困难职工入户调查表
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附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名 身份证号码 性别 与申请人关系 民族 政治面貌 户籍性质（农民、居民） 婚姻状况 身体状况（健康、残疾、重病、慢性病） 联系 电话 住址 所在单位（或就读学校） 月收入（含工资、养老金、经营性收、
出租收入等）（元）
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女
上学、灾害等其他原因）
申请人家庭财产
情况
住房情况: 1、家庭共有房产 套，面积共 平米，其中按揭 套，全款 套。
拥有汽车情况: 营运(生产)性汽车 辆，非营运(生产)性汽车 辆。
申请人声明：本人保证所提供的情况属实。 入户核查员意见：
申请人签字： 核查员（2人）签字：
年 月 日 年 月 日
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附件3
困难职工档案表
职工编号 困难类别
姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型
住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型
家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲
本人月平均收入 家庭其他非薪资年收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况
是否有一定自救能力 是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校
致困原因(选项) 1.家庭成员无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 5.社会保险待遇落实不到位；
6.家庭成员患重特大疾病； 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他。
开户银行 支行名称 银行卡号
附 件
附件类型 附件名称 备注
建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否 ）（确定时间： 年 月 日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
五类 重点 群体 1.低保范围内有劳动能力而未充分就业 2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保 3.支出性生活困难 4.城市困难农民工 5.供给侧结构性改革中的困难职工 6.其他（注明） “四个 一批” 措施 1.就业创业发展 2.纳入社保制度覆盖 3.纳入大病保险和医疗互助保险保障 4.社会救助兜底 5.其他（注明） 七个
行动
计划
1.技能培训促就业计划
2.创业援助计划
3.阳光就业计划
4.职工医疗互助计划
5.金秋助学计划
6.一帮一结对计划
7.送温暖精准化计划
8.其他（注明）
备 注 职工签字
建档人 审核人 帮扶单位 帮扶责任人 录入人
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附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章：
职工编号 困难类别
姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型
住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型
家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲
本人月平均收入 家庭其他非薪资年收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况
是否有一定自救能力 是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校
致困 原因 （签字 ） 基层 工会 意见 （工会 盖章） 签字： 县总
工会
意见
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附件5
困难职工解困脱困联系卡
（帮扶责任人存）
单位（盖章）
困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）
职工编号 职工姓名 性别 出生年月
家庭住址
