小儿暴发性心肌炎1例
暴发性心肌炎病理及病原学检查1例报告并误诊文献复习
暴发性心肌炎病理及病原学检查1例报告并误诊文献复习暴发性心肌炎是一种严重的心肌疾病，其病理和病原学检查对于正确诊断和治疗至关重要。
本文将介绍一例暴发性心肌炎的病理和病原学检查报告，并结合相关文献进行误诊复习。
病例报告：患者，男性，50岁，突发胸闷、心悸伴呼吸困难，于X医院心内科就诊。
体格检查发现心肌收缩力减弱，心音遥远。
心电图示S-T段抬高，部分T波倒置，提示急性心肌梗死可能。
但冠状动脉造影未发现狭窄或阻塞。
为进一步明确诊断，患者转至Y医院心脏病诊断中心。
心脏病理检查示：心脏重量增大，心肌松软，表面光滑，切面呈暗红色。
镜下观察发现心肌细胞充血、水肿，伴有不同程度的坏死和炎症细胞浸润（淋巴细胞和单核细胞为主）。
心肌间质充血、水肿，散在出血。
免疫组化染色显示炎症细胞表达CD3和CD68，支持炎症反应的存在。
上述病理表现提示典型的急性暴发性心肌炎。
病原学检查示：心肌炎病原学检查包括对病毒、细菌、真菌等致病微生物的检测。
本例采用了聚合酶链反应（PCR）技术对常见的病毒进行检测。
结果显示，心肌组织中检测到柯萨奇病毒B组（Coxsackie virus B）的核酸阳性，在这一特定的病毒中还检测到IgM抗体的阳性效应，进一步确认了柯萨奇病毒引起的暴发性心肌炎。
误诊文献复习：1. 李某某, 张某某, 王某某. 急性心肌梗死的误诊及教训[J]. 中国心血管病防治杂志, 2020, 20(8): 724-727.这篇文献主要总结了急性心肌梗死的误诊情况，强调了诊断过程中存在的困难和需要注意的要点。
对于我们的病例，该文献提醒了心肌炎病理与急性心肌梗死的区别，在心电图和冠状动脉造影结果没有明确的梗死证据时应考虑其他可能性。
2. 张某某, 王某某, 李某某. 暴发性心肌炎的临床特点及诊断[J]. 中国循环杂志, 2021, 36(2): 139-143.该文献综述了暴发性心肌炎的临床特点及诊断方法，包括病理检查、病原学检查和临床表现等方面。
小儿暴发性心肌炎9例诊治报告
例（ 心动 过速 ５例 ， 心动过 缓 ３例） 。 ４ 辅助 检查 心 电图改 变 ： 阵发 性室 性心 动过 速
２例 ， 室上 性 心 动过 速 ２例 ， 窦性 心 动过 速 ２例 ， Ｔ Ｔ Ｓ —
改变 ２ ， Ｔ 延 长 ， 度 房 室传 导 阻 滞 ２例 ， 例 Ｑ— Ｉ Ⅲ度 房
室 传导 阻滞 １例 。胸部 ｘ线 片示心 脏扩大 １ 。心 肌 例 酶检查 Ｃ ＭＢ升高 ６ ， Ｋ— 例 肌钙 蛋 白阳性 ３ 。 例 病理 检 查示 暴发 性心肌 炎 １ 。 例 血清 病毒 抗体 阳性者 ２例 ， 其
临 床 资 料
５ ｈ至 １ ｄ 入 院 ２ ｈ内即死 亡 的为 ７ ， １例治 愈 ， ｌ， ４ 例 余 １ 例好 转 。
讨 论
１ 一般资 料 本组 收治 暴发性 心肌 炎 ９例 ， 中 其 男 ７例 ， ２例 ， 龄 ４ 至 ８岁 ， 女 年 月 ≤１岁 的 ３例 ， ～３ １ 岁 的 ３例 ， ～８岁 的 ３例 ， 病后 就诊 时 问最 短 １ ， ３ 起 ｄ 最 长 ４ ， 断标 准按 １ ９ ｄ诊 ９ ９年 ９月 昆 明全 国小儿 心 肌炎 、 心肌病学 术会议 制定 的（ ￣ Ｌ 毒性 心肌炎 诊 断标准 》 ｄ Ｊ病 （ 订草 案 ） ］ 断 。 修 ＿诊 １ ２ 前驱 表 现 及误 诊 病前 １ ～２周 ， ６例有 消化
１ 。体征 ： 例 心音 低钝 ７ ， 例 心脏 扩大 １例 ， 心律 失常 ７
性 休克 、 重度 心功 能不全 等心 脏受 累征 象 。 本组 病 例 中 ６例 出现 心 源性 休 克 ， １例 出现 急性 左 心 衰 ， １例 出现 阿斯综合 征 ， 例 出现 阿斯 综合征 并发 心源 性休 克 。 １ ④ 心 电 图敏感 性 高但 特 异 性低 ， 无 心 电 图改 变 临床 上 若 常难 以诊 断 。 电图可表 现为 严重心律 失 常 ， 高度 或 心 如 完 全房室 传导 阻滞 ， 或反 复阵 发性短 阵室 性心 动过 速 ， 甚 至心 室颤动 ， 且心 电 图检查 在发病 初 ４ ｈ内多 变 。 ８ 本 组 病例 中 ２例 出 现 阵发 性 室 性心 动 过 速 ， ２例 出现 室 上 性 心动 过 速 ， １例 出 现 室上 性 心 动过 速 并 窦 性 心 动 过 速 ， ５例患儿 在人 院后 ２ ｈ内多 次复 查心 电 图 ， 且 ４ 结 果 多变 。⑤胸 部 ｘ线 片 可见 心胸 比例增 大 ， 本组 病例 中有 １ 出现心 脏扩 大 。⑥ 心 肌酶及 肌钙 蛋 白均有 明 例 显增 高 。本 组 病例 中， Ｋ— Ｃ ＭＢ升 高 ６例 ， 肌钙 蛋 白阳 性 ３例 ， ｃ ＭＢ最 高 者 为 ７ ０ Ｌ（ 常 值 ０ 且 Ｋ— ７ Ｕ／ 正 ～ ２ Ｕ／ ） 肌钙 蛋 白最 高者 达 到 １ ０ ｇ ｍｌ正 常值 ＜ ５ Ｌ， ８ｎ ／ （ ０ ２ ｇ ｍ１ 。⑦ 心 导管 法 心 内膜 心肌 活检 为 心 肌炎 诊 ．ｎ／ ）
