长期双重抗血小板治疗_宋治远
老年冠心病患者双重小板治疗中出血风险观察
世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第102期 79投稿邮箱：ｓｊｚｘｙｘ８８＠１２６．ｃｏｍ0 引言大量循证医学证据显示、抗血小板治疗对血栓性疾病一级和二级预防具有益处，尤其对急性冠脉动脉综合症和植入药物洗脱支架的患者，更强调双重抗血小板治疗（拜阿司匹林片＋氯吡格雷片），但抗血小板药物治疗同时可引起出血事件、严重可导致死亡［１］。
另外冠心病患者５０％以上别人为老年患者。
本文就２０１４年３月１日至２０１５年３月１日新疆奇台县人民医院心内科冠心病７０岁以上老年患者进行双重抗血小板治疗（拜阿司匹林片＋氯吡格雷片）后出血事件发生率的分析，现总结报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择２０１４年３月１日至２０１５年３月１日新疆奇台县人民医院心内科冠心病７０岁以上老年患者（基本都是冠状动脉ＣＴ及冠脉造影确诊患者）患者１３８例、随机分为Ａ组（双重抗血小板，６７例）和Ｂ组（常规抗血小板治疗 ７３例）Ａ组，男４１例、女２６例，平均年龄７５岁，植入支架３５例，伴高血压２２例、糖尿病１５例脑卒中４例、胃病４例。
Ｂ组、男４６例、女２５例、平均年龄７８岁 、冠心病４６例，伴高血压２０例、糖尿病１１例、脑卒中２例、胃病６例。
所有患者均经冠状动脉造影及冠状动脉ＣＴ确诊、植入药物洗脱支架患者给予双重抗血小板治疗、未植入支架患者但用拜阿斯匹林片。
1.2 方法观察１２月的出血情况（包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜出血、脑出血、胃肠道及大便出血）出血患者可考虑停用抗血小板药、适量加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑及）或转神经内科治疗。
1.3 出血量程度标准轻度：出血量４００ｍＬ，无头晕、心悸症状、无血压变化；中度：４００ｍＬ~１５００ｍＬ伴有头晕、乏力、口渴症状，四肢发冷，脉率大于１００次／分，收缩压低于ｌＯＯｍｍＨｇ；重度：出血量大于１５００ｍＬ，烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，呼吸困难，收缩压小于８０ｍｍＨｇ，脉率大于１２０次／分，为重度出血。
双重抗血小板治疗可能增加小卒中患者非颅内出血的风险
双重抗血小板治疗可能增加小卒中患者非颅内出血的风险DAVID WANG;LI GUI;YI DONG;李淑娟
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2018(013)005
【摘要】北京天坛医院王拥军教授团队进行的氯吡格雷在急性非致残性脑血管病高危患者中的应用（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events,CHANCE）研究首次证实,氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗小卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks,TIA）优于单纯阿司匹林治疗。
【总页数】2页(P513-514)
【作者】DAVID WANG;LI GUI;YI DONG;李淑娟
【作者单位】;;;中国卒中学会青年委员会
【正文语种】中文
【相关文献】
1.炎症性肠病患者可能增加新型冠状病毒感染风险 [J], 刘占举
2.运用CRUSADE评分系统评估非ST段抬高性急性冠脉综合征患者双重抗血小板治疗后的出血风险 [J], 牛永红;康林;李馨;张涛;王丽宁;李群
3.华法林联合tPA不会使脑卒中患者有症状颅内出血风险增加 [J],
4.2型糖尿病患者口服吡格列酮可能增加膀胱癌的发病风险 [J],
5.CRUSADE评分与HAS-BLED评分评估非ST段抬高型急性冠脉综合征患者双重抗血小板治疗后出血风险的价值比较 [J], 康丽惠;叶小巾;王丽宁;李馨;康林
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心肌桥双抗治疗方案
摘要：心肌桥是指心脏冠状动脉走行于心肌内，可引起心肌缺血和心肌梗死。
本文针对心肌桥患者，提出一种基于抗血小板和抗凝血双重治疗策略的心肌桥治疗方案，旨在降低心肌桥患者的心血管事件发生率。
关键词：心肌桥；双抗治疗；抗血小板；抗凝血一、引言心肌桥是指冠状动脉部分走行于心肌内，形成一种独特的解剖结构。
心肌桥患者往往存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管事件风险。
目前，针对心肌桥的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
药物治疗主要包括抗血小板和抗凝血治疗。