工作单位
家庭主要
成员
致困原因 困难类别
帮扶任务
完成时限
年 月底前实现解困脱困 联系方式
帮扶单位 帮扶责任人
职工姓名 性别 出生年月
帮扶单位
帮扶责任人 职务 联系方式
困难职工所属工会
联络人姓名
职务 联系方式
解困脱困措施选项
1.就业创业发展；2.纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；
4.社会救助兜底；5.其他（注明）：
解困脱困计划选项
1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；
5.金秋助学计划；6.一帮一结对计划；7.送温暖精准化计划；8.其他（注明）
备注
困难职工帮扶救助申请书入户调查表脱困登记表
家庭收入情况
家庭刚性支出情况
调查人员签字（两人以上）：
年 月 日
以上入户调查填写情况属实。
被调查家庭成员代表签字：
年月日
困难职工脱困登记表
姓名
性别
联系方式
工作单位
家庭住址
致困因素
是否消除
困难职工签字：
脱困意见
入户调查员签字：
年月日
备注
困难职工帮扶救助申请书
本人姓名，性别：，工作单位：，身份证号：。
本人因（子女上学、大病、意外致困、收入低等原因）致使生活困难，向工会组织申请救助。本人对申请救助信息的真实性负责。如提供虚假申请材料的，自愿承担相应责任。
申请人签字：
年 月 日
困难职工家庭入户调查表
申请人
姓名
家
入户调查表
直系亲属姓名
性别
与申请人关系
工作单位及岗位职务
月收入
备注
永年区困难职工入户调查表
单位：（盖章）调查时间：年月日
申请人姓名
性别
年龄
技术特长
岗位及职务
月收入
居住地址
居住面积（㎡）
身份证号码
联系电话
享受其他政策救助情况
入户
调查
情况
致困主要原因调查：
入户调查人认可签字：工会主席认可签字：
本人承诺：本人家庭不拥有两套（含）以上住宅；不拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动；子女没有进入高收费私立学校或自出国留学；无经常拥有使用机动车辆、船舶、工程机械以及大型农机具等。本人承诺如与事实不符，甘愿接受法律制裁。
工会困难职工调查问卷模板
尊敬的职工朋友们：您好！为了全面了解困难职工的生活状况，更好地为困难职工提供帮助和支持，我们特开展此次调查。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
您的信息将严格保密，仅用于工会工作。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）3. 年龄：（）4. 婚姻状况：（）5. 文化程度：（）6. 所在单位：（）7. 职务/工种：（）二、家庭情况1. 家庭人口：（）2. 家庭主要经济来源：（）（1）工资收入（2）家庭经营收入（3）其他3. 家庭年收入：（）4. 家庭住房情况：（）（1）自有住房（2）租房（3）无住房5. 家庭子女教育情况：（）（1）全部义务教育阶段（2）部分义务教育阶段，部分高中/大学阶段（3）全部高中/大学阶段三、健康状况1. 您目前的健康状况：（）（1）健康（2）一般（3）较差2. 您是否有慢性病或重大疾病：（）（1）有（2）无3. 您是否有长期服药情况：（）（1）有（2）无四、工作情况1. 您目前的工作状态：（）（1）正常工作（2）病假（3）产假（4）失业2. 您目前月收入：（）3. 您是否因工作原因受到过伤害或疾病：（）（1）是（2）否4. 您是否因工作原因导致家庭经济困难：（）（1）是（2）否五、生活状况1. 您的家庭生活费用是否紧张：（）（1）非常紧张（2）紧张（3）一般（4）不紧张2. 您是否因家庭经济困难导致子女失学：（）（1）是（2）否3. 您是否因家庭经济困难导致家庭成员就医困难：（）（1）是（2）否4. 您是否因家庭经济困难导致生活用品短缺：（）（1）是（2）否六、其他需求1. 您是否需要工会提供以下帮助？（可多选）（1）就业援助（2）医疗救助（3）子女教育援助（4）法律援助（5）其他2. 您对工会工作的意见和建议：（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的反馈对我们改进工作、帮助困难职工具有重要意义。
祝您工作顺利、生活愉快！（调查单位名称）（调查时间）。
困难群众临时救助入户调查记录范文
困难群众临时救助入户调查记录范文困难群众临时救助入户调查记录调查日期：XXXX年XX月XX日被调查对象信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXX市XXXXX区XXXXX街道XXXX号调查员：XXX引言：根据上级要求，我作为社区工作人员，赴该区负责困难群众临时救助入户调查工作。
