三甲医院复审药事组 评审项目
三甲评复审标准-检验
2.现场检杏T作流軒（包括人员流程、标本流程和 污物流禅）
[B]符合“C”，并
1.进入分了牛物学实验室、H IV初筛实验室需通过相 关门禁识别装置厉方可进入。
2.有主管部门监督检査。
1.现场检伍分了生物学实验室和HIT初筛实验 室门 禁装置
2.查上管部门监督检杳记录
[B]符合“C”，并
1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项日设置 合理性 的意见，改进项日管理。
2.有主管部门监管记录。
1.竇新项日实施后评价记录
2.杳主管部门监管记录
[A]符合“B”，并
新项目开展符合规范，审批资料完整•为提高诊疗质量提供 支持。
至少有2份完整的资料（包括申请、审批、应用 评价 等）
部三甲评复审标准•检验
4. 16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管 理办法》，服务项11満足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4. 16. 1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验槪务，实施 “危急值报告”制度。
4. 16. 1. 1.1临 床检验项口满足临床 需要。
[B]符合“C”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作
杳培训记录及演练影像及文字记录
相关记录。
[A]符合“B”，并
有职业暴露处置野记及随访记录，仃根据职业眾露的案例 分析改进职业暴露管理。
杳职业暴谿处宣登记及随访记录，及改进措施
4. 16. 2.6
实验室制定针对不同 情况的消毒措施，并保 留备种消毒记录。定 期监控并种消毒用品 的有效性。
2•育与临床医帅讨论及征求临床总见记录
【B]符合“C”，并
三甲医院复审准备及要求(1)
三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
等级医院评审药事组要点-28页精选文档
有制度
有制度 有落实
D
C
管理学构想
A
有改进 有成效
B
有监管 有结果
标准简介
• 复评（4年） 651个条款，核心条款51 个，3天检查时间
• 中期复核（2年） 193个条款，1.5天
• 药事组：40个条款（相关条款60余条分 布在其他组），核心条款6条
药事管理系统追踪（案例）
药事管理组织
药品管理 基本药物政策
确定D/A A：无否定条款 D：C条目中任何一条被否定
确定A——持续改进有成效
1、质量改进计划形成的科学性 2、质量改进活动过程的有效性 3、改进效果的稳定性 问题得解决，且有数据和事实证明显有效
持续6个月以上的稳定效果
4、结果判定——四组评价、反馈无矛盾
确定B 否定A条目中任何一项 职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短
4、医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管 理工作
符合“C”，并：
1、药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题 会议，研究药事管理工作，每季度1次，有完整的相关资料
2、医务部门与药学部门职责明确，有协调机制
符合“B”，并： 1、有药事管理工作计划和年度工作总结
2、能够体现药事管理的持续改进
各项指标符合要求：
1、按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药 物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相 应工作制度，日常工作由药学部门负责
2、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门
4-15-1-1 医院设 立药事管理 与药物治疗 学委员会， 健全药事管 理体系
3、药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床 药学工作
三级甲等医院评审方案
为保证我院“三甲”评审工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本实施方案。
深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
通过医院评审，让我们从经验管理走向科学管理，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实，坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求规范和指导各项工作，积极创建“三甲”医院，确保申报评审“三甲”成功。
(1)成立医院“三甲”评审领导小组组长： XX副组长： XX组员： XXX职责：负责全面协调三甲创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。
(2)成立“三甲”评审办公室主任： XXXX 附院评审办主任： XX副主任： XX成员(临床医技人员全脱产，行政科室职员兼职) ：XXX职责： 1、分解并组织学习《评审标准》；2、制定三甲工作路线图，编写评审实施指南、方案； 3、每周汇总各相关工作返回的各科室检查数据，整理分析，并作出简报； 4、整理应知应会的材料； 5、营造创建气氛； 6、催促、检查、指导； 7、起草申报书； 8、准备检查资料； 9、安排检查接待；(3)成立评审专家督导小组(内审员、联络员)医疗组组长： XX副组长： XX成员如下：①内儿科系统内审员： XX (小组长) 、XX、XX联络员： XX②外科、妇产科、麻醉系统内审员：XX/XX 联络员： XX③门急诊、医技、药事系统内审员： X (小组长) 、XX、XX、XX联络员： XX护理院感组组长： XX成员(兼内审员)：护理： XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX、XX；院感：XX (小组长) 、XX；感染性疾病： XX、XX；疾病控制： XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX行政职能组组长： XX成员：各行政职能部门管理人员(XX、XX、XX、XX、XX、符少 XX)内审员： XX、XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX内审员职责：1、学习并熟练掌握《三甲医院评审标准》及卫计委颁发的各类与三甲评审条款有关的文件；2、组内做好分工，按照 PDCA 等“三甲评审”标准，每周对责任科室进行细致检查评审，每月15 日前必须完成责任科室和项目的一轮全面督查。