小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗课件
呈节段性运动异常，肌钙蛋白、BNP均升高，酷似急性心肌梗死，当溶栓无效，
冠状动脉造影阴性，才想到心肌活检，确诊为暴发性心肌炎。但已经失去了 最初的积极救治时间 例2，发热、咳嗽、胸闷、气短2d，步行入院。外周血中性粒细胞增多，胸CT 诊断“两侧肺炎”。按“社区肺炎”常规诊治出现低氧血症、低血压、心律
暴发性心肌炎的误诊
暴发性心肌炎的心外表现： 消化系统：胃肠道症状多见，考虑与其对缺氧较敏感有关。表现为腹痛、呕吐、 腹泻，腹部压痛，有的肝脾肿大，常被误诊为急性胃肠炎、急腹症、腹型过敏 性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 神经系统：脑供血不足可表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷，如同时有上感史， 极易误诊为中枢神经系统感染
测体温、脉搏、心率、血压、心电图，及时取血送检或备检。做心电图如有病理性ST-T改变，
完全性房室传导阻滞，早搏呈多源性、多形、成对或并行，异位性心动过速，低电压，异常 Q波等，同时能除外心外系统的原发病变，即可高度怀疑为暴发重症的暴发性心肌炎”5例
误诊原因 本组首发表现为急性腹痛、低血压、低氧血症或意识障碍，缺乏特征性的表 现 例1，急性上腹胀痛起病，心电图呈异常Q波，心脏彩超示室间隔和左室后壁
小儿暴发性心肌炎的临床诊 断与治疗
暴发性心肌炎的概念
1991年Lieberman首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持
续型四种类型。并归纳出暴发型心肌炎的共性为：
起病均为非特异性流感样表现 病情迅速恶化，短时间内出现严重血流动力学改变，表现出重度心功能
不全等征象
心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发性心肌坏死灶 1个月内完全康复或（少数）死亡。 免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程
呼吸系统：有发热、咽痛、咳嗽、气促以及全身不适、关节酸痛，常把患 儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系呼吸道感染所致
以心外表现为首发症状的30例暴发性心肌炎患儿的救治与护理
以心外表现为首发症状的30例暴发性心肌炎患儿的救治与护理暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是儿科的急危重症之一。
暴发性心肌炎患儿早期症状多不典型，往往以心外表现为首发[1]，病情进展迅速，常突然出现心源性休克、急性心功能衰竭和严重的心律失常，甚至心源性猝死，病死率高[2-4]。
2008年1月至2011年8月浙江大学医学院附属儿童医院急诊科共收治30例急性重症病毒性心肌炎患儿，经过积极抢救及精心护理，取得了较好效果，现将救治与护理体会报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组30例，男23例，女7例，年龄29 d至14岁，其中<1岁11例，1～3岁7例，≥3岁18例。
发病就诊时间2 h至6 d。
1.2心电图资料本组30例患儿均行心电图检查，结果如下：房室传导阻滞11例，室上性心动过速1例，频发室性早搏伴室性融合波3例，窦性心动过速3例，窦性心动过缓1例，ST-T段改变10例、合并室性心动过速3例，Q-T延长1例。
1.3结果本组患儿确定诊断后予大剂量维生素C清除氧自由基及FDP营养心肌，应用肾上腺皮质激素、大剂量丙种球蛋白及其他抗休克、抗心衰、抗心律失常、抗病毒药物等对症支持治疗。
其中1例接受临时心脏起搏器植入；8例行气管插管机械通气；1例行体外膜式人工肺氧合技术（ECMO）支持。
30例患儿中，2例入院24 h内死亡，其中1例死于室颤，1例死于急性呼吸窘迫综合征（胸片排除心源性肺水肿）；2例肺出血入院48 h内死亡。
其他好转或痊愈出院，出院后门诊随访。
2讨论2.1密切观察患儿的早期临床症状，完善各项检查，为早期诊断提供契机。
表130例患儿的早期临床症状表1可见，本组86.7%的患儿早期有上呼吸道感染症状，40%有消化道症状，13.3%无明显前驱症状，提示暴发性心肌炎患儿早期症状不典型，临床容易忽视。
此发现与Saji等[1]的调查结果相似。
本组4例死亡患儿中2例在入院24 h内死亡，说明此症患儿病情变化快，进展迅速。
暴发性心肌炎专业资料优选全文
治疗（二）：营养心肌治疗
大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入, 必要时12h后可反复一次。 磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。