今天，我将对居住在XXXX街道XXXX号的XXX先生进行入户调查，以了解其家庭困难状况，以便在后续工作中为其提供适当的帮助。
一、家庭基本情况1.家庭成员：被调查对象XXX先生家庭共有4人：他、妻子（XXX女士）、儿子（X岁）和女儿（X岁）。
2.家庭收入：调查显示，XXX先生目前是一家企业的普通职员，每月工资约为XXXX元，妻子是家庭主妇，没有稳定的收入来源。
除此之外，家庭并无其他收入来源。
二、困难问题分析1.居住条件：调查发现，XXX先生一家居住在一间约X平方米的出租房内。
该出租房虽然位于市区，交通便利，但房屋陈旧，设施简陋，存在水电费高昂的问题，且没有属于自己的居住权。
2.子女教育：儿子和女儿均在当地的小学就读，学业良好。
但由于家庭经济困难，无法给孩子提供额外的学习资源，如补习、培训等，这可能会影响到他们的学习成绩和未来发展。
3.生活保障：调查显示，XXX先生目前的工资收入已难以满足家庭的基本生活开支，如房租、水电费、食品等。
夫妻双方都没有参加任何社会保险和医疗保险，一旦发生突发疾病或意外事故，将面临较大的经济压力。
4.其他困难：XXX先生目前不幸患有慢性疾病，需要长期治疗和药物维持。
医疗费用占据家庭收入的一大部分，给他们的生活增加了更大的困扰。
同时，他们也没有能力进行房屋维修和改善。
三、帮助措施建议根据以上调查结果，我建议以下帮助措施：1.财政救助：通过申请财政救助，为XXX先生一家提供临时生活补助，帮助他们缓解目前的经济压力。
2.教育补助：为儿子和女儿提供教育补助金，帮助他们参加相关培训和补习，提高学习能力，为将来的发展打下坚实的基础。
习水县城镇困难群体入户调查登记表
附件1：
习水县城镇困难群体入户调查
登记表
街道(乡镇）：
村（居）：
习水县委群工办制
被走访调查对象（签字）：走访调查人员（签字）：走访调查时间：
说明：1、此表一式二份，分别由村（社区）、乡镇（街道办事处）存档；
2、填表时请在相应的栏目内用正楷字清楚填写，并在对应的“□”内打“√”。
3、分类施保：对已纳入低保的六类特殊困难对象（城市“三无人员”<指城市非农业户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。
>、城镇70周岁以上<含>老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者、在校学生）实施的增发补助金政策措施，一般按低保标准的20—30%分类进行增发。
困难职工家庭走访调查表
申请人姓名
家庭共同生活人口数
联系电话
工作单位
家庭住址
帮扶联系人姓名
职务
联系
电话
所在
单位
家庭困难综合情况
（包含家庭收支及致困因素）
调查结论
职工家庭： 1.□不符合建档标准 2.□符合建档标准 3.□致困因素消除，生活脱离困境，需脱困 4.□需调整当前建档标准，建立困难职工档案 5.□需注销，注销原因：（可多选）
调查人员签字（两人以上）：
年 月 日
以上入ห้องสมุดไป่ตู้调查填写情况属实：
被调查家庭成员代表签字：
年 月 日
基层单位初审意见：
负责人（签字）：
单位 （盖章）：
年 月 日
乡镇/系统/主管单位初审
意见：
负责人（签字）：
单位 （盖章）：
年 月 日
市（县、区）单位审核意见：
负责人（签字）：
单位 （盖章）：
年 月 日
特困人员入户调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）- 男- 女- 其他3. 年龄：（）4. 户籍性质：（）- 城镇户口- 乡村户口5. 文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭基本情况6. 家庭成员人数：（）7. 家庭主要收入来源：（）- 退休金/养老金- 劳动收入- 低保金- 其他（请注明）：__________ 8. 家庭年收入：（）9. 家庭居住情况：- 自有住房：（）- 租房：（）- 公租房：（）- 其他：（）10. 居住面积：（）三、生活状况11. 您目前的健康状况如何？（） - 好的- 一般- 差12. 您是否有慢性病？（）- 是- 否13. 您是否有残疾？（）- 是- 否14. 您是否有精神疾病？（）- 是- 否15. 您是否需要长期医疗救助？（） - 是- 否16. 您是否有就业需求？（）- 是- 否17. 您是否有子女教育需求？（）- 是- 否18. 您是否有住房困难？（）- 是- 否19. 您是否有其他特殊需求？（）- 是- 否四、社会保障情况20. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险？（） - 是- 否21. 您是否参加了城乡居民基本养老保险？（） - 是- 否22. 您是否享受了最低生活保障？（）- 是- 否23. 您是否享受了特困人员救助供养？（）- 是- 否24. 您是否享受了其他社会保障政策？（）- 是- 否五、社会支持与帮助25. 您是否得到了亲朋好友的帮助？（）- 是- 否26. 您是否得到了社区工作人员的帮助？（） - 是- 否27. 您是否得到了政府相关部门的帮助？（） - 是- 否28. 您是否对目前的帮扶措施满意？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、其他29. 您对改善生活状况有什么建议或需求？（）30. 您希望得到哪些方面的帮助？（）感谢您参与本次调查！您的意见对我们改进工作具有重要意义。
