晚期肝癌的个体化化疗病例分享
肿瘤晚期死亡病例讨论记录
肿瘤晚期死亡病例讨论记录讨论日期：讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：参加者（姓名、专业技术职称、职务）：患者姓名：性别：年龄：死亡时间：死亡原因：中医诊断：肝癌肝脾血瘀证西医诊断：1、肝肾综合症2、多器官功能衰竭3、原发性肝癌介入术后自发性腹膜炎4、十二指肠球炎最后诊断（包括尸检和病理）中医诊断：肝癌肝脾血瘀证西医诊断：1、肝肾综合症2、多器官功能衰竭3、原发性肝癌介入术后自发性腹膜炎4、十二指肠球炎讨论记录：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。
证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。
查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。
患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。
入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。
肝功能示：TBil71.7umol/L，DBil 49.1umol/L，ALB35.7g/L，AET38U/L，AST 273U/L，CHE:3547U/L，肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒，PT57% ，APT49.9秒,。
肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125，HBVD/A2.59E×103opies/L。
心电图示：1、窦性心动过速。
2、ST-T改变。
病例讨论1 肝癌PPT课件
放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重， 服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、 恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明 确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温 最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎 病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族 史中无遗传性疾病及类似疾病史。 • 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育 正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染， 双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满， 无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm， 边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓 音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠 鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 • 辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L， AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L， CEA24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外 胆管不扩张。
最新课件
1Leabharlann
介入治疗中晚期肝癌28例疗效观察
介入治疗中晚期肝癌28例疗效观察摘要目的：观察介入治疗中晚期肝癌的效果。
方法：采用方法经股动脉穿刺插管至肝总动脉，造影后超选进入供瘤动脉，依次注入5-氟尿嘧啶(5-FU)1000mg、丝裂霉素(MMC)14mg、卡铂(CBDCA)400mg、吡柔比星(EADM)40mg和碘化油，1个月后评价疗效及不良反应。
