右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录江苏病历方案写守则第版
右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录江苏病历方案写守则第版
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
手术日期：年月日开始时间结束时间全程时间时分
术前诊断：右锁骨远端骨折
术后诊断：右锁骨远端骨折
手术名称：右锁骨远端骨折切开复位内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：臂丛麻醉医师：
手术经过：
体位：平卧皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：（详见手术记录）
术中改变手术方式否是理由；
签署知情同意书是否
引流材料名称：/数目：/放置部位：/
送验标本名称：/
术中用药（麻醉药品除外）：500ml复方氯化钠输血：未输血
麻醉成功后，病人平卧在手术台上，常规用碘伏消毒手术野皮肤，铺各层无菌单。
在右锁骨远端取与锁骨纵轴一致切口长约7cm左右，切开皮肤、皮下组织、浅深筋膜层达骨膜，用骨膜剥离器分离出骨折端，可见骨折断端分离错位，并见积血流出。术中诊断为右锁骨远端骨折。清理骨折内积血后进行复位，骨折端复位良好后，用4孔锁定金属接骨板及4枚螺丝钉固定，活动右肩关节，关节活动良好，内固定无明显松动。用稀碘伏冲洗切口，彻底止血。查无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关闭皮肤各层。术中出血约150ml，手术顺利，术毕安返病房，麻醉尚可，期间加用1%利多卡因局部麻醉。
手术者：踏血寻魔
骨科手术记录
骨科手术记录
全髋置换
1.体位 以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。
2.切口与显露 切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。
3.切除关节囊，脱位髋关节 显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。
4.切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔 见人工股骨头置换术。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。
5.清理髋臼 在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨 孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
骨科手术记录 2
可修改编辑
1 / 24 骨二科手术记录样本目录
（一）骨折部分
1. 锁骨骨折切开复位内固定
2. 肩锁关节脱位锁骨钩内固定
3. 肱骨骨折切开复位内固定
4. 肱骨髁上骨折切开复位内固定
5. 孟氏骨折切开复位内固定
6. 尺骨鹰嘴骨折切开复位张力带固定
7. 桡骨远端骨折切开复位内固定
8. 尺桡骨内固定取出术
9. 掌骨骨折切开复位内固定
10. 股骨颈骨折全髋置换
11. 股骨粗隆区骨折切开复位DHS内固定
12. 股骨干骨折切开复位钢板固定
13. 股骨干骨折交锁髓内钉固定术
14. 股骨干骨折外固定架固定
15. 髌骨骨折切开复位张力带固定
16. 胫骨骨折切开复位内固定术
17. 胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉内固定术
18. 胫骨骨折外固定架固定
19. 外踝骨折切开复位内固定 可修改编辑
2 / 24 20. 股骨下1/3截肢术
（二）脊柱部分
1. 椎间盘突出开窗髓核摘除术
2. C5-6椎间盘摘除+自体髂骨前路植骨+前路钢板内固定术
3. 颈椎病后路单开门减压术
4. 腰椎后路减压椎弓根钉内固定术
5. 腰1压缩性骨折切开复位内固定
6. 腰椎椎弓根钉内固定术
7. 腰2、3椎体结核病灶清除
（三）关节部分
1. 全髋置换术
2. 全膝关节置换
3. 膝关节镜检半月板部分切除术
可修改编辑
3 / 24
骨折部分
锁骨骨折切开复位内固定
1. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
肩锁关节脱位锁骨钩内固定术
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由于本文篇幅较长，为方便大家记忆，特按解剖部位对本文内容做了整理，今天给大家介绍锁骨及上肢部分：
锁骨部分
锁骨骨折
手术程序：
1.颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术
1.麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。
2.以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。
3.手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合，术后患者安返病房，回房血压132/69毫米汞柱。
上肢部分
肱骨骨折
手术程序：
1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
股骨远端手术记录
1. 患者平卧手术床，麻醉生效后，导尿，上止血带，常规消毒铺巾，充止血带。
