基本医疗保险管理制度范本(三篇)
定点医疗机构医保管理制度范文（三篇）
定点医疗机构医保管理制度范文标题：定点医疗机构医保管理制度摘要：定点医疗机构医保管理制度是指对定点医疗机构在医保服务中的角色、职责以及相应的管理办法进行界定和规范的一套制度体系。
该制度旨在保障医保参保人员的权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量。
本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，阐述定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并对其进行分析和改进建议。
关键词：定点医疗机构；医保管理；选择与评审；合同管理；医保费用管理；服务质量监督一、引言定点医疗机构是医保参保人员能够享受医疗保障的重要渠道之一，对于保障医保参保人员的健康权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量具有重要意义。
定点医疗机构医保管理制度的建立和完善是保障医保参保人员权益的重要举措，也是医保管理工作的关键环节。
本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，探讨定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并提出改进建议。
二、定点医疗机构的选择与评审1. 选择原则定点医疗机构的选择应遵循公平、公正、公开的原则，确保参保人员的选择权和就医权。
2.评审程序定点医疗机构的评审应通过科学、客观的评估方法，综合考虑机构的医疗技术实力、服务能力、设备设施、医师资质等方面的情况进行评定。
三、合同管理1.合同签订定点医疗机构与医保部门应签订合同，明确双方的权益和责任，确保医保参保人员的权益得到有效保障。
2.合同内容合同内容应包括医保服务范围、费用结算方式、合作期限、服务质量要求等，明确双方的义务和责任。
四、医保费用管理1.费用支付医保部门应及时、准确地支付定点医疗机构的医保费用，确保医保参保人员享受到及时、优质的医疗服务。
2.费用监管医保部门应加强对定点医疗机构医保费用的监管，建立科学的费用核查机制，严禁虚假报销和超范围报销行为。
五、服务质量监督1.监督机制医保部门应建立定点医疗机构服务质量监督机制，定期对定点医疗机构进行评估和监督，确保医保参保人员得到高质量的医疗服务。
基本医疗保险管理制度范本
基本医疗保险管理制度范本第一章总则第一条为了健全基本医疗保险管理制度，建立健全基本医疗保险基金运营机制，规范基本医疗保险管理行为，提高基本医疗保险的管理水平和服务质量，保障基本医疗保险资金的安全有效使用，制定本管理制度。
第二条基本医疗保险是国家提供给全体参保人员以充分保障基本医疗费用的社会保险制度，实行统一、收支平衡、风险共担、共同参与管理的原则。
第三条基本医疗保险基金由参保单位和参保人员按规定缴纳，国家提供相应的补助和财政资金支持。
基本医疗保险基金用于支付参保人员的基本医疗费用和基金相关费用。
第四条基本医疗保险的管理机构由国家有关部门负责指导、监督和管理，各级人民政府应当将基本医疗保险纳入本级社会保险制度管理范围。
第五条基本医疗保险的具体实施办法由国家有关部门和各地方人民政府规定，制定的办法应当与本管理制度相适应。
第二章参保和缴费第六条参保单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费。
参保人员应当履行参保义务，按时足额缴纳个人医疗保险费。
第七条参保单位和参保人员应当按照国家有关规定的缴费标准缴纳基本医疗保险费。
缴费比例根据社会经济发展水平和参保人员的医疗需求确定。
第八条参保单位应当按月向基本医疗保险基金缴纳基本医疗保险费，并按时报送参保人员的缴费情况和其他相关信息。
第九条参保人员应当按月向基本医疗保险基金缴纳个人医疗保险费，并按时报送个人信息和医疗需求信息。
第十条参保单位和参保人员应当及时办理参保手续、缴费、报销和其他相关手续。
参保人员在单位和个人更改参保缴费情况时，应当向参保单位和基本医疗保险基金报告变更情况。
第三章医保基金的使用和管理第十一条基本医疗保险基金应当按照国家有关规定的政策和程序使用。
基本医疗保险基金用于支付参保人员的基本医疗费用和基金相关费用。
第十二条基本医疗保险基金的使用应当遵循公平、公正、公开的原则。
基本医疗保险基金的使用应当符合参保人员的医疗需求和基金的可持续发展要求。
第十三条基本医疗保险基金的使用应当合理、经济、有效。
医保管理制度范本（二篇）
医保管理制度范本一、总则医保管理制度是为了加强医疗保险管理，优化医疗保险服务，保障广大参保人员的医疗权益而制定的规范性文件。
本制度适用于我单位的全体参保人员及相关医疗机构。
二、参保范围我单位的参保范围包括全体正式员工，并根据相关政策规定进行年度审批与调整。
三、参保管理1. 参保登记：新入职员工需要在入职后的第一个月内进行医疗保险的参保登记，提供相关的身份证明和参保材料。
参保登记由单位负责办理，向参保人员发放社保卡。
2. 缴费管理：我单位将按照国家规定的比例从参保人员的工资中扣除医疗保险费，并定期缴纳给当地社会保险机构。
个人医保账户金额由参保人员本人每月缴费决定，单位员工享受医保待遇。
3. 参保信息管理：单位负责维护参保人员的基本信息，并确保信息的准确性和完整性。
参保人员需及时告知单位有关个人信息的变动，并提交相关证明材料。
四、医保待遇1. 确定医保待遇标准：医疗保险待遇由参保人员的缴费金额决定，具体待遇标准按照国家相关政策执行。
单位会定期向参保人员进行相关政策的解读和宣传。
2. 医疗费用报销：参保人员在就医过程中，应凭社保卡和相关医疗费用发票进行费用报销。
单位将按照国家相关政策规定的比例进行费用报销。
3. 医疗服务指南：单位会提供医疗服务指南，指导参保人员选择合适的医疗机构进行就医，并提供必要的医疗咨询和辅导。
