自动出院告知书
自动出院告知书
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
自贡恒博医院
自动出院告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和（或）完善相关辅助检查，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
患者出院流程办理告知书
患者出院流程办理告知书
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尊敬的患者及家属： 您好！感谢您选择我们医院进行治疗。在您即将出院之际，为了确保您能够顺利办理出院手续，以下是出院流程的详细说明：
患者离院告知书
患者离院告知书
尊敬的患者先生/女士：
您好！经过医生和护士的共同努力，您的病情已经得到了有效控制和治疗。在此，我们向您宣布一个喜讯：您可以离院了！
我们要向您表示由衷的感谢。感谢您对我们医院的信任和支持，感谢您对我们医护人员的理解和配合。正是因为您的积极配合和坚定信心，才使得治疗过程更为顺利和成功。
为了保障您的身体康复，我们在您离院前将提供以下几点告知和建议：
1. 注意休息。您的身体经历了一段较长时间的治疗，需要充分休息来恢复体力。请合理安排作息时间，避免过度劳累。
2. 饮食调理。在出院后的一段时间里，您的饮食应以清淡易消化为主。多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充蛋白质和维生素，有助于加快康复。
3. 定期复诊。离院并不代表病情已经完全康复，为了确保您的身体状况能够持续好转，我们建议您按照医生的要求定期复诊，及时了解自己的身体状况。
4. 家庭护理。回到家中后，您可能需要家人的照顾和帮助。请告知家人您的病情和治疗要求，确保家庭环境的干净整洁，提供良好的康复条件。
5. 避免致病因素。在康复期间，您需要避免接触感染源和有害物质，注意个人卫生，保持室内通风，避免交叉感染的发生。
我们诚挚地祝愿您早日康复。希望您能够保持良好的心态，坚定信心，相信自己可以战胜疾病。我们医院的医护人员将一直关注您的康复情况，如果您有任何问题或需要帮助，随时欢迎您来电咨询。
再次感谢您的信任与支持！祝您身体健康，幸福快乐！
此致
敬礼
住院患者护理安全告知书
住院患者护理安全告知书
您好，首先感谢您对我们的信任，入住我科。为了保障患者在住院期间的安全，现将住院期间的安全注意事项为患者进行讲解：
1、请您如实告知患者的病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，如不听医务人员劝阻私自外出超过2小时不归者，视为自动出院，我们将按规定为患者办理出院手续。在患者外出期间出现的一切不良后果，如跌倒、坠床、任何外伤、交通意外、猝死等意外及影响治疗护理，后果均由患方自行承担。医生所开的口服药请您遵医嘱按时按量服用，切勿私自增减药量，如因您私自外出，未按时服药，过时口服药不再补发。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，请勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求为患者佩带识别身份的腕带，请患者切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床、不能自主翻身的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍有可能发生不可避免压疮。
7、热水袋、电热毯等易导致烫伤等意外发生，请勿自行使用。
8、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者24小时不间断陪伴，不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全，如因无家人伴守而出现跌倒、坠床、误吸、走失等意外，后果由患方承担。
9、如发现患者在住院期间出现精神、行为方面的异常表现时，请及时与医护人员沟通，以避免意外发生。
10、请保管好患者的随身物品，以防被偷窃。
11、为避免接受烟草危害，请您在医院内不要吸烟。
12、为了防止患者滑跌
（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走。
（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫。
医院自动出院声明书
XXX医院自动出院声明书
【本声明书不适用于符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项而非自愿住院的患者】 患者姓名性别年龄住院号入院日期入院诊断自动出院日出院诊断临床疗效
患者 或患者监护人声明：
按照《精神卫生法》第四十四条的规定，患者属于：
□自愿住院的患者，可以随时要求出院；□依据《精神卫生法》第三十条第二款第一项而非自愿住院的患者，监护人可以随时要求出院，监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。 主管医师已经向我告知不宜出院的理由，但是我仍然要求出院。我知道医生
将把告知内容和过程记录在病历上，并向我提出出院后的医学建议。我声明自动出院并签字确认。
患者签字：日期：年月日
监护人签字：日期：年月日
医生陈述： 我已经向患者/监护人告知不宜出院的理由，并提出出院后的医学建议如下：
1、遵照医生的出院医嘱和处方；
2、建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内，并与门诊医生协商确定继
续复诊的有关事宜；
3、积极参与功能训练和康复活动，努力恢复和保持生活、工作和社会功能；
4、如病情有波动或复发先兆，建议及时到医院就诊；
5、家属应尊重、理解患者，督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。
6、其他：
医生签字：日期：年月日
非医嘱离院告知书
非医嘱离院告知书
姓名 性别 年龄 住院号
科室 病区 床号 入院日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现
要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能
出现的风险及不良后果：
1、在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治
疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或
者导致患者死亡：
2、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈
合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后
果；
3、在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分
功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产
生不良后果；
4、可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后
果。
6、其他
患者或患者的法定监护人、授权代理人意见：
我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服
务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患
者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。患者自动离院产生的不良后果与医院及
医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：
家属或代理人或监护人签名 患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风
险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知，并且解答了关于非
患者出院病情告知书