请您在填写问卷时，尽量做到真实、准确、完整。
入户调查表(模板)
职工所在单位：入户时间：
困难职工信息
职工姓名
致困类别（√）
生活类（）助学类（）医疗类（）
致困原因(请详细填写)
联系电话
家庭人口数
身份证号
土地亩数பைடு நூலகம்年收入
（指农村户口）
本人月收入
家庭
总收入
家庭必要支出（包括学费、个人缴纳养老、医疗保险、自负医疗等）
家庭实际月人均收入=(家庭年度总收入－学费、个人缴纳养老、医疗保险、自负医疗)÷家庭人口数
家庭成员
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
与户主
关系
工作单位
月收入
备注
1
2
3
4
5
所在单位工会负责人意见
签字
入户核实人
签字
入户核实人
联系电话
※被核实人保证以上信息真实、准确，如有造假、遗漏所造成的后果由本人承担。
职工本人签字
※入户核实人应收集上报材料：①授权书一式两份；②本人申请书；③身份证、户口本复印件；④职工本人工商银行卡复印件；⑤家庭必要支出（包括学费、个人缴纳养老、医疗保险、自负医疗等）收据复印件。
困难群体入户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困难群体的生活状况、需求及面临的困境，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见和真实反馈对我们制定针对性的帮扶措施至关重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）- 男- 女3. 您的年龄：（）4. 您的婚姻状况：（）- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭状况6. 您家庭的总人口数：（）7. 您家庭的主要经济来源是：（）- 退休金/养老金- 养老保险- 低保- 其他（请注明）：_________8. 您家庭月均收入约为：（）- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上9. 您家庭目前居住条件：（）- 自有住房- 租房- 搬迁过渡房- 其他（请注明）：_________三、生活状况10. 您家庭目前的主要生活困难有哪些？（可多选） - 经济困难- 医疗费用负担重- 子女教育问题- 住房困难- 就业困难- 其他（请注明）：_________11. 您家庭是否享受过以下社会保障？（可多选）- 低保- 五保- 优抚- 残疾人补贴- 其他（请注明）：_________12. 您家庭目前是否有以下疾病或慢性病？（可多选） - 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 其他（请注明）：_________四、社会交往与需求13. 您家庭是否参加过以下社区活动？（可多选）- 文化活动- 体育活动- 志愿服务- 其他（请注明）：_________14. 您家庭对以下社区服务的需求程度如何？（可多选） - 生活照料- 健康咨询- 教育培训- 就业指导- 心理咨询- 其他（请注明）：_________15. 您对目前社区服务的满意度如何？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、其他16. 您对社区工作有哪些意见和建议？（）再次感谢您的配合与支持！我们将认真分析您的反馈，为改善困难群体的生活状况而努力。
城镇困难群众入户调查表(一)
联系电话：城镇困难群众入户调查表（一）
乡镇（街道） 村（居）委会 组（街、路） 所属网格： 调查时间： 年 月 日
户主签字：调查人签字：村(居)委会主任签字：
填表说明：1.困难类型、致贫原因及家庭是否有困难职工请直接勾选内容，其中致贫原因无勾选项的请在其他处填写详细原因；
2.身体状况：填写健康或患病，如填写健康，则疾病情况及残疾情况无需填写，如患病，则在疾病情况栏填写具体病种，残疾情况以残疾证为依据；
3.就业情况：务工填明务工地点及从事何种职业；
4.住房情况：填写无房、租民房、保障性住房、自有房屋等；
5.此调查表内容需户主核实填报无误后签字，不得谎报、虚报、瞒报，否则后果由户主本人承担。