五、参保宣传与培训1. 参保宣传：单位将定期组织医疗保险知识的宣传活动，提高参保人员对医疗保险的认识和理解，鼓励参保人员积极参与医保管理和服务。
2. 参保培训：单位将组织医疗保险知识的培训活动，提高参保人员对医保政策和操作流程的熟悉程度，确保参保人员按规定享受医保待遇。
六、责任与安全保障1. 医保管理责任：单位负责医疗保险的管理工作，包括参保登记、缴费管理、参保信息管理等。
相关部门负责医保政策宣传和培训工作。
2. 隐私保护：单位将严格遵守相关法律法规，保护参保人员的个人隐私和信息安全。
3. 违规处理：对于参保人员违反医疗保险管理规定的行为，单位将依法进行处理，并追究相关责任。
2024年医保管理制度样本（三篇）
2024年医保管理制度样本医保定点药店管理制度为规范城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，确保经营行为合规，并为全市参保人员提供优质、完善的服务，本药房特制定以下管理制度：一、药品质量保证1. 裕河大药房所经营的药品必须严格遵守国家药品质量标准，严禁销售假冒伪劣药品。
2. 所有购进的药品必须从具备合法经营（生产）资质的企业购入，严禁从非法渠道采购。
购进业务需经质管员及负责人审核批准后方可执行。
3. 严把药品购进验收关，确保每一批次进入药房的药品均经质量验收员验收签字后，方可上架销售。
4. 定期对在柜、在架药品进行质量养护检查，每月底由质量养护员进行全面外观质量检查。
对发现质量问题的药品，应立即停止销售并报告质量管理员进行复查处理。
二、执行国家政策与药品供应1. 严格遵守国家物价政策，根据药品购进成本及市场调查结果，合理制定价格，并实行明码标价，确保现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。
2. 积极组织货源，以满足参保人员的用药需求。
对于缺货药品，应及时补充，确保药品供应的及时性和稳定性。
三、工作管理制度1. 药房工作人员应严格遵守上下班时间，坚守工作岗位。
统一着装，微笑服务，热情接待顾客。
对顾客提出的问题应耐心解答，严禁与顾客争吵，确保服务文明、规范。
四、药品分类管理1. 严格按照药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作。
确保药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列。
2. 严格处方药和非处方药的销售管理。
处方药必须凭医师处方销售，并做好审核、调配和处方保存工作。
非处方药应正确、合理地向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量及注意事项等。
五、帐务管理1. 严格执行医保基本药品目录的品种范围。
非医保范围内的营养保健品等不得使用医保卡进行购买。
2. 建立健全参保人员购药和分类台帐制度。
职工每次刷卡购药应提供购药清单，并清晰记录结余金额。
每月及时向医保局报送统计报表。
医院医保基金使用内部管理制度三篇
医院医保基金使用内部管理制度三篇医院医保管理制度1一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
医院医保管理制度2为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。
查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度：1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、应严格执行医疗保险管理的。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。
医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
医院医疗保险药品管理制度(3篇)
第1篇一、总则为加强医院医疗保险药品管理，保障医疗保险基金安全，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有医疗保险药品的采购、储存、使用、报销等环节。
三、职责分工（一）医疗保险管理部门1. 负责制定医疗保险药品管理制度，组织实施并监督执行；2. 负责医疗保险药品的采购、验收、储存、使用、报销等环节的监督管理；3. 负责医疗保险药品的价格审核、报销标准制定等工作；4. 负责医疗保险药品的统计分析、质量监测、风险防控等工作。
（二）药品采购部门1. 负责医疗保险药品的采购工作，确保药品质量、价格合理；2. 负责与药品供应商签订采购合同，明确双方的权利和义务；3. 负责对采购的医疗保险药品进行验收、储存、配送等工作；4. 负责及时将医疗保险药品信息录入医院信息系统。
（三）药房部门1. 负责医疗保险药品的储存、保管、分发等工作；2. 负责医疗保险药品的处方审核、调剂、配药等工作；3. 负责医疗保险药品的报销审核、结算等工作；4. 负责对医疗保险药品的使用情况进行统计分析。
（四）临床科室1. 负责医疗保险药品的合理使用，确保患者用药安全、有效；2. 负责对医疗保险药品的使用情况进行记录、统计、反馈等工作；3. 负责对医疗保险药品的不良反应进行监测、报告等工作。
四、医疗保险药品采购（一）采购原则1. 公开、公平、公正；2. 质量第一，价格合理；3. 优先采购国家基本药物、基本医疗保险药品目录内的药品；4. 优先采购国产药品。
（二）采购程序1. 制定采购计划，明确采购药品的品种、规格、数量、价格等信息；2. 组织招标采购，邀请符合资格的供应商参加；3. 确定中标供应商，签订采购合同；4. 进行药品验收、储存、配送等工作。
五、医疗保险药品储存（一）储存条件1. 温湿度适宜，符合药品储存要求；2. 防潮、防尘、防虫、防鼠、防霉；3. 储存区域划分明确，标签清晰。