2. 于右股骨外侧，以骨折端为中心，作一条长约12cm切口，切口远端致右股骨外侧髁处，切开皮肤、皮下，电刀切开深筋膜及肌筋膜，将股外侧肌向前侧牵拉，暴露骨折端，见右股骨远端骨折，骨折端呈不规则斜形骨折，骨折面约4.0cm，骨折呈粉碎性，远折端向近折端短缩移位，短缩约1.5cm，同时向后侧旋转移位，其外侧可见约2.0 x 1.0cm骨折块3块，其内侧可扪及2.0 x 1.5cm骨折块。清理骨折端，牵引复位骨折端，并用钢丝捆扎临时固定，剥离器剥离近折端，植入1块 钢板，并用2.0mm骨圆针临时固定，术中C臂摄片示：骨折端对位对线好，钢板长短合适。于股骨中上段处另作1条长约4.0mm切口，切开皮肤、皮下，电刀切开深筋膜及肌筋膜。于最近端螺钉孔处先置入1枚螺钉固定钢板近端，接着于钢板远端置入螺钉 枚，及钢板近端置入螺钉 枚，拔除临时固定钢板用骨圆针。术中再次C臂摄片示右股骨远端骨折术后，骨折端对位对线好，内固定钢板及螺钉长短合适。
3. 松开止血带，检查无明显活动性出血，冲洗后，切口放置引流管，于近端切口后侧处穿出皮肤并固定于皮肤上，2号可吸收缝合线连续缝合肌筋膜，2-0可吸收缝合线缝合皮下，最后缝合皮肤关闭切口。消毒及无菌铺料包扎切口。术毕，手术顺利，术中麻醉佳，术中出血约600ml，术中未输血。术毕安返病房，心电监测生命体征变化情况，并予以低流量吸氧。
(完整版)骨科手术记录汇总
手术记录汇总
上肢手术：
锁骨骨折钢板内固定术：
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开 皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小 形骨块 ，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：
麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。固定复位满意。沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。术毕，手术顺利。麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。麻醉清醒后，安返病房。
患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾。沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、对症治疗。
左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：
患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。取三角肌，胸大肌间隙入路，依次切开皮肤及皮下组织，暴露头静脉，顺三角肌纤维走向切开筋膜，在此分开三角肌，头静脉连同一起内侧牵开，显露骨折部，清除骨折断端的软组织及肉芽组织，然后在牵引和对抗牵引下使骨折复位，复位后用持骨器临时固定，复位满意后，用“万方公司”提供的6孔肱骨近端解剖型钢板牢固固定，内固定满意后冲洗伤口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。第二步。驱血带驱血左上肢，在上臂用驱血带当止血带用，取桡骨背外侧入路，长约13cm，依次切开皮肤及皮下组织，肌间隙进入，显露桡神经深支，给予保护，显露骨折端，清除骨折断端的软组织及肉芽组织，使骨折复位，用6孔有限接触加压钢板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。取骨折线中心尺骨背侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，在尺侧伸腕肌和尺侧腕屈肌之间间隙显露骨折，处理骨折断端后，使骨折复位，在背侧放DCP接骨板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口，术毕。手术顺利，出血约300ml，未输血，麻醉满意，术后安返病房。患者术后病情平稳。给于抗炎，补液对症治疗。遵医嘱，继观 。
股骨骨折内固定术后病历模板
(左)股骨干骨折入院记录（男）
主诉：车祸摔伤致左大腿肿痛、活动障碍2小时
现病史：惠者白诉2小时前因车祸摔伤致左大腿肿胀、疼痛、活动障碍。无昏
迷，无恶心、区吐、无呼吸困难等。急送入我院急诊。查X一ry示：“左股骨
骨折”。予左下肢夹板外固定后为进一步诊治急诊以“左股骨骨折”收入我院。患者自受伤以来精神可，饮食可，大小便未解，体重无明显变化。
既往史：
无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，
无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。平素身体一般，无肝炎病史，无肝炎、结核密切接触史，无手术史，无外伤史，无输血制品史，无过敏史，顶防接种史按计划进行。否认心脏病、肝病及肾脏病史
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史，能胜任工作。生活较规律，无特殊嗜好。无治游史。
婚有史：
22岁结婚，有有2子1女，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。
家族史：
无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，