结果：全组受益患者27例。
关键词介入治疗中晚期肝癌资料与方法一般资料：2002年5月~2005年3月本院住院28例患者，其中，男20例，女8例；年龄32~80岁，平均66岁。
28例病人均为Ⅲ~Ⅳ期的原发性肝癌患者,AFP 均阳性且22例＞400μg／L，6例为200~400μg/L，所有病例均有CT检查，有可测量的病灶和转移灶。
其中巨块型12例，结节型14例，弥漫型2例，有黄疸者6例，腹水者12例，远处转移者11例，消化道出血者2例。
按1987年国际抗癌联盟(UICC)制订的TNM分期标准，Ⅲ期5例，Ⅳa12例，IVb期11例。
治疗方法：采用seldinger方法，常规消毒，经股动脉穿刺，见射血后置入引导钢丝的动脉导管，选择性将导管先端送入肝动脉、肝固有动脉，根据造影结果将导管插入靶血管处，原则上应尽可能超越与瘤体供血无关的分支。
进一步定位定性诊断后，根据肝功能情况及肿瘤大小，先注入5-FU1000mg、MMC14mg、CBDCA400mg，然后使用超液化碘油与EADM40mg充分混合制成乳剂，用2ml 注射器缓慢灌注并持续跟踪直至推注完毕，使其在瘤体内填塞充分、分布均匀。
弥漫型肝癌者实行部分栓塞。
根据肿块大小、病人耐受程度选择治疗次数。
所有患者治疗前后均查血常规、肝肾功、心电图、CT、B超了解肿块大小变化。
疗效评定标准：客观疗效评价标准参照肝癌诊疗规范。
评定标准分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)和进展(PD)。
总有效率为CR+PR。
疾病无进展时间(TTP)为治疗开始至肿瘤病灶出现进展的时间。
Embosphere治疗原发性肝癌病例分享
100-300um的Embosphere微球能够进入肿瘤内部
JVIR，2008;19:1490-1496
单纯微球栓塞终点
让微球完全进入肿瘤内部，实现末梢真正的末梢栓塞 • 慢打，用小注射器，连接三通 • 合适的微球粒径，100-300um常用
病例1
男性，51岁。乙肝病史二十年，AFP490 ng/ml，肝硬 化，病理：肝细胞癌
单纯Embosphere微球栓塞
病例5
男性，48岁。乙肝病史二十五年，AFP245.3 ng/ml，病理 ：低分化肝细胞癌
单纯EmboSphere栓塞
单纯EmboSphere栓塞
单纯栓塞与碘油+明胶海绵栓塞术 后反应及肝功能影响比较
2016.1~8各50例比较
单纯EmboSphere栓塞
Embosphere微球增加肿瘤缺血效果
Transarterial embolization using one permanent embolic agent alone enhances tumour ischaemia and spares patients with hepatocellular carcinoma form toxic chemotherapeutic drugs
Journal of Vascular and Interventional Radiology . 2008-06-01, Volume 19, Issue 6, Pages 862-869, . Transcatheter Arterial Embolization with Only Particles for the Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma . Mary A. Maluccio MD, MPH,Anne M. Covey MD. Leah Ben Porat PhD源自发热12腹痛
53例中晚期原发性肝癌介入治疗的疗效分析
Ｄ Ａ者 ９ Ｃ ４例次） 。接 受 ４次 以上治 疗 者 ９例 ， ３次 ２ ０例 ， ２ 次 １ 例 ， 次 １ 。本组无完全缓解病例 ， ｌ １ ２例 获部分缓解者 ３ １
例 ，９例保持稳定 ， １ ３例进 展 ， 总有效率 ５ ． ％ （ １５ ） ８ ５ ３ ／３ 。经 治疗 ２ 后 ，５例消瘦 、 月 １ 食欲减 退患者 中 ，ｌ 体重增加 ， １例 食
维普资讯
内蒙古 中医药
５ ３例 中晚期 原发 性 肝癌 介 入 治疗 的疗 效分 析
葛永祥 马 健 。 王丽辉 一
摘
要： 目的 ： 分析 以表阿霉素等化疗药物经肝动脉灌注化疗并栓 塞治疗 中晚期原发 性肝癌的疗效和毒性反应 。方法： 不能接