本文旨在探讨心肌桥双抗治疗方案，以提高心肌桥患者的临床治疗效果。
二、心肌桥双抗治疗方案1. 抗血小板治疗（1）阿司匹林：阿司匹林是一种非选择性环氧合酶抑制剂，可抑制血小板聚集，降低心肌桥患者的心血管事件发生率。
推荐剂量为每日100-325mg。
（2）氯吡格雷：氯吡格雷是一种选择性P2Y12受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，降低心肌桥患者的心血管事件发生率。
推荐剂量为每日75mg。
2. 抗凝血治疗（1）华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，可抑制凝血因子合成，降低心肌桥患者的心血管事件发生率。
推荐剂量为每日2.5-7.5mg，需监测国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间。
（2）新型口服抗凝药（NOAC）：如达比加群、利伐沙班等，具有抗凝血作用，无需监测INR，适用于无法耐受华法林的患者。
推荐剂量需根据具体药物和患者情况确定。
3. 其他治疗（1）他汀类药物：降低胆固醇，稳定斑块，降低心血管事件发生率。
推荐剂量需根据患者血脂水平确定。
（2）ACEI/ARB：降低血压，减轻心脏负荷，降低心血管事件发生率。
推荐剂量需根据患者血压水平和肾功能情况确定。
三、治疗方案调整1. 针对阿司匹林和氯吡格雷：根据患者出血风险、心血管事件风险等因素，调整药物剂量。
2. 针对华法林和NOAC：根据患者INR或抗凝效果，调整药物剂量。
3. 针对他汀类药物和ACEI/ARB：根据患者血脂水平、血压水平和肾功能情况，调整药物剂量。
2024年执业药师继续教育试题-冠心病双联抗血小板治疗基本策略-最新中国专家共识建议(一)
2024年执业药师继续教育试题冠心病双联抗血小板治疗基本策略——最新中国专家共识建议（一）一、单选题：每道题只有一个答案。
1．以下属于替格瑞洛作用特点的是（）A.双重抑制B.可逆结合C.作用快速、强效、一致D.以上都是正确答案：D2．以下对于双联抗血小板治疗的建议表述错误的是（）A.对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑缩短DAPTB.高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程C.目前还没有针对药物涂层球囊治疗或BRS置入后DAPT最佳持续时间的临床研究D.BRS治疗患者进行的最大规模RCT中，推荐DAPT至少12个月正确答案：A3．2001年，CURE研究（）+阿司匹林较阿司匹林显著减少缺血事件（）A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷正确答案：D4．斑块破裂侵蚀、血栓形成是冠脉事件发生的最主要病理过程（）A.正确B.错误正确答案：A5．阿司匹林30—50mg/d的剂量即可使环氧化酶-1（Cox-1）完全失活，并抑制血栓素的产生。
（）A.正确B.错误正确答案：A6．阿司匹林在胶原蛋白介导的血小板聚集过程中起到重要作用，而P2Y12受体拮抗剂可以阻断这一进程。
（）A.正确B.错误正确答案：B7．低剂量阿司匹林（75-325 mg/d）降低21%的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡（）A.正确B.错误正确答案：A8．血小板粘附在血管内皮受损区域，并被激活，继而聚集形成血小板血栓（）A.正确B.错误正确答案：A9．阿司匹林可降低稳定性心血管疾病患者（）的心血管事件风险A.15B.21C.30D.35正确答案：B10．抗血小板的药物有（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.普拉格雷D.以上均正确正确答案：D11．根据PLATO研究显示与氯吡格雷相比，（）显著降低主要疗效终点达16%A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷正确答案：B12．（）是PCI双联抗栓的治疗基础A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷正确答案：C13．高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
高龄冠心病患者双联抗血小板长期治疗的安全性
高龄冠心病患者双联抗血小板长期治疗的安全性摘要】目的探究分析双联抗血小板对高龄冠心病患者长期治疗的安全性。
方法对我院2010年-2012年收治的高龄冠心病并接受双联抗血小板治疗的患者共40例，以回顾性方法对患者临床资料进行分析。
探析双联治疗方法安全性。
结果服用药物后对患者进行随访1年，相对于服药前患者血小板计数以及血小板聚集率均有显著改善，两者具有统计学意义（P＜0.05）；患者凝血三项以及出血率无显著变化，两者无统计学意义（P＞0.05）。