果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴 辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服
诊疗？进一步旳检验及治疗？
4、治疗经过：
（1）、入院诊疗：感染性休克，予以心电监护，鼻导管吸氧，NS20 ml/kg，iv 迅速补液，多巴胺10ug/kg.min，头孢噻肟针 1.0 ivgtt q8h抗感 染，VitC及其他补液等治疗措施。
（2）、经上述治疗后，血压升至96/67mmHg，但心率连续在160 次/分以上，且呼吸逐渐加紧达35次/分，SPO2在吸氧下逐渐下降至90%下 列，改面罩吸氧后恢复正常，心脏彩超提醒：EF42%，FS 21%，胸片提醒 ：心影增大。修正诊疗:暴发性心肌炎，入院后6小时呼吸继续加紧，面罩 吸氧下SPO2不能维持在90%，转ICU机械辅助呼吸
prognosis of using percutaneous
辅助检验：试验室检验
1、心肌酶谱大多增高明显
2、肌钙蛋白阳性 （张庆等报道CK-MB 升高达80.43%,CTn-1 阳性率32.6%）
张庆等，小朋友暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2023，18（8）：872875.
辅助检验：心电图
张庆等，小朋友暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2023，18（8）：872875.
诊疗：诊疗原则
1、出现严重急性心力衰竭或心源性休克 2、心电图明显异常 3、超声心动图显示左心室功能障碍 4、近期有病毒感染性疾病史 5、无心肌病病史
儿童暴发性心肌炎的诊疗及预后研究进展
儿童暴发性心肌炎的诊疗及预后研究进展张雨佳;王丽杰【摘要】心肌炎是指由各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性炎性病变.其中,暴发性心肌炎(FM)又称急性重症病毒性心肌炎,起病急骤,病情变化快,病死率高,预后差.目前,FM的临床诊断方法包括病原学检测、血清生化学指标测定、影像学检查及心内膜心肌活检等.除常规治疗外,在某些情况下FM患儿还需要抗心律失常、抗病毒及免疫调节治疗等.近年来,新开展的医疗技术(体外膜肺、主动脉球囊反搏等)大大降低了FM的病死率.未来,FM患儿治疗中的机械辅助装置将承担重要角色,以最大限度地提高FM患儿的存活率及改善预后.%Myocarditis is a limited or diffusive inflammatory disease of the myocardium caused by a variety of causes. Among them,fulminant myocarditis(FM)is also known as severe viral myocarditis with quick onset,rapid changes in condi-tion,high mortality and bad prognosis.At present,the clinical diagnostic methods include etiological examination,serum biochemical indices,imageological examination and endomyocardial biopsy.In addition to conventional treatment,in some cases,children with FM also need antiarrhythmic,anti-virus,immunomodulatory treatment and so on.Recently,new medical technologies such as extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon pump,have greatly reduced the mortality of FM.In the future,mechanical aids will play an important role in the treatment of children with FM in improving the survival rate and prognosis to the maximum.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)004【总页数】7页(P738-744)【关键词】暴发性心肌炎;儿童;诊断;治疗;预后【作者】张雨佳;王丽杰【作者单位】中国医科大学附属盛京医院小儿重症监护病房,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院小儿重症监护病房,沈阳110004【正文语种】中文【中图分类】R725.42014年，Maisch等[1]提出：“暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)不是一个病因学诊断，它是一种伴急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常的疑似心肌炎的临床综合征，可能会有完全不同的病因和发病过程”。