无糖尿病家族史。家族中无类似疾病史者。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：154/75mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，被动仰卧位，急性病容，平车推入病房，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛悲，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝一颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无罗音。心前区无降起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖博动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率84次分，心律齐，无额外心音，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术搬痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpphy征阴性，肝脏、脾脏肋下未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无即痛，四肢详见专科情况。肛门外生殖器正常，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Babinski's征阴性，Kernig征阴性。
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(完整版)骨科手术记录汇总
手术记录汇总
上肢手术：
锁骨骨折钢板内固定术：
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm,依次切开 皮肤、皮下组织、颈阔肌,暴露骨折断,见粉碎性骨折，远端有一3＊1.5cm2大小 形骨块 ，清理骨折端、复位固定,以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束,患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗.
臂丛神经探查+切开复位内固定术：
麻醉生效后,患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单,取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0。9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织,用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。固定复位满意。沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛,刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。术毕，手术顺利。麻醉满意,术中出血约30ml，未输血.麻醉清醒后,安返病房.
患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾。沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板,取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、对症治疗。 (完整版)骨科手术记录汇总
左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：
骨科手术记录 3
骨科手术记录
1
骨二科手术记录样本目录
〔一〕骨折局部
锁骨骨折切开复位内固定
肩锁关节脱位锁骨钩内固定
肱骨骨折切开复位内固定
肱骨髁上骨折切开复位内固定
孟氏骨折切开复位内固定
尺骨鹰嘴骨折切开复位张力带固定
桡骨远端骨折切开复位内固定
尺桡骨内固定拿出术
掌骨骨折切开复位内固定
股骨颈骨折全髋置换
股骨粗隆区骨折切开复位DHS内固定
股骨干骨折切开复位钢板固定
股骨干骨折交锁髓内钉固定术
股骨干骨折外固定架固定
髌骨骨折切开复位张力带固定
骨科手术记录
2 胫骨骨折切开复位内固定术
胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉内固定术
胫骨骨折外固定架固定
外踝骨折切开复位内固定
1. 股骨下1/3截肢术〔二〕脊柱局部骨科手术记录
3 椎间盘突出开窗髓核摘除术
C5-6椎间盘摘除+自体髂骨前路植骨+前路钢板内固定术
颈椎病后路单开门减压术
腰椎后路减压椎弓根钉内固定术
腰1压缩性骨折切开复位内固定
腰椎椎弓根钉内固定术
腰2、3椎体结核病灶去除
〔三〕关节局部
全髋置换术
全膝关节置换
1. 膝关节镜检半月板局部切除术骨科手术记录
4 骨折局部
锁骨骨折切开复位内固定
颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，惯例手术野皮肤消毒铺巾。
以右边锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显现锁骨骨折端，作骨膜下剥离，去除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹保持，取6孔重修钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳固。
冲刷术野，完全止血，逐层缝合。
肩锁关节脱位锁骨钩内固定术
麻醉安稳后，患者仰卧左肩垫高位，惯例消毒铺单。