结论对高龄冠心病患者使用阿司匹林联用氯吡格雷进行长期治疗，不但有突出的治疗效果且无不良反应，值得临床推广。
【关键词】高龄冠心病双联抗血小板长期治疗【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）24-0173-01临床当前主要使用介入治疗方法对冠心病进行治疗。
但考虑到多个方面的因素，我国对于高龄冠心病患者在进行治疗的时候依然是以保守治疗的方式达到对病情有效控制的目的[1]。
为了准确知道对高龄冠心病患者使用双联抗血小板治疗方法的效果，对我院2010年-2012年收治的高龄冠心病患者临床资料进行回顾性分析。
现总结如下。
1 资料与方法1.1一般资料选自我院2010年-2012年收治的高龄冠心病并接受双联抗血小板治疗的患者共40例。
其中男性患者26例，女性患者14例；所有患者的年龄均在70岁以上，平均年龄为（79.3±3.9）岁。
患者的并发疾病主要如下：糖尿病、心功能不全、陈旧性脑梗死以及高血压。
所有患者均没有表现氯吡格雷和阿司匹林等药物的禁忌症。
1.2药物与试剂在本次研究中使用药物有阿司匹林片以及氯吡格雷，每片剂量均为25mg。
本次研究仪器产自北京中诺远东科技有限公司的全血血小板聚集仪。
1.3研究方法患者均接受双联发进行治疗，每天服用阿司匹林剂量为3片，服用氯吡格雷剂量为2片，服用时间不少于一年。
观察患者治疗前后的血小板计数以及血小板聚集率；对患者在服药前、服药1个月后以及服药12个月后的凝血三项还有出血率等进行观察对比。
双重抗血小板联用质子泵抑制剂治疗急性冠脉综合征300例临床疗效观察
双重抗血小板联用质子泵抑制剂治疗急性冠脉综合征300例临床疗效观察马进才;张春秀【摘要】目的:探讨急性冠脉综合征双重抗血小板联用质子泵抑制剂的临床效果.方法:选择近年因急性冠脉综合征在我院治疗的患者300例,根据治疗方法的不同分为治疗组和对照组.结果:治疗组患者胃肠道事件发生率明显低于对照组,差异有统计学意义,P＜0.05;治疗组患者心血管事件发生率明显低于对照组,差异有统计学意义,P ＜0.05.结论:急性冠脉综合征患者应用双重抗血小板联用质子泵抑制剂治疗,在不增加心血管终点事件发生率的同时,能够减少胃肠道终点事件的发生率.【期刊名称】《甘肃医药》【年(卷),期】2013(032)003【总页数】3页(P223-225)【关键词】双重抗血小板;急性冠脉综合征;质子泵抑制剂【作者】马进才;张春秀【作者单位】731100甘肃临夏,临夏州人民医院心内科【正文语种】中文急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
2002年ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治疗指南：急性冠脉综合征患者应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷，必要时可以双重抗血小板联用[1]。
本研究主要探讨急性冠脉综合征双重抗血小板联用质子泵抑制剂的临床效果。
1 资料与方法1.1 研究对象选择2009年1月-2012年12月因急性冠脉综合征在我院治疗的患者300例，男178例，女122例；年龄38岁-85岁，平均年龄（60.5±3.4）岁；住院时间10天-26天，平均住院时间（14.5±1.6）天；ST段抬高的心肌梗死者117例，非ST段抬高的心肌梗死89例，不稳定型心绞痛者94例；行PCI术67例，行尿激酶溶栓治疗164例；合并原发性高血压者97例，2型糖尿病者123例，二者均合并者80例；经规范化治疗后痊愈出院293例，死亡7例。
经皮冠状动脉介入治疗术后标准双抗血小板治疗和长期双抗血小板治疗的预后对比
经皮冠状动脉介入治疗术后标准双抗血小板治疗和长期双抗血小板治疗的预后对比目的：探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后标准双抗血小板和长期双抗血小板对冠心病患者预后的影响。
方法：回顾性分析2015年1月-2017年12月在上级医院行PCI术后回本院复诊的冠心病患者200例的临床资料，按治疗方法不同将其分为观察组和对照组，各100例。
观察组给予长期双抗血小板治疗，对照组给予标准双抗血小板治疗。
比较两组治疗前后的血小板聚集率、红细胞计数、血小板计数以及有效性终点事件和安全性终点事件发生率。
结果：治疗前及治疗3、6、12个月，两组血小板聚集率、红细胞计数、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗18、24个月，两组红细胞计数比较差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组血小板聚集率、血小板计数均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组主要及次要有效性终点事件发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组大出血、小出血及安全性终点事件总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论：PCI术后使用长期双抗血小板治疗可安全有效地抑制血小板聚集，减少冠心病患者术后心血管不良事件的发生率。