受手术 治疗 的中晚期肝癌患者 ５ ， ３例 采用表 阿霉素、 卡铂 以及 ５ 一氟脲 嘧啶等化疗药物与碘化油联合经肝动脉拴 塞灌注 治疗。 结果 ５ ３例共接 受 １ ２次介 入 治疗。４ ３ １例 Ａ Ｐ明显下 降或恢 复正 常。部 分缓 解 ３ 例 ， 定 １ ， Ｆ １ 稳 ９例 进展 ３例 ， 总有效率 ５ ． ８
７ 岁 ）均无远处转 移 ， 门静 脉主 干癌栓 ； ２ ； 无 巨块 型 ３ ３例 ，
结节型 １ 例 ， ３ 弥漫型 ７例 ； 体直 径最大 １ ｃ 最小 １５ｍ 瘤 ３ｍ， ．ｃ
飕／ ， 比较差异有 非常显著 性（ ＜００ ） １ Ａ Ｐ下 Ｌ 前后 Ｐ ．１。４ 例 Ｆ
降幅度达 ５ ％以上 ， 中 １ ０ 其 ８例恢 复正常。至 ２ ０ ０７年 １ 月 ， １
欲明轻 ； ７例低热者 ， ５例体温恢复正常。全组患者的 Ｋ ｍｏｓｙ ａ ｆ ｋ
脉插 管化疗的资料进行 回顾性分 析 ， 以了解其疗 效及毒性 反
病例分析：原发性肝癌患者的病例分析
近年来，应用分子靶向药物治疗HCC已成为新的研究热点。索拉菲尼是一 种口服的多靶点、多激酶抑制剂。多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索 拉菲尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。 目前，索拉菲尼已成为进展期肝癌治疗的新标准。
病例分析
病情
患者一年前出现肝区疼痛，厌油，食欲减退 ，伴双下肢肿胀，乏力 等症状 ，经多方治
口腔病变是舒尼替 尼所致最常见不良 反应之一
常见不良事件包括 皮疹、腹泻、血压 升高，以及手掌或 足底部发红、疼痛
一旦出现严重的 间质性肺病，(ILD) 应停止治疗。药 物有效,需坚持服 用。不得中途停 药
提前给予H1受体 阻断剂，使用前 勿振荡、稀释。 本品可通过乳汁 分泌，故哺乳期 妇女慎用。
近期发生出血的 患者禁用。最少 应在术后28天才 开始阿瓦斯汀治 疗。
注意休息 必要时给予支持治疗
无需治疗 停药一段时间后可自然恢复
总结：不良反应处理时的“三步走”
1
✓ 不要担心和恐惧 ✓ 及时告诉医生，
会给您正确指导
3 2
✓ 大部分的 不良反应 是可控制 和处理的
✓ 很多不良 反应是暂 时性的
✓ 尽量坚持 治疗，能 坚持治疗 的患者可 获得更大 的益处
信号通路传导抑制 剂
依维莫司
多靶点抑制剂
舒尼替尼 索拉菲尼
特罗凯 爱必妥 阿瓦斯汀 恩度（YH-16） 飞尼妥 索坦 多吉美
与ATP竟争性结合 受体酪氨酸激酶， 抑制肿瘤细胞配体 依赖的HER1/EGFR的活性
竟争性抑EGFR及其 配体的结合，阻断 细胞内信号转导途 经
选择性地抑制VEFR
内部源性最强血管 生成抑制剂
2）肿瘤相关性贫血 因肿瘤患者多数存在慢性消耗
TACE治疗晚期原发性肝癌30例效果观察
乳腺腺病瘤是硬化性腺病 的一种特殊类型， 是 由增生的管泡和纤维化共同组成界线稍分明的实性 肿块 ， 常发生 在 ３ ４ Ｏ～ ０岁 的妇女 ， 临床较 少见 ， 误诊
率较高 。２０ ０４年 ８月 ～ ０ １年 ６月 ， ２１ 我们 共 手术 治
侧） 。现分析其影像学资料 ， 以提高对本病的认识 ， 减少 误诊 。
山东 医药 ２ １ 年第 ５ 卷第 ４ ０１ １ ６期
ＴＣ Ａ Ｅ治疗 晚期 原 发 性 肝癌 ３ ０例 效 果 观察
任翰淼
（ 台市人 民医院 ， 邢 河北邢 台 ０ ４ ０ ） ５ ０ ０
摘 要： 目的 灶变化 。结果
００ ） ．５ 。结论
观察肝 动脉化疗栓塞术 （ Ａ Ｅ） Ｔ Ｃ 治疗晚期原发性肝癌的效果 。方法
我们认为 ，Ａ Ｅ具 有创伤小、 ＴＣ 操作简单 、 可重 复、 疗效确定等优点 ， 有助于提高晚期肝癌患者的疗 效 ＿ 。对 于失 去手 术切 除 机会 的 晚期 肝 癌 患者 ， ９ ｊ 如
无 ＴＣ Ａ Ｅ禁 忌证 ， 均应 优先 选择 行 Ｔ Ｃ Ａ Ｅ治 疗 ， 与 这
文献 的观 点一致 。 参 考文献 ：
严重 黄疸 、 门静 脉主 干完全 栓塞 、 重腹 水等 亦不适 严
［ ］吕萍 ， ２ 苏爱 华． 晚期 原发 性肝 癌 门静 脉化 疗 的近 期疗 效 观察
［ ］ 肿瘤研究与ｌ ，０ ０，２ ５ ：４ －４ ． Ｊ． 临床 ２０ １ （ ）３ ２３ ３ ［ ］王绍胜 ， ３ 周祝谦 ， 陈丽 ， Ｔ Ｃ 等． Ａ Ｅ治疗 原发性肝癌 ２７例疗 效观 ６ 察及影响因素分析［ ］ 山东医药 ，０９，９ ３ ）５ ４ ． Ｊ． ２ ０ ４ （ ５ ：９ ５ ０ ［ ４］刘辉 ， 李德泰 ， 杨树仁 ， 肝癌肝动脉化疗栓塞前后 门静脉供血 等． 的变化 ［ ］ 湖南 医科大学学报 ，９ ８ ２ （ ） ２５２ ８ Ｊ． １９ ，３ ３ ：９ －９ ． ［ ］袁爱力 ， ５ 侯淑琴 ， 兰琳 ， ． 等 综合序贯介入治疗原发性肝癌疗效分 析 ［ ］ 中华消化杂 志，９ ８，８ １ ：３１ ． Ｊ． １９ １ （ ） １—５