以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显现左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损害扯破。去除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，察看钢板贴附优秀，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。
手术记录
腰椎间盘突出症 1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。 2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰4、5左侧椎板，通过C型臂透视确认定位后，咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘，进行“开窗”，再剥离切除黄韧带，分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织突出，压迫腰5神经根。 3.手术扩大神经根管，游离神经根，切除黄韧带，将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后，掏取髓核组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。观察取出量满意，探察神经根管通畅。再次C型臂透视确认椎间隙无误。 4.清点器械无误，用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后，切口内置引流管一根，逐层缝合切口。手术顺利，术中出血不多，标本送病理，术后患者安返病房。 左膝关节镜检半月板部分切除术 1.麻醉成功后，患者取仰卧位，左膝止血带加压至350毫米汞柱，常规消毒铺无菌单，标准前外侧和前内侧入路。 2.镜下所见：未见关节液流出，滑膜轻度增生，无明显充血，可见絮状漂浮物，髌上囊可见滑膜皱襞形成，髌股关节软骨光滑，股骨内侧髁、胫骨平台内侧有软骨缺损，骨质外露，前交叉韧带正常，后交叉韧带部分损伤，外侧半月板退变，边缘纤维化，股骨外侧髁、胫骨平台外侧软骨光滑，外侧沟未见异常，内侧半月板后角近体部撕裂，呈复杂性，内侧沟未见异常。 3.镜下手术：部分切除并修整内侧半月板后角，修整胫骨内侧平台软骨及股骨内髁软骨。切除滑膜皱襞，大量生理盐水冲洗关节腔。 4.关节内留置透明质酸钠、德宝松各1支，弹力绷带加压包扎。 5.手术顺利，术中出血不多，患者安返病房，回房血压130/80mmHg。 腰椎后路减压椎弓根钉内固定术 1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。 2、以腰2棘突为中心,取腰正中长约15厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰1-3棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰1-3双侧椎板、关节突、横突。 3、C型臂透视确认定位后，选择腰1两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点，打入定位针2枚，并注意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行，再同理于腰3两侧打入定位针2枚，与矢状面成角约15度，C型臂透视进针位置方向满意。 4、拔出定位针，依次经开口、扩孔、触探孔壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉4枚，C型臂透视确认进钉位置深度满意。 5、安装连杆，分别拧紧锁固螺母。C型臂透视确认椎体、椎间隙位置满意。手术咬除腰2棘突及椎板，充分减压，显露硬膜。 6、用大量生理盐水反复冲洗切口，将腰1-3两侧横突凿为粗糙面，将所咬除骨质植在两侧横突上。 7、逐层缝合伤口，放置引流管1根，手术顺利，患者安返病房，回房血压
骨科手术记录 4
骨二科手术记录样本目录
（一）骨折部分
1. 锁骨骨折切开复位内固定
2. 肩锁关节脱位锁骨钩内固定
3. 肱骨骨折切开复位内固定
4. 肱骨髁上骨折切开复位内固定
5. 孟氏骨折切开复位内固定
6. 尺骨鹰嘴骨折切开复位张力带固定
7. 桡骨远端骨折切开复位内固定
8. 尺桡骨内固定取出术
9. 掌骨骨折切开复位内固定
10. 股骨颈骨折全髋置换
11. 股骨粗隆区骨折切开复位DHS内固定
12. 股骨干骨折切开复位钢板固定
13. 股骨干骨折交锁髓内钉固定术
14. 股骨干骨折外固定架固定
15. 髌骨骨折切开复位张力带固定
16. 胫骨骨折切开复位内固定术
17. 胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉内固定术
18. 胫骨骨折外固定架固定
19. 外踝骨折切开复位内固定
20. 股骨下1/3截肢术
（二）脊柱部分 1. 椎间盘突出开窗髓核摘除术
2. C5-6椎间盘摘除+自体髂骨前路植骨+前路钢板内固定术
3. 颈椎病后路单开门减压术
4. 腰椎后路减压椎弓根钉内固定术
5. 腰1压缩性骨折切开复位内固定
6. 腰椎椎弓根钉内固定术
7. 腰2、3椎体结核病灶清除
（三）关节部分
1. 全髋置换术
2. 全膝关节置换
3. 膝关节镜检半月板部分切除术
骨折部分
锁骨骨折切开复位内固定
1. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
肩锁关节脱位锁骨钩内固定术
1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。
2 以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。