暴发性心肌炎ppt
心室颤动
© 2004
辅助检查：心脏彩超及胸片
1、左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降 2、左室射血分数 （LVEF）下降 （正常75%） 3、左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常30%）
© 2004
© 2004
胸片
© 2004
大部分病例有心脏扩大及心功能降低表现：张庆等报道： 1、胸片表现为心影增大者占89.13% 2、心脏彩超检查发现心功能下降者为91.3%
尤其考虑休克，诊断不明，经适当的补液扩容后血压恢复 正常，但持续心动过速的患儿
© 2004
病例一
1、患儿，女，6岁，因“发热4天、面色苍黄伴无力半天”入院。4天前无 明显诱因下出现发热，体温最高39.6℃，每日2-3次，无畏寒寒战，无咳 嗽、气促，无恶心呕吐腹泻，曾在当地医院输液治疗2天（具体不详）， 半天前发现患儿面色苍黄，无力，精神软弱，急送我院急诊。
张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872875.
© 2004
诊断：诊断标准
1、出现严重急性心力衰竭或心源性休克 2、心电图明显异常 3、超声心动图显示左心室功能障碍 4、近期有病毒感染性疾病史 5、无心肌病病史
© 2004
临床诊断标准----心肌炎 ---1999年制订
1、急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征
2、心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） 3、心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、
II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现 窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、 多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引 起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 4、CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性
儿童暴发型心肌炎急救配合护理
儿童暴发型心肌炎的急救配合及护理【中图分类号】r473【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0266-02暴发型心肌炎是心肌炎的危重形式，发病急，转归快，预后凶险，如抢救不及时，常危及生命。
我院儿科重症监护室于2008年5月-2010年2月共收治暴发性心肌炎患儿7例。
分别表现为心源性休克，急性心力衰竭，严重心律失常，阿斯综合征，脑死亡。
针对临床表现特点，予以及时治疗，抢救，严密的观察病情变化，加强护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料:7例患儿，男5例，女2例，年龄6月-12岁。
7名患儿平时身体健康，排除风湿性或先天性等心脏疾患。
发病时其中婴儿表现为拒乳，四肢凉，双眼凝视，面色苍白，儿童除上述症状外还表现为明显乏力，心前区不适，心悸，胸闷，精神萎靡，腹痛等。
生化检查心肌酶谱明显增高，心电图提示室性心律失常，持续心电监护显示st偏移和t波低平等表现。
1.2 治疗经过及效果:3例症状较轻者常规采用大剂量维生素c，里尔统，英联，甲强龙，大剂量丙种球蛋白营养心肌； 3例症状较重者除应用常规药物外还予以应用血管活性药物多巴胺及多巴酚丁胺； 1例在转至我院途中心脏停跳3次予以心肺复苏，入我科后立即作好术前准备，急送导管室行临时起搏器安装术，术后患儿心率为起搏心律。
观察3天仍无窦性心率出现，后经脑电图诊断为脑死亡自动退院。
余6例患儿住院15-28天，平均21天，预后较好，治愈出院。
2 护理2.1 急救配合2.1.1 入住监护病房:备好急救仪器设备如多功能心电监护仪、呼吸机、吸痰、吸氧装置及各种抢救用药如盐酸肾上腺素、利多卡因等；实施专人专护，严密监测生命体征，及时记录。
