解释严重不良反应的含义。一般而言，严重不良反应(serious adverse reaction)是指致死、危及生命、致残、丧失活动能力，以及导致住院或住院时间延长的反应，有的国家还包括先天性异常(congenital abnormalities)。WH O国际药物监测合作中心对严重不良事件或反应的含义规定如下：

A serious adverse event or reaction is any untoward medical occurrence that at any dose:

·Results in death

·Requires inpatient hospitalisation or prolongation of existing hospitalisation

·Results in peristent or significant disability/incapacity

·Is life-threatening

英国黄卡系统为了使报告者具体掌握严重不良反应，并能收到更多的这类报告，特将一些严重反应列举如下：

５、系列问答(41-50)

系列问答41--医院患者的严重药物不良反应发生率是多少？

我国医院患者的严重不良反应发生率尚待进行调研。据JAMA 1998年（1200～1205页）报道，Laza rou等人为了估算美国医院患者的严重、致死不良反应的发生率，从1966～1996年30年的4个电子数据库153个前瞻性研究资料中选用39份进行汇总分析。数据分析结果表明，严重药物不良反应的发生率为6.7%（95%CI，5.2%～8.2%），致死药物不良反应发生率为0.32%（95%CI，0.23%～0.41%）。由此推算，美国1994年33,000,000入院患者中有2 216 000（1 721 000～2 711 000）例发生严重不良反应，106 000例（172 100～271 100）发生致死不良反应，详见下表：

美国严重、致死药物不良反应发生率

系列问答42--在ADR程度判断中，severe reaction是否即指serious reaction?

WHO国际药物监测合作中心对severe一词已作了说明，即severe并非serious的同义词。Severe通常用于表达强度（intensity），如severe（重度）、moderate(中度)、mild（轻度）。因此，severe reaction 一般译为重度或剧烈反应，而serious reaction译为严重反应。例如，心肌梗死为严重反应，但它可以表现为轻度心肌梗死（mild myocardial infarction）或重度心肌梗死（severe myocardial infarction）。又如头痛可能表现为重度或剧烈头痛（severe headache），但一般不是严重反应。英国黄卡系统对severe reaction

所作解释如下：

A severe reaction might be one that is not life-threatening or disabling but in the individual patient

it is extreme. An example would be headache which would not normally be considered serious but may be very severe.

系列问答43-ADR因果关系评价的常用方法有哪些？

ADR因果关系评价(causality assessment)是药物安全性监测管理中一项十分重要而复杂的步骤。目前，国际上对ADR因果关系评价有多种方法，如Karach和Lasagna方法，计分推法，以及贝叶斯不良反应诊断法等。其中以前者为最常用，它的评价准则是：①用药与反应出现的时间顺序是否合理；②以往是否有该药反应的报道；③发生反应后撤药的结果；④反应症状清除后再次用药出现的情况；⑤有否其它原因或混杂因素。该法的具体内容如下：

肯定（definite）：用药以来的时间顺序是合理的

该反应与已知的药物不良反应相符合

停药后反应停止

重新开始用药，反应再现

很可能(probable)：时间顺序合理

该反应与已知的药物不良反应相符合

停药后反应停止

无法用患者疾病来合理地解释

可能(possible)：时间顺序合理

与已知的药物不良反应符合

患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果

条件的(conditional)：时间顺序合理

与已知的药物不良反应不符合

不能合理地以患者疾病来解释

可疑(doubtful)：不符合上述各项标准

系列问答44--WHO国际药物监测中心对可疑不良反应的因果关系如何分级？

WHO国际药物监测中心将可疑不良反应的因果关系分成如下级别：1.certain, 2.probable/likely, 3.possi ble, 4.unlikely, 5.conditional/unclassified, 6.unassessible/unclassifiable。实际上，主要是4级，即肯定(certai n)，很可能(probable/likely)，可能(possible)，不太可能(unlikely)。conditional/unclassified和unassessible/unc

lassifiable均不属于因果关系的正式术语，前者是指报告资料有待作进一步的补充和评价，然后再决定其级别；后者是由于报告资料不足或存在矛盾而无法评价。WHO因果关系评价的具体内容如下：

CERTAIN

A clinical event, including laboratory test abnormality, occurring in a plausible time relationship to dru g administration, and which cannot be explained by concurrent disease or chemicals. The response to wit hdrawal of the drug (dechallenge) should be clinically plausible. The event must be definitive pharmacolo gically or phenomenological, using a satisfactory rechallenge procedure if necessary.

PROBABLE/LIKELY

A clinical event, including laboratory test abnormality, with a reasonable time sequence to administration of the drug, unlikely to concurrent disease or other drugs or chemicals, and which follows a clinically reasonable response in withdrawal (dechallenge). Rechallenge information is not required to fulfil this definition.