原发性肝癌肝动脉栓塞化疗24例护理体会
原发性肝癌肝动脉栓塞化疗24例护理体会 遵义医学院附属医院肿瘤医院(563003) 张 婕 陈开永 杨高燕 田小静 中图分类号:R473.73 文献标识码:B 文章编号:10002744X(2007)0620573201 原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一,进展快,病死率高。
确诊时多为中晚期,已错过最佳手术治疗时期,因此,经导管肝动脉栓塞化疗(TAC E)已经成为不能手术切除的肝癌患者的首选方法。
本文对我科2003年6月至2005年12月采用肝动脉栓塞化疗术治疗原发性肝癌24例,我们对这24例患者进行了手术前后的观察并精心护理,现将护理体会报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料 2003年6月至2005年12月收治原发性肝癌患者24例,男18例,女6例;年龄32～66岁,平均52岁。
所有病例均经血A FP、B超、CT、MRI或肝穿刺等检查确诊为不能手术的中晚期肝癌患者。
1.2 治疗方法及药物 手术方法:在严格无菌条件下,经股动脉穿刺将导管选择性地置入肿瘤供血动脉,注入化疗药物和/或栓塞剂,使化疗药物聚集于肿瘤内,直接作用于癌细胞,栓塞剂直接阻断肿瘤的血液供应,使癌细胞因缺血而发生坏死[1]。
常用化疗药物有52FU、MMC、ADM等,常用的栓塞剂有碘化油、明胶海绵等。
2 护 理2.1 心理护理 癌症患者一般都有不同程度的恐惧、疑虑甚至失望的心理,长期精神紧张情绪抑郁,严重抑制机体免疫功能,相对促进了癌细胞的生长和发展[2],所以,做好心理护理尤为重要。
针对患者的心态,我们应主动关心患者,详细介绍TAC E术的基本知识,并将成功的病例告诉他们。
使患者做好充分的思想准备,消除恐惧、紧张、忧虑等不良心理,树立战胜疾病的信心而积极主动配合治疗。
2.2 术前护理 做好术前准备是保证手术成功的关键之一,术前常规检查血常规、出凝血时间、心电图、肝、肾功能及做碘过敏试验,腹股沟备皮,术前12小时禁食禁饮。
对过分紧张患者,术前30min给予安定10mg肌注。
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晚期肝癌的个体化化疗病例分享
病例简介
患者男性，58 岁，主因“原发性肝癌术后反复局部复发5 年余，两肺多发转移半月”入院。
病史
2006 年10 月17 日
在我院外科行“肝右后叶切除术”。
术后病理：肝细胞性肝癌，梁型，中分化，4 cmx 3.5 cm x 3.5 cm，未侵及肝被膜，脉管神经未
见癌侵犯。
切缘阴性。
2007 年至2010 年
因反复肝内局部复发行多次射频消融（RFA、经导管肝动脉化疗栓塞（TACE 术。
2010 年11 月1 日
因“肝右叶多发转移灶”，在我院外科行“胆囊切除+右半肝切除+右侧胸壁结节切除术”。
2011 年10 月
因血甲胎蛋白（AFP再次增高，口服索拉非尼治疗两个月，疗效不佳，血AFP仍持续增长。
2011 年12 月23 日
因“发现右侧胸壁占位1 个月”在我院行“肝癌右侧胸壁转移瘤切除术”。
术后血AFP逐渐下降至正常。
2012年5月17日
因血AFP再次逐渐增高，查CT示两肺多发结节，考虑转移。
遂入
我科进一步治疗。
相关检查
血肿瘤标志物：AFP 508 ng/ml
影像学检查
胸腹部CT示两肺可见散在大小不一圆形结节影，边界光整，密度均匀（图1,图3）。
图3治疗前右肺塞发转移灶
肺门区及纵隔未见明显肿大淋巴结。
双侧胸腔无积液。
肝右叶切除术后表现，余肝脏未见异常密度影，动态增强后未见异常强化灶。
外周血基因检测
外周血乳腺癌易感基因1（BRCA）1 信使RNA（mRN）A 高表达，胸腺嘧啶合成酶（TS）mRN中表达。
外周血DNA甲基化分析
MGM甲基化（+），SULF2甲基化（-），TFAP2E甲基化（+）。
诊断
原发性肝细胞性肝癌rTxNxMl （肺）W期
治疗及疗效评价
根据患者基因检测结果选用紫杉醇脂质体+福莫司汀周方案联合
化疗，具体为：紫杉醇脂质体60 mg/m2，d1, 8, 15；福莫司汀80 mg/m2，d1，8；每28天为1 周期。