十八项医疗核心制度范文(3篇)
十八项医疗核心制度范文一、建立全民基本医疗保障制度。
全民基本医疗保障制度应覆盖所有居民，包括城乡居民和农民工等特殊群体。
该制度应纳入所有居民并按照收入状况进行分级，确保基本医疗费用的公平分担。
二、实行医疗费用统一支付制度。
医疗费用统一支付制度应旨在避免医疗资源浪费和费用过高的问题。
政府应制定相关政策，确保医疗费用的公平合理，防止医疗费用过高对患者造成的经济负担。
三、推行医疗服务层级化制度。
医疗服务层级化制度应通过建立多级医疗机构网络，将基层医疗机构和高水平医疗机构结合起来，合理分流患者，实现医疗资源的优化配置。
四、设立医疗事故监督机构。
医疗事故监督机构应设立专门的医疗事故监督部门，负责对医疗机构和医务人员的医疗事故进行监督和调查，保障患者的合法权益。
五、建立科学合理的医疗服务定价机制。
医疗服务定价机制应按照医疗服务的质量和水平进行合理定价，不得存在过高、过低或不合理的定价情况。
六、促进药品价格合理化。
政府应对药品价格进行监管，确保药品价格合理化，防止药品价格过高对患者造成不必要的经济负担。
七、完善医疗服务质量评价制度。
医疗服务质量评价制度应从患者满意度、医疗技术水平和医疗服务效果等方面进行全面评估，为患者提供优质医疗服务。
八、加强医务人员培训与执业管理。
医务人员培训与执业管理应严格按照相关法律法规进行，确保医务人员具备必要的专业知识和职业操守，为患者提供安全可靠的医疗服务。
九、推广基于诊疗规范的医疗实践。
医疗实践应遵循诊疗规范，减少不必要的检查和治疗，提高医疗资源的利用效率。
十、完善医疗信息化建设。
医疗信息化建设应借助电子病历、电子处方等技术手段，提高医疗信息的共享和利用效率，为患者提供便捷的医疗服务。
十一、加大医疗技术创新支持。
政府应加大对医疗技术创新的支持力度，鼓励医疗机构和医务人员开展科学研究和新技术应用。
十二、建立医疗救助制度。
医疗救助制度应提供对特困人群和重大疾病患者的医疗救助，确保他们能够及时享受到合理的医疗服务。
基本医疗保险管理制度模版
基本医疗保险管理制度模版一、引言本基本医疗保险管理制度旨在规范基本医疗保险的管理，确保参保人员的医疗保障权益得到有效保障。
本制度适用于所有参加基本医疗保险的参保人员及相关机构。
二、参保范围1. 户籍居民：指具有本地常住户籍的居民，包括农村居民和城市居民。
2. 非户籍居民：指在本地居住但未取得本地户籍的居民，在符合规定条件的情况下可以参加基本医疗保险。
三、参保程序1. 参保登记：参保人员应当到当地社保机构办理参保登记手续，提交相关身份证明、户口簿等材料，并填写参保申请表。
2. 个人缴费：参保人员应当按照规定缴纳个人医疗保险费用，缴费方式包括银行转账、支付宝等电子支付方式。
3. 医疗卡发放：缴费成功后，参保人员将获得医疗保险卡，并可以在合作医疗机构使用该卡进行医疗费用结算。
四、参保权益1. 报销范围：基本医疗保险将对参保人员的合理医疗费用进行一定比例的报销，报销范围可根据实际需要进行调整。
2. 报销比例：基本医疗保险将根据费用的性质和参保人员的支付能力确定不同的报销比例。
3. 报销限额：基本医疗保险将对一次医疗服务的费用进行限额，超出限额部分由参保人员自行承担。
五、医疗机构管理1. 医疗机构准入：参保人员可以选择合作医疗机构进行就诊，医疗机构应当符合相关资质要求，并与社保机构签订合作协议。
2. 费用结算：参保人员就诊后应当向医疗机构出示医疗保险卡进行费用结算，医疗机构应当按照相关规定和程序进行结算。
3. 医疗机构监督：社保机构应当对合作医疗机构进行定期或不定期的监督检查，确保医疗机构的服务质量和费用合理性。
六、违规处理参与基本医疗保险管理的相关机构、个人如有以下违规行为，将受到相应的处理：1. 医疗机构违规收费：对医疗机构进行警告、罚款等处理，并暂停其合作资格。
2. 参保人员提供虚假信息：取消参保资格，并对提供虚假信息的个人予以罚款或其他行政处罚。
3. 社保机构滥用职权：对社保机构涉嫌滥用职权者进行调查，如查实将予以相应的纪律处分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本医疗保险管理制度范本为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量（按住院用量计算）。
规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过____月量。
出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、卫生材料审批管理1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。
2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《____省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《____省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。
科主任为第一责任人。
四、转院转诊管理因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
五、医疗费用管理1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
六、用药管理1、参保人员就医用药范围，按____省劳动和社会保障厅颁发的《____省基本医疗保险药品目录（____版）》执行。
参保人员使用《____省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理____%（个别药品需自理____%-____%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。
根据病情中西药处方量门诊急性病不超过____天量；慢性病不超过____天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。
2、对控制使用的药品，按《____省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。
诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
七、诊疗项目和医疗服务设施管理参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照____省劳动和社会保障厅公布的《____省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
八、医保信息维护管理1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。
上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为____分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。
严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据____如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
九、处罚规定1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人____元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500-____元（最多可为该费的十倍及以上）。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人____元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生____元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣____分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；（2）检查、治疗、用药等与病情不符；（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料，不按限制范围使用；（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。
每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
本制度于年____月____日起施行。
基本医疗保险管理制度范本（二）为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《____城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《____生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。
基本原则。
严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。
有关要求。
各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或____，发现人证不符或是冒名顶替等行为的，应当及时报告医保部门，并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。
处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除____个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。
一、门诊管理1.疾病诊断与所开具药品不相符，“特、慢病”用药超出限制范围。
2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。
二、住院管理1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不____，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。
2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。
3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不明显。
4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办机构出具伪证的。
5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品。
6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人情方”“大处方”。
7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。
8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。
①.应当从工伤保险基金中支付的；②.应当由第三人负担的；③.应当由公共卫生负担的；④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。
基本医疗保险管理制度范本（三）为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。