POSSIBLE

A clinical event, including laboratory test abnormality, with a reasonable time sequence to administration of the drug, but which could also be explained by concurrent disease or o ther drugs or chemicals. Information on drug withdrawal may be lacking or unclear.

UNLIKELY

A clinical event, including laboratory test abnormality, with a temporal relationship to drug administration which makes a causal relationship improbable, and in which other drugs, chemicals or underlying disease provide plausible explanations.

CONDITIONAL/UNCLASSIFIED

A clinical event, including laboratory test abnormality, reported as an adverse reaction, about which more data is essential for a proper assessment or the additional data are under examination.

UNASSESSIBLE/UNCLASSIFIABLE

A report suggesting an adverse reaction which cannot be judged because information is in sufficient or contradictory, and which cannot be supplemented or verified.

系列问答45--如何用记分推算法评价ADR因果关系？

记分推算法在病例分析时，对用药与反应出现的时间顺序、是否已有类似反应的资料等基本问题予以打分，最后按所记总分评定因果关系等级，详见下表：

--总分≥9分：肯定有关(defintite)

--总分5～8分：很可能有关(probable)

--总分1～4分：可能有关(possible)

--总分≤0分：可疑(doubtful)

系列问答46－WHO草药不良反应报告对药名有何要求？

WHO国际药物监测合作中心的草药不良反应报告要求草药名称采用双名名称（binomial name），即由双名法（binomial nomenclature）命名的名称。双名法是对植物和动物物种的命名体系，名称由两部分组成，第一部分为属名，第二部分为种名。采用双名名称可以避免因用常用名而引起品种的混淆。WHO中心认为，要搞好草药不良反应监测报告工作需要植物学家、植物化学家、经理学家的共同努力。WHO国际药物监测合作中心现已与英国Exeter大学、皇家植物园及国际专家合作，利用ATC系统（药品的解剖学治疗学和化学分类）建立了一项全球草药监测标准计划。迄今为止，WHO中心已收到万例草药不良反应报告，其中经常引起不良反应的单一成分草药制品有：阿片类生物碱、银杏制剂、晚报春花油、欧车前、薄荷油等，详见下表：

单一成分草药制品不良反应报告数量

草药报告数量草药报告数量

Opium alkaloids 94 Ispaghula 11

Ginkgo biloba 43 Serenoa repens 10

Evening primosa oil 40 Senna fruit(leaf) 10（13）

Psyllium 30 Piper methysrticum 9

Peppermint oil 25 Digitalis 7

Mistletoc 16 Cymara soolymus 7

Germander 16 Guar gum 7

Echinacca extract 14 ginseng 6

系列问答47－药物不良反应该由谁报告？

我国《药品不良反应监测管理办法》（试行）（以下简称《办法》）规定药品生产经营企业和医疗预防保健机构按规定报告所发现的药品不良反应。《办法》明确规定了报告的单位，但未明确报告人。由于

ADR报告的质量和报告人的药物知识和临床经验有关，因此，报告人通常为医师、药师，以及护师等卫生技术人员。至于患者是否可以报告ADR，各国规定不尽相同。按《办法》第二十条规定，个人发现药品引起的ADR可以报告。但英国ADR监测机构不直接收患者的ADR报告，而建议患者通过医师、药师填写黄卡上报，并对此作出说明如下：

we do not accept reports directly from patients , as we consider that medical interpretation of the suspected reaction is vital. We advise patients who suspect they have had an adverse reaction to their medicine to discuss this with their doctor or pharmacist. The doctor or pharmacist may then report this via the yellow card scheme, if they consider it to be appropriate.

系列问答48－何谓medication errors?

medication errors为用药失误或用药过失，是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。用药失误可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、教育、监测及应用等过程中。据美国药典会2000年报道，用药失误发生率以给药为最高，其次为抄写，配方，处方。用药失误大多是由于违反治疗原则和规定所致，有较多的人为因素，是可以预防的，仅少数是受现有科学技术条件限制所致。

系列问答49--用药失误如何分类?