2.1.2 迅速建立动、静脉通道，维持有效循环:至少两路静脉输液通道：一路给予营养心肌，抗炎药物；一路给予应用各种抢救药物，保证输液通畅，加强巡视，防止血管活性药物外渗发生组织坏死；一路静脉测压通道，一路动脉测量有创血压通道，以便实时的监测血压及静脉压力，监测心功能同时及时准确地为患儿补液抗休克治疗，随时调整治疗方案。
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小儿暴发性心肌炎
1例
发表时间：
2014-06-25T09:15:12.357Z 来源：《中外健康文摘》2014年第3期供稿 作者： 王武明
[导读] 小儿暴发性心肌炎临床表现不典型，起病急骤，病情进展迅猛，早期临床表现多样，多为非特异性。
王武明
（四川达州市中心医院儿科 635000）
【中图分类号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）03-0119-02
1、病例资料：
患儿，男，9+岁，来自农村，租住在城里，因腹痛、呕吐、恶心1天于2013年月25日傍晚到我院就诊，门诊初步诊断为“急性胃肠炎",
予以输液留察。输液结束后回家，次日患儿出现胸部不适、面色难看、意识不清、抽搐，立即由家长傍晚
7：40背入我院，我科以“抽搐待
查
: 暴发性心肌炎?”收入住院，家长否认遗传病家族史，患儿无类似发病史。查体：急性危重病容，面色苍白，意识丧失，心率200次/分，
心音较遥远，心音低钝，呼吸
20次/分，血压40/20mmHg, 体温小于35℃，肝脏肋下3cm，质地较硬，四肢凉，肌张力不高。入院后，立即
予以吸氧、心电监护、抗休克、纠正心力衰竭和抗心律失常等综合治疗，最终因患儿病情太重，于入院
3+小时不治死亡。入院后实验室检
查：心肌酶谱提示肌酸激酶同工酶
(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白均明显增高，心电图提示房扑、ST-T改变。参照1999年9月昆明全国小
儿心肌病、心肌炎诊断标准
:病情发展迅速、数小时或1-2天出现急性心功能不全或心源性休克，排除其他原因引起的，诊断为暴发性心肌炎
2、讨论
小儿暴发性心肌炎临床表现不典型，起病急骤，病情进展迅猛，早期临床表现多样，多为非特异性，常以心脏外表现起病，易引起误
诊，可突然发生心力衰竭、心源性休克或致死性心律失常，病死率极高。因此，早期诊断和治疗是降低病死率的关键。本例患儿就是以恶
心、呕吐、腹痛等消化道症状为首发症状，这与国外报道基本一致。日本一份关于暴发性心肌炎统计发现，首发症状最多为发热、疲乏、
咳嗽，而以呼吸困难为主要表现仅占
39%，以休克为首发症状者仅为29%。临床表现中，患儿脑组织因供血不足，可出现嗜睡、抽搐，甚
至心脑综合征等表现；肝、脾、胃肠道淤血可出现恶心、呕吐、腹痛等表现。在较大年龄患儿中，心血管系统主诉较多见，表现为乏力、
胸闷、胸痛等。神经系统更多见于小年龄患儿，尤其是婴幼儿。由于小年龄儿童的症状更加不典型，且多以心脏外症状及全身症状为主，
该年龄段的暴发性心肌炎的诊断更为困难。因此，对于爆发性心肌炎的诊断，临床极易误诊，除要注意心血管系统为主要症状的患儿，还
要高度警惕心外症状为首发表现患儿。
实验室检查方面:绝大多数暴发性心肌炎患儿心电图有显著异常。有些患儿病初病情很重，但心肌酶谱肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙
蛋白
cTnI却在正常范围，而此时心电图已出现改变，表明心肌炎患儿心电图改变较酶学改变更早。考虑可能是早期心脏传导系统的损害较
肌性损害出现更早，当传导系统受损后，就会在某个部位出现自律性、传导性方面的改变。在心电图上即表现出相应的心律失常，以
ST-T
改变、室性心动过速及传导阻滞更多见。临床中对初诊时疑似脑炎、肺炎、胃炎患儿，需常规心电图检查，一旦发现不完全性三分支
(右束
支、左前分支、左后分支
)传导阻滞，就要考虑重症病毒性心肌炎。
暴发性心肌炎一旦确诊，应立即开始治疗，以纠正严重的血管动力学障碍。治疗上：采用大剂量甲基泼尼松龙联合丙种球蛋白免疫、
抑制治疗，具有明显疗效。心肌炎是病毒直接对心肌细胞损伤为主的病毒感染期和感染后免疫反应介导心肌细胞损害为主的自身免疫期，
因此，治疗暴发性心肌炎是一个清除病毒、调节继发免疫的综合过程。肾上腺皮质激素可抑制免疫反应，减轻免疫损伤、减轻心肌细胞水
肿和坏死，稳定心肌细胞活动；丙种球蛋白可直接清除病毒、阻止病毒入侵心肌细胞，并抑制病毒感染后免疫损伤等作用。大剂量肾上腺
皮质激素和丙种球蛋白对改善暴发性心肌炎预后有帮助。
参考文献
[1]中国实用儿科学杂志 2000.15（5）：315.
[2]中国小儿急救医学 2009.16(3):281-282.
[3]中国实用儿科学杂志 2007.22(6):474-475.