病历书写基本规范
病历书写规范(新版)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。
为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。
一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。
1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。
2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。
3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。
4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。
5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。
6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。
应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。
7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。
应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。
8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。
9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。
二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。
1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。
2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
医院病历书写基本要求(标准版)
病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范(2010版)
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的 原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发 展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关 系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员（原为近亲属）签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人（原为 近亲属关系人）无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。
第五条 病历书写应当使用中文（删除“和医学 术语”），通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写基本规范
5.
颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 活动是否受限。 活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及 杂音，颈静脉有无怒张。 杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉 回流征。气管位置是否居中。 回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤 如有，应描述其形态、硬度、压痛， (如有，应描述其形态、硬度、压痛， 有无结节、震颤及杂音) 有无结节、震颤及杂音)。
6.
1)
胸部
是否对称，有无畸形、 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆 起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉有无怒张及回流异常。 肿块，静脉有无怒张及回流异常。
2)
大小，有无红肿、橘皮样外观、 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、 压痛、结节、肿块等。 压痛、结节、肿块等。
肺肝浊音界、肺下界、 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 缘移动度。 呼吸音的性质(肺泡音 肺泡音、 呼吸音的性质 肺泡音、支气管肺泡 管状性呼吸音)、强度(减弱 减弱、 音、管状性呼吸音 、强度 减弱、增 消失)、有无干湿性罗音， 强、消失 、有无干湿性罗音，语音 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 哮鸣音。
3)
肺脏：
呼吸类型、动度 两侧对比是否对称 两侧对比是否对称)、 呼吸类型、动度(两侧对比是否对称 、 呼吸速度和特征、肋间隙(增宽 变窄、 增宽、 呼吸速度和特征、肋间隙 增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 隆起或凹陷 。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊音(清音 浊音、鼓音、实音， 清音、 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位)。 常者应注明部位 。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 语句通顺，标点正确。 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上， 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写， 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 务人员签名。 病历书写中涉及的诊断， 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西 医诊断, 医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
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《病历书写基本规范》（部分章节)解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》.新《规范》自对2010年3月1日起施行.此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条）第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文.第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确.第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录.例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成:2011-07-11,15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、(一)病历的作用:病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。
病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料,也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。
在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据.在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据.(二）病历的意义：书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径.病历书写质量的优劣,是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历的“好”与“不好"，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量".它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等.因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历.四、病历书写的原则和基本要求（一）病历书写的原则：病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。
新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范.”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观以病史上来说,应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写;从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。
不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实“真实"就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来,从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程.3、准确“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼(所谓去粗取精，去伪存真)。
另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。
再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。
如应当在患者入院24小时内完成入院记录.5、完整指临床在询问病史时要详细,体格检查时要周全,不可遗漏。
另外,对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定,要求去书写病历。
（二）病历书写的基本要求:（略)（三）打印病历的内容和要求：1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档)。
2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。
（这里强调“及时",一般是满一页就要打印出表）.由相应医务人员手写签名。
（无手写签名无效）3、打印病历应当统一纸张,字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求.4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改,（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。
完成了录入打印并签名的病历不得修改。
五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：(一）病历书写基本要求方面:1、病历书写的原则条目里增加“规范"一词.2、规定了书写病历的用笔颜色。
3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.(急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）(二）对病历的格式和内容方面:1、对门（急)诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。
(略）2、对住院病历的格式和内容的新要求:①一般情况栏减去了对病史“可靠程度"的判断。
②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。
③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。
但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录,不能与“生理反射存在，病理反射来引出"。
④辅助检查栏:辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。
应分类按时间顺序记录。
其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外,还要注明检查编号（尤其是病理报告）。
按照卫生部相关文件精神,实行辅助检查结果互认.⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
其特点是:主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间;首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史.对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。
（不能省而写成“见既往入院记录”）⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。
⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。
⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。
患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。
入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。
⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论(诊断、诊断依据、鉴别诊断)和诊疗计划.(三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。
1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成.(由执业医师书写）2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。
上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。
上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。
内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。
病重患者至少2d一次病程记录;病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。
5、阶段小结每月一次。
6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。
7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。
8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。
9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成.(不能由实习医师、试用期医师书写）10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成.11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。
（实习医师、试用期医师不具备书写资格）12、会诊和会诊记录:对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成;急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录.外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称.会诊结束后,经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。
（四)对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。
明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。
患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）.手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名.(五）对辅助报告单收集和处理的规定:对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。
收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。
（六)医嘱单：医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。
（七）护理病历内容：在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历,并提出了有关护理文件记录的书写要求.（八）增加并明确规定了“输血(血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”.入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项一、一般资料包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业(写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者(他人代诉要注明与患者的关系）.共10项.二、主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征)及持续时间。
主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要,具体高度概括性，一般不超过20个字.主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。