标签：经皮冠状动脉介入治疗术；冠心病；氯吡格雷；阿司匹林经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的重要外科治疗方法[1-4]。
PCI术后使用双抗血小板（氯吡格雷/阿司匹林）抑制血小板聚集是预防心血管不良事件的重要方法[5-9]。
目前，有关长期使用双抗血小板的临床研究报道尚少。
为此，本院开展研究，旨在探讨PCI术后标准和长期双抗血小板对冠心病患者预后的影响，为临床在PCI 术后合理使用双抗血小板预防心血管不良事件提供科学依据。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2015年1月-2017年12月在上级医院行PCI术后回本院复诊的冠心病患者的临床资料。
PCI术后抗血小板治疗策略
ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗， 出血风险无显著增高
平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的 出血事件发生率无显著差异。
P=0.368
发 生 率
P=0.574
韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
P=.04
5.0
4.1
4.0
3.0
2.0
1.3
1.0
0.0
MI
DES
P=.09
1.2
0.0
心性死亡
BMS
BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用 氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月
DES组499例, BMS组244例
主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点
次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内 血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能
ISAR-CHOICE-2研究
氯吡格雷 600mg ≥2h
随机化 成功
PCI
Day0
氯吡格雷 75mg/d
N=29
氯吡格雷 150mg/d
N=31
Day30
血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow
高维持量氯吡格雷治疗 可用于高危病人，但还需更多临床证据
ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐（2007）
PCI术后长期抗血小板治疗的疗程
PCI后长期抗血小板治疗的依据
—— 并不仅仅是支架血栓
双重抗血小板治疗并发上消化道出血72例
双重抗血小板治疗并发上消化道出血72例姚玉霞;徐宝宏;李静;高春霞【摘要】抗血小板药物可显著减低动脉粥样硬化性心脏病及其高危人群的不良心血管事件,2006年美国食品药物管理局( FDA)建议经皮冠状动脉介入治疗(PCI)植入裸支架术后联用氯吡格雷和阿司匹林至少4周,而药物涂层支架植入术后双重抗血小板治疗至少12个月,与其相关的上消化道出血发生率也明显增加,国内外对PCI 术后双重抗血小板患者联合应用质子泵抑制剂(PPI)的研究较多[1-4],但对PCI术后双重抗血小板患者并发上消化道出血临床特点的研究较少,本研究收集PCI术后双重抗血小板并发上消化道出血住院患者72例,探讨其出血特点、胃镜下表现、评价出血危险性分级,为该类患者的诊治提供思路.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2012(027)003【总页数】3页(P224-226)【关键词】冠状动脉疾病;血小板凝集抑制剂;胃肠出血【作者】姚玉霞;徐宝宏;李静;高春霞【作者单位】首都医科大学潞河教学医院消化科,北京101149;首都医科大学潞河教学医院消化科,北京101149;首都医科大学潞河教学医院消化科,北京101149;首都医科大学潞河教学医院消化科,北京101149【正文语种】中文【中图分类】R573.2抗血小板药物可显著减低动脉粥样硬化性心脏病及其高危人群的不良心血管事件，2006年美国食品药物管理局（FDA）建议经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入裸支架术后联用氯吡格雷和阿司匹林至少4周，而药物涂层支架植入术后双重抗血小板治疗至少12个月，与其相关的上消化道出血发生率也明显增加，国内外对PCI术后双重抗血小板患者联合应用质子泵抑制剂（PPI）的研究较多［1－4］，但对 PCI术后双重抗血小板患者并发上消化道出血临床特点的研究较少，本研究收集PCI术后双重抗血小板并发上消化道出血住院患者72例，探讨其出血特点、胃镜下表现、评价出血危险性分级，为该类患者的诊治提供思路。
