糜烂性胃炎病历模板
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文一、初诊。
患者信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如办公室职员、出租车司机等]就诊日期：[具体年月日]主诉：“大夫啊，我这胃可太难受了。
就感觉里面像有个小怪兽在捣乱似的，老是疼，还胀得不行，时不时就恶心，这日子可不好过喽。
”现病史：患者大概从[X]周/月前开始出现胃部不适。
刚开始就是偶尔吃饭后觉得有点隐痛，没太在意，寻思可能是吃多了或者吃急了。
但是呢，这症状越来越严重，现在是每天都疼，尤其是饭后半小时左右，就像有人在胃里拧毛巾一样疼得厉害。
胃胀得像个气球，感觉吃一点点东西就饱得不行，还老是打嗝，打出来的嗝那味儿也不太对，有点酸溜溜的。
恶心也是说来就来，有时候早上起来刷牙的时候，那恶心劲儿一上来，差点把胆汁都吐出来了。
这期间自己吃了点健胃消食片，就像给那小怪兽塞了个小糖豆，根本没啥用啊。
也没去别的医院看过，就直接来找您了，想着您肯定能把我这胃里的麻烦事儿给解决了。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。
曾经有过一次急性阑尾炎，[具体年份]做了阑尾切除手术，术后恢复得还不错。
偶尔感冒的时候会吃点感冒药，没有药物过敏史。
个人史：饮食不太规律。
患者说自己工作忙起来，早饭就随便对付两口，有时候干脆不吃。
午饭经常在外面吃快餐，晚饭呢又吃得比较晚，还喜欢吃些辣的、油腻的东西，像什么火锅、烧烤，那都是他的最爱。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
喝酒也比较频繁，一周大概要喝[X]次酒，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
平时缺乏运动，工作基本都是坐着，下班回家就往沙发上一躺，像个“沙发土豆”。
家族史：患者的父亲有慢性胃炎病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病。
体格检查：患者看起来有点憔悴，面色有点发黄。
生命体征平稳，体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，心率：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
糜烂性胃炎住院病历范文
糜烂性胃炎的大病历怎么？糜烂性胃炎的大病历怎么写苗药形成一层双效免疫隔离层，胃黏膜焕然一新，深度濡养胃部，恢复胃免疫系统，胃功能得到正常运行，机体免疫力提升，抵抗力增强，最终达到长效治愈防复发的目的。
适当的运动：适当的运动是增加胃肠蠕动的好办法，能有效地促进胃排空，使胃肠分泌功能增强，消化力提高，有助于胃炎的康复。
戒烟：抽烟会促进胃痛发作。
吸烟后，烟碱能刺激胃粘膜引起胃酸分泌增加，对胃粘膜产生有害刺激作用，过量吸烟导致幽门括约肌功能紊乱，引起胆汁返流，使胃粘膜受损，并影响胃粘膜血液供应及胃粘膜细胞修复与再生，所以要戒烟。
戒洒：酒精可直接破坏胃粘膜屏障，侵入胃粘膜引起粘膜充血、水肿、糜烂。
慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
急性胃炎病例总结范文
一、病例背景患者，男性，48岁，主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐3天，加重1天。
于2021年9月15日入院。
二、病史及体格检查1. 病史：患者3天前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，疼痛部位为上腹部正中偏左，疼痛程度为中度，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质。
患者否认有进食不洁食物史，否认有药物、酒精等刺激性物质摄入史。
患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。
2. 体格检查：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神状态可。
全身皮肤无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊正常，腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：正常。
3. 肝功能：ALT 30U/L，AST 25U/L，TBIL 15μmol/L，DBIL 5μmol/L。
4. 肾功能：Scr 72μmol/L，BUN 4.8mmol/L。
5. 胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，可见散在糜烂。
四、诊断急性胃炎（急性糜烂性胃炎）五、治疗1. 禁食水，给予补液治疗。
2. 应用抗酸药（奥美拉唑）抑制胃酸分泌。
3. 应用抗生素（克拉霉素）预防感染。
4. 应用胃黏膜保护剂（铋剂）保护胃黏膜。
5. 给予解痉止痛药物（山莨菪碱）缓解疼痛。
六、疗效评价经过治疗，患者症状明显缓解，上腹部疼痛减轻，恶心、呕吐消失，于2021年9月20日出院。
七、病例分析本病例为急性胃炎（急性糜烂性胃炎），患者表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐，结合胃镜检查结果，可明确诊断。
治疗过程中，患者症状明显改善，提示治疗效果较好。
八、经验总结1. 注意饮食卫生，避免进食不洁食物。
2. 避免摄入刺激性食物、药物、酒精等。
3. 发现上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，及时就医。
4. 早期诊断、早期治疗，有助于提高治疗效果。
深圳开佑医院胃炎病历诊断证明-胃炎病例单-胃炎入职体检报告示例