医院评审医组技药事检查手册
检查手册的改进建议
增加案例分析
在手册中增加典型案例分析，帮助医护人员更好 地理解标准和实践操作。
简化流程
对手册中的流程进行优化和简化，提高可操作性 和便利性。
强化实践指导
增加实践指导内容，为医护人员在实践中提供更 多具体的操作建议和技巧。
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建立药品使用监测制度，对药品使用情况进行实时监测，及时发 现和解决药品使用中的问题。
药品使用统计与分析
定期对药品使用数据进行统计和分析，评估药品使用情况，为医 院合理用药提供依据。
药品使用培训与教育
开展药品使用培训与教育活动，提高医务人员的药品知识水平和 合理用药意识。
04
医组管理检查
医疗团队组织结构
诊疗流程规范
检查医疗团队的诊疗流程是否规 范，包括患者接待、病史采集、 体格检查、辅助检查、诊断和治
疗等方面。
紧急处理能力
评估医疗团队在面对紧急情况时 的反应能力和处理能力，如急救、
重症监护等。
医疗文书管理
检查医疗团队是否规范管理医疗 文书，包括病历、医嘱、护理记 录等，确保医疗信息的准确性和
完整性。
培训与教育资源
03
评估培训与教育所需的资源，包括师资力量、教材设备以及培
训场所等。
03
药学检查
药品管理
01
02
03
药品采购
确保药品采购渠道合法、 规范，严格审核供应商资 质，确保药品质量可靠。
药品储存
建立药品储存管理制度， 确保药品分类储存、标识 清晰，防止药品过期、变 质、损坏。
药品使用
制定药品使用规范，确保 医生开具处方时遵循相关 法律法规和诊疗指南，合 理使用药品。
三甲医院评审细则药库
三甲医院评审细则药库背景三甲医院是在医疗行业中的最高级别，代表着医疗质量的最高水平。
其中，药库是医院内药品管理的核心部门，负责医院药品采购、管理、配送、储存、使用和更新等工作，药库管理的质量直接影响全院药品管理水平。
为了进一步提升三甲医院药库管理的质量和水平，便对药库进行了评审，并制定了细则和规范。
本文将从三甲医院药库评审的背景、要求和评审准则三个方面，阐述药库评审细则的相关内容。
药库评审要求三甲医院药库评审的要求主要包括以下几个方面：药品分类管理药品管理的首要任务是将所有的药品分门别类、标明药品名称、规格、进价、售价、生产日期、有效期、供货商和批号等信息，并按照药品分类管理和储存。
药品采购管理药库应该制定药品采购计划和采购规范，通过招标、竞价采购等方式进行采购，确保采购合理、规范和优质。
并且确保采购的药品名称、规格、品牌、质量等符合国家和行业标准，并且尽可能少进取多用，降低采购成本。
药品储存管理药库的储存条件必须符合药品储存标准，温度、湿度、通风、光照等环境应该满足药品要求，药品的储存要严格按照规定的存放位置摆放，避免交叉污染和混淆。
药品管理质量控制药库应该建立药品质量控制制度和管理流程，规范药品的核查、验收、入库、出库、退库、报废等流程，确保药品的质量和数量，避免因管理不善而造成药品浪费或药品失效而影响医疗质量。
药品配送管理医院的药库必须建立药品配送制度，能够方便、准确、及时地将药品配送到各个科室，在保证药品安全和质量的前提下，达到在给药时间内将所需药品及时配送到患者手中。
药库评审准则三甲医院药库评审准则对药库进行了细分评分，并根据对应的评分，确定药库的评审等级和评审结论。
评审等级三甲医院药库评审根据药库的质量、流程和制度等方面进行评分，评审等级分为以下五个等级：•A级药库：90-100分•B级药库：80-89分•C级药库：60-79分•D级药库：40-59分•E级药库：0-39分评审结论评审的结论根据评分得分情况而定。
医院评审中的药事工作
药品安全问题与解决方案
药品安全问题
药品质量问题、用药错误、不良反应 等。
解决方案
加强药品质量监管，建立药品安全监 测与预警系统，提高医护人员的药品 安全意识和操作技能，加强患者用药 教育。
药品成本控制问题与解决方案
药品成本控制问题
药品价格高、成本难以控制、资源浪费等。
解决方案
推行药品集中采购制度，加强药品成本核算与控制，优化药品使用方案，减少不必要的浪费。
精准医疗
精准医疗是一种基于个体基因、环境和生活方式等因素的个性化医疗模式。药事工作需要与精准医疗相结合，开展个 体化用药研究和临床实践，提高患者的治疗效果和生活质量。
基因检测与用药指导
基因检测能够预测个体对药物的反应和代谢情况，为个体化用药提供科学依据。药事工作需要加强基因 检测与用药指导的研究和应用，提高用药的针对性和有效性。
生提供实时反馈和提醒，减少医疗差错。
智能化用药监测
通过大数据和人工智能等技术，实时监测患者的用药情况，及 时发现和解决用药问题。智能化用药监测还能够为医生提供科
学依据，优化治疗方案。
谢谢观看
05
药事工作的未来发展与 展望
创新药物的研究与应用
创新药物
随着生物技术的不断发展，创新药物的研发和应用成为药事工作的重要方向。通过研发新 药，能够为患者提供更有效、更安全的治疗方案。
临床试验
创新药物在上市前需要进行严格的临床试验，确保药物的安全性和有效性。药事工作需要 积极参与临床试验的设计、实施和管理，确保试验结果的可靠性和科学性。
药品费用控制
要求医院合理控制药品费用，避免过度用药和不合理用药 现象，降低患者医疗负担。同时要求医院加强药品成本核 算，提高药品使用效益。
三甲复评内容一览表
评审要点
评审内容
评分方法
（一）病理学诊断服务
1、病理科设置符合《病理科建设与管பைடு நூலகம்指南（试行）》，集中设置，统一质量控制。
2、开展项目满足临床工作需要，三级甲等医院应开展特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3、病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区划分清晰，工作用房面积>200m2，三级甲等医院>300m2。设备配置符合功能要求。
4、人员配备和岗位设置满足完整病理诊断流程需要。病理医院按照每百张床1人配备，技术和辅助人员与医师比例为1：1。
现场检查：
1、查病理学诊断服务项目列表；
2、查病理科布局；
3、查病理科基本设备；
4、查病理科医师与技术人员和辅助人员配备情况。
（二）病理科人员资质
1、病理科主任具有副高以上病理学专业技术职称，由科主任及具有资质的人员组成质量管理团队（小组），开展质量管理工作。