执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略
执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略冠心病是一种由冠状动脉硬化引起的心脏疾病，临床上最常见的症状是心绞痛。
冠心病的发生和发展与多种因素相关，其中血小板激活是冠心病发病机制的一个重要环节。
因此，在冠心病的治疗中，抗血小板药物的使用十分重要。
冠心病双联抗血小板治疗基本策略包括选择合适的药物，并注意药物的使用时机、剂量和监测指标等。
以下是详细的冠心病双联抗血小板治疗基本策略的介绍。
1.选择合适的抗血小板药物：常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林作为一种抗血小板药物，通过抑制血小板的血栓素A2合成，来实现抗血栓的作用。
氯吡格雷属于ADP受体拮抗剂，通过阻断ADP 受体上的受体位点，从而抑制血小板聚集。
在冠心病的治疗中，通常采用阿司匹林和氯吡格雷的联合使用。
2. 药物使用时机和剂量：冠心病患者通常在接受冠脉介入治疗后，需要立即开始抗血小板治疗。
根据不同的情况，可以采用不同的药物使用方案。
一般情况下，可以使用阿司匹林75-100mg/d和氯吡格雷75mg/d的剂量，持续至少12个月。
对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用替罗非班。
3.监测指标：在抗血小板治疗过程中，需要密切监测患者的血小板功能状态。
一般情况下，可通过血小板聚集功能检测、血栓弹性图或血小板抗原检测等方法来评估血小板功能。
在监测指标异常时，需要及时调整药物剂量或更换其他药物。
4.注意抗血小板药物的安全性：抗血小板治疗虽然对于预防血栓并发症非常重要，但也会增加出血风险。
因此，在使用抗血小板药物时，需要注意患者的出血风险评估。
对于出血风险高的患者，需要谨慎选择药物剂量和监测指标，以减少出血风险。
5.注意药物相互作用：抗血小板药物与其他药物的相互作用较常见。
例如，阿司匹林与非甾体类抗炎药物的联用可增加消化道出血的风险，而氯吡格雷与贝他类药物的联用可增加出血风险。
因此，在抗血小板治疗中，需要谨慎选择药物的联用，并根据患者的具体情况进行个体化治疗。
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指南建议
I IIa IIb III
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南
植入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持
出血、消化道溃疡
➢ 高危因素：老年、有溃疡病史、胃食管返流性 疾病、食管炎、肠道息肉或癌症及抗凝剂、类 固醇激素、非甾体类消炎药的使用等。
消化道损伤的可能机制
阿司匹林：
✓局部作用：直接损伤消化道 粘膜
✓全身作用：抑制环氧酶，从 而抑制前列腺素合成（重要）
研究发现：
✓成即使每天10mg的阿司匹 林，也将明显降低胃粘膜前 列腺素水平而引起胃糜烂
死亡率
持续用药的人数 停止用药的人数
P<0.01
停用氯吡格雷 持续使用氯吡格雷
月
月
Spertus JA et al. Circulation. 2006; 113:2803-2809
PCI术后持续双联抗血小板治疗12个月 降低患者心血管事件
0.15
a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数
10 天)
B
续1个月，然后维持剂量75~162mg. 氯吡格雷75mg/
天应至少使用1个月，最好持续1年。
B
所有植入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少
持续使用12个月。
2007年ESC NSTE-ACS指南
A
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维
DES患者使用氯吡格雷12个月--显著降低死亡和心梗再发率
在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的DES患者（252例）
24个月死亡率明显低于使用波立维不足12个月的患者（276例）
累计事件率
药物洗脱支架
使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷
裸金属支架