深圳开佑**附属医院出院记录姓名：薛** 科别：消化内科（19）病区：十九病区床号：38 住院号：X1904623 薛倩，女，30岁，未婚，无业入院诊断胃炎入院时间 2019-02-11出院诊断胃炎康复出院时间 2019-02-19 【案例一】【一般资料】女性，66岁，农民【主诉】女性,66岁,农民患者主因"剑突下不适15天"入院；【现病史】患者于入院前15天无明显诱因出现剑突下不适，饮食后梗阻感，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无心慌、气短，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在无缓解，为求明确诊治故来我院；现症见：剑突下不适，舌质红，苔白，脉弦；患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠尚可，大小便未见异常；【既往史】既往"高血压"病史多年，间断口服药物治疗（具体不详），血压控制不详，否认"冠心病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详；【查体】。
神志清，精神差，呼吸平稳，步入病房，自主，查体合作。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律70次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音活跃，肝区、肾区无叩击痛。
四肢肌力Ⅴ级，肌张正常，双下肢无水肿。
双侧Babinski征（-）。
【辅助检查】电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球炎【初步诊断】1.慢性胃炎2.十二指肠球炎【鉴别诊断】①急性胆囊炎：发作以右上腹痛痛为著，可伴发热，恶心，口苦口干，查体Murphy症阳性，超声检查有助于鉴别；②急性阑尾炎：以转移性右下腹痛痛为特点，可出现发热，恶心，及压痛、反跳痛、肌紧张等急腹症表现，查体麦氏点压痛明显，血常规白细胞计数明显增高，而无血尿。
慢性胃炎病历书写模板范文
慢性胃炎病历书写模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：50岁主诉：反复腹痛、食欲不振、恶心、呕吐半年现病史：患者自述于半年前开始出现上腹不适、疼痛、恶心、食欲下降等症状，有时伴有呕吐。
症状轻重不一，曾反复就诊于他医院，予以对症治疗，效果不佳。
患者未梳理出明显加重与缓解因素，无明显诱因。
未曾服用对胃粘膜有损害的药物。
患者表述症状近期加重，为求进一步明确诊断，特来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病史。
否认手术史及外伤史。
婚育史不提及。
家族史无特殊。
个人史：吸烟史30年，平均每天一包烟以上，无饮酒史。
饮食史以清淡饮食为主，忽略就餐时间，不规律饮食。
作息规律，睡眠尚可。
查体：T：36.7℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 体重：70kg 身高：170cm一般情况：患者面色苍白，神志清楚，无明显全身疼痛、畏寒、寒战等现象皮肤粘膜：皮肤弹性尚好，无皮肤异常色素、皮疹、溃疡等全身淋巴结未及明显肿大头颅：头颅无畸形、压痛，双侧对称，头发未见异常脱落、掉色现象眼：结膜无充血、黄染，未见明显结膜下出血、渗出颈：颈软无抵抗，颈软无抵抗，颈软无抵抗，无颈静脉怒张胸廓：胸廓对称，胸廓对称，无畸形、压痛肺：双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿啰音心：心率80次/分，律齐，各瓣膜区无明显杂音胃：上腹软，压痛明显，未扪及肿块、包块，胃肠蠕动波动正常肝脾：肋下未触及肝脾肿大四肢：四肢活动自如，关节无肿胀辅助检查：1. 实验室检查：血常规、肝功能、电解质、尿常规、胃镜检查、幽门螺杆菌检测等2. 影像学检查：腹部B超、胃肠钡餐造影等诊断：慢性活动性胃炎、反流性食管炎治疗方案：1. 对症治疗：给予抗酸药物、抗生素治疗、胃黏膜保护药物等2. 生活方式调整：建议戒烟、少饮酒，注意饮食规律，避免辛辣刺激性食物3. 注意休息，避免劳累4. 定期复查，观察病情变化随访：患者回家后定期复诊，观察病情变化，必要时根据病情调整治疗方案。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文# 胃炎病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像有个小怪兽在里面捣乱似的，老是疼，还胀得难受，都好些天了。
”三、现病史。
# （一）起病情况。
患者大概在[X]周/月前开始出现胃部不适。
最开始就是偶尔有点隐隐的疼，就像有个小蚂蚁在咬一样，没太当回事儿。
可是啊，这几天就变本加厉了，疼得越来越频繁，有时候刚吃完饭就开始疼，有时候饿着肚子也疼，整得人是坐立不安的。
# （二）疼痛性质和程度。
那疼起来啊，就像是有人在胃里拧毛巾一样，一阵一阵的，有时候疼得轻一点，就像有人轻轻捏了一下，还能忍忍；有时候疼得厉害，就感觉胃里像是在打仗，疼得直冒冷汗，都想在地上打滚儿了。
# （三）伴随症状。
1. 胃胀。
这胃胀得就像个气球似的，感觉肚子里全是气，吃一点点东西就胀得不行。
患者说自己的肚子都快被这股气撑破了，好像有个打气筒在里面不停地打气一样。
2. 恶心。
时不时地就觉得恶心，尤其是闻到油腻的味道或者看到不太干净的东西，胃里就开始翻江倒海的，感觉马上就要吐出来了，但又吐不出来多少东西，就吐一些酸水，那味道可难闻了，就像馊了的饭菜一样。
3. 食欲减退。
以前可是个“吃货”，啥都爱吃，现在看到啥都没胃口。
以前能吃两大碗米饭，现在就吃小半碗就不想吃了，感觉吃啥都不香，就像嘴巴失去了味觉一样。
# （四）加重或缓解因素。
1. 加重因素。
吃凉的东西或者喝了酒之后，那胃就像是被点燃的火药桶一样，疼得更厉害了，胃胀得也更难受了。
而且啊，要是情绪不好，比如说和家里人吵架了或者工作上有压力的时候，胃也会跟着凑热闹，疼得更频繁了。
2. 缓解因素。
患者发现啊，用热水袋敷在肚子上的时候，会稍微舒服一点，就像给胃做了个温暖的小被窝一样。
还有啊，吃点软乎的、热乎的东西，比如小米粥之类的，也能让胃稍微安静一会儿。
# （五）诊疗经过。
急性糜烂出血胃炎电子病历
重庆市万州区太安镇卫生院外科入院记录科别外科床号 41 住院号 5727姓名：谭相菊职业：务农性别：女工作单位：重庆市万州区太安镇古楹村年龄：42岁住址：重庆市万州区太安镇古楹村婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人（可靠）出生地：重庆万州入院日期：2013.2.28 11am民族：汉族记录日期：2013.2.28 11am主诉：间断腹胀、腹痛1年余加重7天。