用药失误(medication errors)出现于处方(或医嘱)、抄写、配方、给药、以及监测的整个用药过程中．用药失误可按用药阶段而分类如下。

1．处方失误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生失误。

2．抄写失误护士在抄写医嘱时发生的各种失误。

3．配方失误配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。

4．给药失误

(1)投药失误将药物误投于其它患者。

(2)未经处方的用药失误该失误是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。

(3)剂量失误大于或小于规定剂量或重复用药。

(4)途径失误不是处方规定的用药途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。

(5)速率失误常见于静脉滴注。

(6)剂型失误这包括不经处方者同意而将片剂粉碎。

(7)时间失误不按规定间隔时间给药。

(8)配制失误药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

(9)技术失误操作技术不当，如输液泵操作失误，注射部位未消毒等。

(10)应用变质药品的失误使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。

5．监测失误未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。

系列问答50--ADR有何新的分类法？

ADR通常按其与药理作用有无关联而分为2类：A类与B类(见系列问答1，本刊1999年第1期44页)。近年有人在此基础上扩展为6类或9类。前者包括A类(剂量相关型dose-related)，B类(剂量无关型

non-dose related)，C类(剂量相关与时间相关型dose-related and time-related)，D类(时间相关型time-related)，E类(停药型withdrawal)，F类(治疗意外失败型unexpected failure of therapy)，详见本刊2001年第2期93页药物不良反应：定义、诊断与管理一文。现将后者绍如下：

A类(augmemed)为药理作用增强的反应，和剂量有关，停药或减量时，反应停止或减轻。

B类(bugs)促进某些微生物生长而引起的不良反应，如抗生素引起肠道内耐药菌群的过度生长。

C类(chemical)由药物的化学性质引起的反应，如注射液引致静脉炎，口服药引致胃肠粘膜损伤。

D类(delivery)是一种给药反应，和药物剂型的物理性质、给药方式有关。例如，植入药物周围发生炎症或纤维化，注射液微粒引起血栓形成或血管栓塞。

E类(exit)为撤药反应，在停止给药或突然减少剂量时出现不良反应。引起反应的常见药物有苯二氮卓类、二环类抗抑郁药、可乐定等．

F类(familial)家族性反应，和遗传因子有关，如G6PD缺乏者，用奎宁时易出现溶血。

G类(genetotoxicity)基因毒性反应，一些药物能损伤基因，出现致痛、致畸等。

H类(hypersensitivity)过敏反应，是与药物的正常药理作用和剂量不相关的药物变态反应，如用药后会出现皮疹、血管性水肿、过敏性休克等。

U类(unclassified)未分类反应，为机制不明的反应，如药源性味觉障碍。

以上2种新的方法无疑有助于ADR更科学分类，但仍可能存在一些无法分类的反应，这将有待于对ADR 发生机制的更多了解及分类方法的进一步完善。

６、系列问答(51-54)

系列问答51--用药失误和ADR有何关联？

用药失误（medication errors）和ADR的含义虽然不同，但两者有一定关联。例如，已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。此外，有些用药失误引起的不良反应是可以预防的。例如，由于用药剂量过大而引起的肾损害等不良反应，可调整剂量来避免。

系列问答52--用药失误如何分级？

美国用药失误报告系统将用药失误按患者机体受损害程度而分为9级(A～I)，其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。

A级失误环境或事件有可能造成失误的发生

B级失误失误未累及患者

C级失误未使患者受损

D级失误未使患者受损，但需进行监测

E级失误造成患者短暂损害，需要治疗或干预

F级失误造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间

G级失误造成患者永久损害

H级失误引起危及生命事件，如过敏性休克、心律不齐

I级失误造成患者死亡

系列问答53--用药失误是否需要报告？

据美国国家用药失误数据库1999年对6224例报告的统计分析显示：其中187例(3%)出现短暂损害，5例永久损害，1例危及生命，1例死亡。美国医院(不包括其它医疗机构)，因用药失误而死亡的患者每年达7000例，增加医院成本费用每年20亿元。因此，应重视用药失误现象，逐步开展用药失误监测报告工作，以减少或预防用药失误的发生，保障患者安全。

美国用药失误报告表的主要内容如下：

（1）失误情况对失误进行描述，是哪级失误，事件发生的顺序，所涉及人员及工作环境。

（2）问题调查①患者是否已用药？②最初的失误由哪类医务人员所致？③失误导致的后果(例如，死亡、损害类型、不良反应)？④采用了何种干预使患者未发生用药失误？⑤谁发现了失误？⑥失误发生于何时和如何被发现的？⑦失误发生在什么场所？⑧失误是否涉及其它工作人员？⑨是否向患者提供了咨询？

（3）药品情况药品的商品名与通用名，制药公司、药品剂型、含量或浓度、包装形式与大小。

（4）患者情况年龄、性别、诊断等。

系列问答54--医师书写处方如何避免造成用药失误？

医师书写处方必须符合规定要求，不规范的书写常可造成差错使患者受损。医师书写处方应注意以下几点：

（1）缩写一些缩写，特别在书写潦草时，会被误解而造成失误。例如，μg（微克）被误读为mg(毫克)，造成过量。

（2）小数点小于1的剂量，小数点前应加0，如0.5g，不可写成.5g；但0不用于小数点后，如5ml，不可写成5.0ml，否则这2种情况均易造成10倍量的误差，即.5g误解为5g，而5.0ml误解为50ml。如果可能，尽量不用小数点，如0.5g宜写为500mg。