使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷
DES + 氯吡格雷<12个月(n=276) 3.5 %
-3.5% P=0.004
DES + 氯吡格雷>12个月(n=252) 0%
月
Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
双联抗血小板治疗持续18个月减少死亡
停用波立维死亡率显著升高 平均随访时间＝538天
19.9% P <0.001
长期双重抗血小板治疗的 问题与对策
第三军医大学西南医院心内科 宋治远
双重抗血小板治疗
预防支架血栓、 减少心脏事件发生
多项临床研究证明，阿司匹林和氯吡格雷双重抗 血小板治疗可显著减少ACS及行PCI患者心脏事 件的发生。
DES在降低再狭窄率的同时也带来了新 的问题——支架血栓形成
DES
支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成
BMS
支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄
DES支架内血栓发生危险虽然很低， 但逐年增加
SES vs BMS
PES vs BMS
支架内血栓形成机制
病变特征
✓分叉病变 ✓多支病变 ✓支架内再狭窄
支架内血栓形成
操作技术
✓使用多个支架、长支架 ✓支架贴壁不良 ✓支架重叠 ✓Crush 技术
患者
✓糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下
累积死亡率
6.9%
停用波立维 持续使用波立 维
P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51
ACS抗血小板治疗建议
✓应尽早给予双联抗血小板(ASA & Plavix)治疗 ✓应给氯吡格雷负荷剂量，如需迅速抑制血小板
可给600mg 负荷剂量 ✓如无出血风险，最好持续用氯吡格雷用1年。
终点事件：死亡/心梗
n=2658
12.6% 31% RRR p=0.002
0.10
8.8%
累积事件率
0.05
b: PCI后 30 天
标准治疗‡ 氯吡格雷 + 标准治疗‡
PCI-
0.0
0 10 40
ab
100
200
300
400
随机分组后时间（天）
†至 12 个月 ‡包括阿司匹林
The CURE Investigators. Lancet August 2001
✓在使用阿司匹林患者发生的 胃肠道并发症中，威胁生命 的出血和穿孔占3%。
消化道损伤的可能机制
氯吡格雷：
✓ 抑氯吡格雷如何引起胃肠道糜 烂或溃疡？尚不十分清楚
✓ 可能是通过抑制血小板聚集及 抑制内皮生长 因子，从而影响 溃疡愈合
✓ CURE研究发现，出血风险是 随阿司匹林的剂量增加而增加， 与氯吡格雷无关
持使用12个月
常见问题
胃肠道并发症 外科手术与创伤性检查 阿司匹林与氯吡格雷抵抗
板治疗的获益 可能会以胃肠道并发症为代价(在双重抗血小板治疗的
前30天，胃肠道显性出血率可高达1.3%%)
➢ 重症：上消化道出血、胃肠穿孔或死亡 ➢ 轻型：消化不良、药物性食管炎、胃粘膜糜烂
➢ 返回病房后又呕吐200ml咖啡色液体，血压 90/60mmHg。先后血浆400ml、红细胞悬液1000ml、 代血浆1500ml
典型病例
➢ 男、70岁，2009年9月24日入院，入院后给口服 阿司匹林100mg，波立维300mg
➢ 过去有“慢性胃病史”，但2009年3月胃镜检查未 见异常
➢ 25日上午患者感上腹胀痛不适，未引起重视，当 天中午行冠造，并静注肝素5000u
➢ 造影发现为左前降支及回旋支重度狭窄，拟行支 架置入时，发现血压偏低，继之呕吐20ml咖啡色 液体，即终止操作，并用鱼精蛋白40mg
9
6.2
3.6
2.5
0
早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭
分支病变
糖尿病 左室射血分数
Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.
PREMIER注册研究显示：
早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加
早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关（7.5%vs0.7%,p<0.001)
✓过早停用双联抗血小板治疗 ✓无法耐受抗血小板药物
支架
✓ 血管内皮化延迟 ✓血管壁对支架涂层过敏或
产生局部炎症反应 ✓多聚体变性 ✓支架材料与设计
DES植入后支架血栓的预测因子
早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子
35
30
29
支 25
架
血 栓
20
发 生
15
率
（ 10
%
）5
支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）