现病史：自诉近1年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，七天前无明显诱因上述症状再发，在外院检查电子胃镜示急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊, 以“急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡”收住入院。
病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
个人史：出生并生活于原籍，否认到过疟疾、血吸虫病等出行区，无结核病接触史。
无毒物接触史。
无烟酒嗜好。
否认有性病及冶游史。
家族史：否认家族中遗传性及传染性疾病史。
体格检查T：36.8℃ P：80 次/分 R：18次/分 P：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。
皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右 3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。
呼吸运动正常，肋间隙正常。
语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
胃炎糜烂恢复报告模板
胃炎糜烂恢复报告模板1. 背景介绍本报告旨在总结胃炎糜烂恢复过程中的治疗方案和效果，为胃炎糜烂患者提供参考，并提出一些健康建议。
2. 患者个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 病史：[患者病史]- 就诊医院：[医院名称]- 就诊时间：[就诊时间]3. 诊断结果根据患者就诊时的症状、体征及各项检查结果，诊断结果如下：- 主要诊断：胃炎糜烂- 伴随诊断（如有）：[伴随疾病名称]4. 治疗方案针对患者胃炎糜烂疾病特点，制定了以下治疗方案：- 药物治疗：- 胃黏膜保护药物：[药物名称]，每日[剂量]- 抗酸药物：[药物名称]，每日[剂量]- 消炎药物：[药物名称]，每日[剂量]- 饮食调整：- 低脂、低辛辣饮食，禁食刺激性食物- 多食用易消化、富含维生素的食物- 分餐进食，避免暴饮暴食- 生活方式调整：- 避免过度疲劳，保持充足睡眠- 避免精神紧张和焦虑- 积极配合治疗，遵循医嘱5. 疗程及效果根据治疗方案，患者完成了[治疗疗程]的治疗。
在此期间，根据定期复查结果和患者自述，评估了疗效如下：- 症状缓解情况：[症状缓解情况描述]- 体征改善情况：[体征改善情况描述]- 内镜检查结果：[内镜检查结果描述]- 随访情况：[随访情况描述]6. 预防措施和注意事项为了保持胃炎糜烂的稳定恢复，患者需要遵循以下预防措施和注意事项：- 定期复查：每[复查周期]进行一次复查，以监测疾病情况- 饮食：遵循医嘱的饮食调整，避免暴饮暴食、刺激性食物等- 生活方式：保持规律作息，避免过度疲劳和精神紧张- 抗酸药物：如有需要，可根据医生建议继续使用维持治疗- 注意观察：避免吸烟、饮酒等不良习惯，如有不适及时就医7. 结论通过以上治疗方案的实施，患者的胃炎糜烂得到了有效控制和恢复。
遵循预防措施和注意事项，患者可以维持胃炎糜烂的稳定恢复，提高生活质量。
本报告仅供参考，具体治疗方案请在医生指导下进行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
第 1 页
姓 名：*** 性 别：男
年 龄：72岁 民 族：汉族
住 址：**** 婚 姻：已婚
出生日期：1945-05 证件号码：*****
工作单位：暂无 职 业：农民
详细地址：***** 联系电话：-
联 系 人：**** 关 系：子女
入院日期：2017-5-9 病历完成日期：2017-5-9
病史申诉者：本人 可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢
餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食
欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时
重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓
解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃
炎”收入我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无
明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史；否
认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
2
第 2 页
体 格 检 查
℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋
巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反
射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及
肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音
粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80
次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛
（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未
及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存
在，病理反射未引出。
专科检查
腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），双
肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：
陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血
管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。
初步诊断：糜烂性胃炎
医师：
3
第 3 页
2017-05-09 10:00 首次病程记录
患者***，男.72岁 ，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入
