公共场所从业人员健康体检表

中华人民共和国预防性健康检查用表

公共卫生从业人员预防性健康检查表

编号：体检日期：年月日

姓名 性别

年龄

贴照片

民族

工作单位

职业类别 食品□公共场所□生活饮用水□化妆品□消毒产品□ 既往病史

病名 肝炎

痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他

患病时间

常规检查

内心 肝

脾

肺

外

五重症沙眼□急性出血性结膜炎□其他

皮肤 手癣□指甲癣□手部湿疹□银屑（或鳞屑）病□渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□接触性皮肤病□ 其

体检医师签名

胸部X 线 摄影（后前位）

实验室 检查

检查项目

检查结果

检验师签名

肠道细

菌培养及

沙门氏菌 志贺氏菌

谷丙转氨酶 甲型肝炎抗体测定 戊型肝炎抗体测定

此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。体检不合格的人员，体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。