化疗1周期后血AFP降至正常范围。
后因骨髓抑制从第2周期起
减少化疗剂量并延长化疗间歇期。
化疗2 周期后采用实体瘤疗效评价
标准（RECIST 1.1版进行疗效评估，肺内病灶缩小（图2,图4）,
达部分缓解（PR。
图2治疗后左肺病灶基本消失
MDT讨论
晚期肝癌治疗现状
原发性肝细胞癌（HCC是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4 例/10 万，严重威胁我国人民健康和生命，因而对肝癌的治疗备受临床医师广泛关注。
手术切除是治疗HCCt主要、疗效最可靠的手段之一，但国内外文献报告，
肝癌术后复发是治疗失败的首要原因，术后5年总生存
（OS率始终徘徊在30%~60之间。
在化疗药物方面，自上世纪50 年代开始就在肝癌治疗中进行了尝试，但单药化疗（如依托泊苷、表柔比星等）有效率低，总体结果不尽人意，OS无明显改善。
EACH研究显示多药联合化疗（如FOLFOX4
方案）对晚期肝癌有一定疗效，耐受性和安全性较好，但严重不良反应发生率仍无明显降低。
同时，荟萃分析显示，使用激素治疗肝癌不能使患者获益，而使用干扰素和树突状细胞的免疫治疗仍处在探索阶段，未发现明显的临床缓解和生存获益。
近年来分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破，尤其是多靶点多激酶抑制剂索拉非尼。
索拉非尼是一种口服的多靶点多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR和血小
板源性生长因子受体（PDGFR阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断
Raf/MEK/ERK言号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、
多靶点阻断的抗HCC乍用。
多项国际多中心m期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC勺进
展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。
索拉非尼是目前唯一获得美国食品与药物管理局（FDA和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA批准治疗无法手术的原发性肝癌的分子靶向药物。
恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。
该患者有肝细胞癌手
术切除史，现胸腹部增强CT提示肿瘤远处转移至双肺，未见其他器
官复发及转移，因此该患者的临床分期为rTxNxM1（肺）W期。
因肺
内病灶广泛，不适合局部治疗，口服索拉非尼无效，属难治性晚期肿瘤。
个体化化疗
生物标志指导下的肿瘤个体化药物治疗是迄今提高治疗效果、减
少无效治疗公认的最有价值的新用药方式。
近5 年来，随着对肿瘤分子生物学基础研究的不断深入及检测技术的快速进步，人们发现肿瘤组织中某一个或者几个基因的表达水平
与特定抗肿瘤药物疗效相关。
通过检测这些基因表达水平能够预测药物疗效，从而指导临床“个体化”地选择有效的化疗或分子靶向药物。
例如在临床常用的紫杉烷类药物的疗效与肿瘤细胞和组织中的BRCAImRN表达水平关系密切；TS mRN表达水平与氟尿嘧啶类及培
美曲塞等化疗药物疗效关系密切；6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶
(MGMT甲基化影响替莫唑胺、福莫司汀的疗效等。
但在临床实践中，以肿瘤组织为检查对象存在组织难以获得、原发灶与转移灶部位和时间差异等实际问题。
最近2〜3年的研究发现, 肿瘤患者外周血中的游离核酸蕴含丰富的肿瘤信息，血清肿瘤相关的
DNA循环mRNA和微小RNA(miRNA水平显示了极大的临床应用潜力，也为实现“实时个体化药物治疗”提供了前提条件。
这为肿瘤的个体化药物治疗向无创化、实时化迈进提供了新的检测来源。
本病例根据外周血基因检测结果选用紫杉醇+福莫司汀化疗，使血
AFP迅速降至正常范围，肺内病灶缩小达PR疗效肯定。
这是基因指
导下实时个体化化疗的典范，值得进步探索。
对于广大医师来说，晚期难治性肝癌的治疗既是热点又是难点。
尤其对于口服索拉非尼无效的患者，如何选择化疗药物，提高化疗有
效率是大家关注的问题。
本患者的治疗亮点在于基因指导下的实时个体化治疗，使患者获益。