院。患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后
两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减
退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，
曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”
收入我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显
减轻。查：℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自
动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道
无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常
4
第 4 页
分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿
大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，
无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性
罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，
心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑
突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，
肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，
生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：
283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多
普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。初步
诊断：糜烂性胃炎。诊断依据：1根据主诉和现病史；2.根据专科检查；3.见以上辅
助检查；诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护
胃；营养支持以及对症治疗。
医师
2017-05-10 8：00
今日查房：患者神清精神欠佳，上腹部胀闷感，稍有好转，食欲不振，以及饭后
不适明显，尤其是进食油腻后明显。无恶心呕吐。查体：T ℃，剑突下压痛无反跳痛，
双肺听诊正常，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，食差。今日继续按原方案治
疗。
医师：
2017-05-12 9:00
今日查房，患者自诉：上腹部胀闷减轻，食欲有所增加但仍然不能进食油腻，中
上腹压痛轻微。查体：神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未
触及，肠鸣音正常，今日继续观察治疗。
医师
2017-05-14 8：00
5
第 5 页
今日查房：患者自诉上腹部不适较前进一步缓解，无恶心、呕吐，无腹痛，腹泻
等症状。查体：T ℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未
触及，肠鸣音正常。今日治疗不变。
医师：
2017-05-16 9:00
今日查房，患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻，无恶心、呕吐，无腹痛，腹
泻等症状。查体：T ℃，神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下
未触及，肠鸣音正常。今日给予复查碳十四呼吸试验：阴性。今日继续观察治疗。
医师：
2017-05-18 9:35
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，神清，精神尚可，恶心，反酸，
症状消失，食欲明显增加，上腹未感觉不适，查体两肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、
湿性罗音，肝脾肋下未触及，服软无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，大便
正常。患者要求出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，并吩咐注意事项，已
给予办理。
医师：
6
第 6 页
出院记录
姓名:*** 入院日期：2017-05-09
性别：男 出院日期：2017-05-18
年龄：72岁 住院天数; 10天
患者***，男.72岁 ，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天”为主诉入院。
患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小
时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到
外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3
天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入
我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼
气试验：陽性；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部
分动脉血管血流速度减慢，心电图示：心电轴轻中度左偏。入院诊断：糜烂性胃炎
诊疗情况：患者入院后积极完善相关辅助检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养
支持以及对症等综合治疗后病症得到控制，病情恢复顺利，今日出院，已给予办理。
出院诊断：糜烂性胃炎
出院医嘱: 1.注意营养均衡，饮食规律；
2.戒烟戒酒；
3.预防应用非甾体类抗炎药。
4.适当运动
7
第 7 页
医师：