************医院
患者出院病情告知书
科别： 姓名 床号 住院号
第 1 页
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人：
患者因 疾病在我院进行了诊治，现在疾病：
临床治愈 好转 无变化 恶化 其它
现将患者出院情况告知如下：
出院医嘱：
患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人意见：
我已知晓上述有关病情、治疗及病情风险的全部内容：
签名： 与患者关系：
意见： 签名日期： 年 月 日
医护人员陈述：
我已将患者的病情、诊断、治疗方案和治疗风险等内容告知患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人，并解答了关于病情的有关问题。
医护人员签名： 签名日期： 年 月 日
出院通知书(适用于拒绝出院患者)实用版
出院通知书(适用于拒绝出院患者)
患者姓名： 性别： 年龄：
科别： 病案号：
尊敬的患者：
您 年 月 日因 入院,诊断为： 。
根据您目前的病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需要住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：
一、请您在接到本通知之日起 日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；
二、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；
三、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；
四、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院的 （部门）联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；
五、如您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的一切后果将由您自行承担。
我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。 医师签字：
签字时间： 年 月 日 时
分
签字地点：
患者签字： 委托代理人签字：
签字时间： 年 月 日 时
知情同意书
曲阜市中医院陵城院区
患者授权委托书
委托人〔患者〕 性别 年龄 岁 住院号
受托人〔委托代理人〕 性别 年龄 岁 住院号
与患者关系
本人〔委托人〕于 年 月 日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果，由本人承担。
在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。
患者签名 〔手印〕 年 月 日
委托代理人签名 〔手印〕 年 月 日
曲阜市中医院陵城院区
输血〔血液制品〕治疗同意书
患者 性别 年龄 病历号 签署日期
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液〔全血或成分血〕/血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断： 血型：
输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产
输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □乙肝五项定性
自动出院免责协议书模板
自动出院免责协议书模板
甲方（医疗机构）：_____________________
乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________
鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的医疗机构，乙方为甲方所提供医疗服务的患者，现乙方基于个人原因要求自动出院，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方自动出院事宜达成如下协议：
第一条 乙方自动出院的声明
1.1 乙方自愿申请自动出院，并已充分理解自动出院可能带来的健康风险及后果。
1.2 乙方确认，甲方已向其充分说明自动出院的潜在风险和后果，并已提供必要的医疗建议。
1.3 乙方承诺，其自动出院的决定是出于自愿，且未受到任何形式的胁迫或误导。
第二条 甲方的权利与义务
2.1 甲方有权根据乙方的申请，为乙方办理出院手续。
2.2 甲方有义务在乙方自动出院前，向乙方提供书面的自动出院风险告知书，并确保乙方已充分理解并签署确认。
2.3 甲方应尊重乙方的知情同意权，不得在乙方未明确表示同意的情况下，擅自为乙方办理出院手续。
第三条 乙方的权利与义务
3.1 乙方有权根据本协议的规定，要求甲方为其办理自动出院手续。
3.2 乙方有义务在自动出院前，签署自动出院风险告知书，并确保其内容的真实性和准确性。 3.3 乙方承诺，在自动出院后，将自行承担因自动出院而可能产生的一切后果和责任。
第四条 风险告知
4.1 甲方已向乙方详细告知自动出院可能带来的风险，包括但不限于病情恶化、治疗中断、康复延迟等。
4.2 乙方已充分理解并接受上述风险，并愿意自行承担由此产生的一切后果。
第五条 免责条款
5.1 甲方对于乙方自动出院后因病情变化或治疗中断所产生的任何后果，不承担任何法律责任。
5.2 乙方对于甲方在履行本协议过程中的行为，不追究任何责任。
第六条 争议解决
6.1 甲乙双方因履行本协议所产生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
6.2 如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
24小时内入出院记录示例
2.24小时内入出院记录示例
河北省承德康源医院24小时内入出院记录
（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号XXXXXX
姓名：XXX性别：男年龄：8岁职业：学生科别：小儿外科床号：17
入院时间：2013年1月16日17时41分
出院时间：2013年1月17日9时41分
主诉：右腹股沟部可复性包块6年余。
入院情况：6年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后
自行消失。以后再哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，
家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育正常、
营养良好。肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4*3*3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包快处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法容易将包块还纳，腹
股沟外环可容2指。
入院诊断：右侧腹股沟斜疝
诊疗经过：入院后.给予询问病史、查体、完善血常规、术前四项等术前检查及对症处理。因患儿家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。已经向患儿家长交代患儿病情及注意事项，患儿家长已在自动出院告知书签字同意今日出院。
出院情况：患者一般情况可，精神饮食佳，无腹痛、呕吐、发热、黑便；查体：体
温36.7℃，脉搏：74次/分，心、肺部正常，站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4X3X3cm，
达阴囊上方.质软，不透光.在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法容易将包块还纳.腹股
沟外环可容2指。
出院诊断：右侧腹股沟斜疝
出院医嘱：1.避免剧烈运动
2.择期手术
住院医师签字：XXX主治医师签字：XXX
2013年1月17日9时15分