1、病理诊断报告书写规范，5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室接收人应有签字记录。
2、细胞学诊断规范、准确。由具有资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例除外）。
3、冰冻与常规诊断符合率≥95%。
4、参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。
5、病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为15年，阴性细胞学涂片为1年。
1、查文件：病理科管理制度（包括科内会诊制度、科内疑难病例讨论制度、病理档案管理制度）、岗位职责、技术诊断规范。
2、现场检查：
（1）查病理标本运送登记和取材记录。
（2）考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色和免疫组化染色操作。
（3）查实验室仪器管理维修和试剂管理记录。
处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度药剂药事药学制度三甲评审
市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料目录：处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全、合理。
二适用范围全院临床科室、护理部、药学部三主要内容1组织管理医院处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，医务科、门诊部、院感办和药学部等部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
2处方点评的方法2.1处方点评每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择。
门急诊处方不少于200张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室的全部医师。
2.2根据《处方管理办法》对处方进行点评，填写《处方评价表》。
点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关科室和当事人。
2.3处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药学部。
3处方点评标准处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3.1有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：3.1.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；3.1.2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.1.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；3.1.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；3.1.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；3.1.6未使用药品规范名称开具处方的；3.1.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3.1.8用法、用量使用“遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；3.1.9修改未签名和/或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；3.1.10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；3.1.11单张门急诊处方超过五种药品的；3.1.12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；3.1.13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；3.1.14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；3.1.15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
三甲医院评审流程
（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。
（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。
2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。
（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。
（3）高危药品管理制度。
（4）易混淆药品管理制度。
（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。
（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。
（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。
（8）退药管理制度。
（9）药品召回管理制度。
（10）超说明书用药管理制度。
（11）患者使用自备药品管理制度。
（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。
（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。
（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。
（15）药品采购供应管理制度。
（16）药品验收管理制度。
（17）药品贮存养护管理制度。
（18）药品效期管理制度。
（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度(20) 药品拆零管理制度。
（21）药品分装管理制度。
（22）静脉用药集中调配管理制度。
（23）调剂差错管理制度。
（24）中药质量管理的相关制度。
（25）自制制剂质量管理制度。