（3）用药目的为便于药师审核，医师处方时宜写出所用药的目的，如quinine与quinidine的拼写十分相似，但写出前者用于抗疟疾，后者用于抗心律失常，可预防差错。

（4）用法用法应该写清楚，不写含糊不清的用法，如遵医嘱，自用，必要时等。

第二课、药物不良反应宏观评价方法

药物不良反应的宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。常用的流行病评价方法有病例对照研究（A3-4）及队列研究。(A3-5) 前者是已知结果（即发生了某不良反应后），追查由某药物引起的可能性大小；后者是对研究对象追踪观察一段时间，比较暴露于药物的研究对象中不良反应的发生率是否较不暴露于药物的研究对象更高。显然，队列研究的结果更具可信性。

但无论是病例对照研究还是队列研究，即使当研究结果检验有统计学意义时，在下因果关系的结论时也应谨慎，尤其是病例对照研究。提出不良事件与药物相关的假设的方法有：

差异法(A4-2-1)、协同法(A4-2-2)、共变法(A4-2-3)、类比法(A4-2-4)、排除法(A4-2-5)。

由于临床的复杂性，采用个案药物不良反应的因果关系判断方法所确定的药物与某不良反应之间对应的因果关系，有时仅仅反映了该病例本身，具有特殊性，一般不能推广到其他病人。如果这种病例报道多了，通常，从中可形成药物与某不良反应之间的因果假设，但仍不能肯定，有待通过严密的流行病学设计，调

查研究，对假说进行验证或驳斥。即使统计学检验有意义，在下肯定结论时仍应谨慎，尚应符合流行病学的因果判断原则(A4-2-6)

(A4-2-1)差异法

差异法也称求异法，就是从相同中寻找不同的因素，这种不同的因素就有可能是引起医学事件的原因。例如有一人群患有心律失常，当应用传统的抗心律失常药物无效时，停药后又改用胺碘酮，结果有部分患者不仅原有的心律失常未得到控制，却又发生了扭转性室速。同属一组人群，在使用胺碘酮前和后可找出的不同因素正是胺碘酮，因此，可以假设胺碘酮会引起扭转性室速。据此，便可再作进一步的分析性研究。又如尼姑极少发生宫颈癌，她们与普通妇女的差异在于性生活，所以怀疑性生活紊乱是否与宫颈癌有关。

(A4-2-2)协同法

协同法也称求同法。如果在不同的时间、不同的空间或不同人口统计学的人群中的某些人出现了同一种医学事件，就可以采用这一方法提出假设。如某地春节期间发生百余名症状相同的不明疾病，经调查发现病人均有吃涮羊肉的经历，后来证明所吃的羊肉有旋毛虫寄生。

(A4-2-3)共变法

共变法又称相偕变异法。如果某种医学事件的发生频率随着某种客观因素的数量变动成正比地相应变动，那么，这种数量变动的客观因素就可能是引起医学事件的原因。轰动全世界的“反应停事件”就是通过这一方法提出假设的，研究者们巧妙地将相关年代反应停的市场销售信息与医学事件联系起来，绘出一个销售总量与病例数的时间分布曲线图。从两条曲线的平行起落关系说明了短肢畸形与反应停的紧密关系，于是很有把握地提出了假设。这种把药物市场信息引人药物流行病学研究的方法，正在被越来越多的人们所采用。

(A4-2-4)类比法

类比法又称类推法。这种方法是把原因不明的医学事件和另一已十分清楚的客观因素进行比较，如有相似之处，说明这种客观因素可能就是引起医学事件的原因。例如瑞氏综合征（Reye’s syndrome），虽然从几项病例研究中，能了解到服用阿司匹林的儿童中有一部分（报道的比例不等）有该综合征的表现，但以此提出假设，其理由是不够充分的，后来有人发现水杨酸中毒的临床和组织学改变很类似该综合征，于是通过逻辑推理提出了假设。

(A4-2-5)排除法

排除法也是一种逻辑推理方法。这种方法是在许多条件相同的人群中采取排除方法，对已知不可能引起某种医学事件的因素逐一排除，最后保留下来而没有任何排除依据的某一因素可能就是引起医学事件的原因。例如1972年在湖北某农村地区有些夫妇不生孩子，经对这一人群进行调查，把生理性不育或曾作节育术和眼用避孕药的夫妇除外，发现余下的不育夫妇并未服用过影响生育的任何药物，唯独值得注意的是，这些夫妇有吃生棉油的现在史。后经研究证实生棉油中的棉酚有杀灭精子的作用并影响男、女双方生殖系统的正常发育。

(A4-2-6) 流行病学的因果判断原则