腹腔镜手术麻醉管理
腹腔镜胆囊切除术麻醉管理及通气参数调整
辽孝ｇ压Ｍｅ擘ｄｉｃ眩ａｌ掌提 ２０ｏ８ Ｊｕｎ．２９（３）Ｊ Ｌｉａｏｎｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ……… 腹腔镜胆囊切除术麻醉管理及通气参数调整 陈思 （辽宁省核工业二四六医院，辽宁兴城１２５１００） 中图分类号：Ｒ６１４．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１６７４—０４２４（２００８）０３—０２４４—０２ 腹腔镜胆囊切除术（Ｌｃ）具有手术创伤小， 恢复快等特点，已被广泛采用，但由于腹腔镜手术 需行二氧化碳气腹，腹层的上升和二氧化碳吸收入 血，会对病人造成严重的呼吸循环功能紊乱。本研 究通过调整呼吸参数，使之减少对患者生理功能干 扰。 １资料与方法 １．１从我院２００６年６月至２００７年４月间，随机 选取６Ｏ例ＡＳＡ Ｉ—ＩＩ级择期腹腔镜下胆囊切除术 患者，其中男３４例，女２６例，年龄３３—６Ｏ岁， 体重４９—７２ ｋｇ。随机分为３组，每组２Ｏ例，Ｉ组 为对照组，ＩＩ组为调节频率组，ＩＩＩ组为调节潮气 量组。 １．２麻醉方法３组病例麻醉诱导均采取咪唑安 定０．１ ｍｇ／ｋｇ，异丙酚２ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼４ ｇ／ｋｇ， 唯库溴铵０．１ ｍｇ／ｋｇ静注，快速插管，术中微量注 射泵持续输入异丙酚４—８ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）瑞芬太尼 ｌＯｎｇ／（ｋｇ・ｈ），间断静注维库溴铵维持。术毕 １０ ｍｉｎ催醒及拔管。 １．３ ３组患者行气腹前分钟通气量约定为１００ ｍＬ／ ｋｇ，通气频率为１０￣／ｍｉｎ，行气腹后，Ｉ组通气参 数整个手术期间保持不变，ＩＩ组保持潮量１０ ｍＬ／ ｋｇ不变，通气频率调为１６￣／ｍｉｎ，ＩＩＩ组潮气量调 为１６ ｍＬ／ｋｇ，呼吸频率仍为１０次／分，ＩＩ、ＩＩＩ组 分钟通气量均为１６０ ｍＬ／ｋｇ，处于过度通气状态。 １．４监测气腹前（Ｔ１），气腹后３０ ｍｉｎ（Ｔ２），气 道峰压（Ｐａｗ），平均动脉压（ＭＡＰ）、心率 （ＨＲ）、呼气末ＣＯ：压力（ＰｒｒＣＯ：）的改变。 １．５数据分析所有数据均采用均数±标准差显 示，用ＳＰＳＳ统计软件进行数据统计分析，组间比 较采用方差分析，Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意 义。 ２ 结 果 ３组病例一般资料差异无显著性，ＩＩ、ＩＩＩ二组 病人ＰＥＴＣＯ 术中基本恒定，Ｉ组ＰＥＴＣＯ：气腹后明显 升高（Ｐ＜０．０１）。３组Ｐａｗ在气腹后均有明显增 高（Ｐ＜０．０１）。其中ＩＩ组Ｐａｗ升高最少，与Ｉ、ＩＩＩ 组相异显著（Ｐ＜０．０１）。ＩＩ、ＩＩＩ组二组患者气腹 前后ＰＥＴＣＯ：、ＭＡＰ和ＨＲ变化差异无显著性（Ｐ＞ ０．Ｏ１），Ｉ组气腹后ＭＡＰ和ＨＲ明显高于气腹前 （Ｐ＜０．０１），具体监测值见表１。 表１ ３组病人Ｐａｗ（ｃｍＨ２０）、ＰｇｔＣＯ２（ｍｍＨｇ）、ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）、ＨＲ（次／ｍｉｎ）的比较 ３讨 论 腹腔镜下行胆囊切除术时，需行ＣＯ：气腹，暴 露手术视野进行手术器械操作，ＣＯ：气腹不但可以 通过腹腔吸收ＣＯ：人血，致ＰａＣＯ：显著升高 ¨，而 且腹腔内大量气体充入后，腹内压持续正压，使膈 肌上抬，胸腔内压上升，胸腹顺应性下降。腹腔内 压力超过２０ ｍｍＨｇ即可导致心肺的有害后果。当 气管内插管困难时过多的进行面罩行正压通气也可 致胃胀气，加重腹腔及胸腔内压力的提升。行气腹 后，由于腹膜的牵张，交感神经张力增加，使心率 血压明显增高，胸腹内压的增高进一步提高了气道 作者简介：陈思（１９６９），男，辽宁省兴城市人，主治医师，主要研究方向为临床麻醉。
腹腔镜下嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理
恐惧感而出现紧张性休克，致使患者拒绝穿刺，导致治疗中断，病 程迁延，从而影响疗效。若未掌握好正确的穿刺部位、方向及深 浅度，盲目刺入上颌窦内，可出现以下并发症：①面颊部皮下气肿 或感染；②致盲；③脑膜炎；④空气栓塞。所以，在穿刺时，做到准 确无误，一次成功，冲洗时注意病人面部有无肿胀和（或）面色苍 白、出冷汗等现象，一经发现，应立即停止冲洗，拔除穿针，让患者 取头低平卧位休息，并严密观察病情，给予必要的处理，从而增强 患者治疗的信 ，杜绝并发症的发生，使药物在临床上进一步发 挥应用的疗效，而真正解除患者的痛苦。 ・１５０１・ ４参考文献： ［１］ 董传风，刘秋萍．甲硝唑用于泪道冲洗治疗慢性泪囊炎 ［Ｊ］．中华护理杂志，１９９３，２８（１２）：７３４． ［２］杨林．保留置管治疗慢性化脓性上颌窦炎的护理［Ｊ］． 中华护理杂志，１９９８，３３（１）：３０． ［３］黄选兆．耳鼻喉科学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版 社，１９９２：６４～６５． ［收稿日期：２００７—０１—２９编校：龙英丽郑英善］ 腹腔镜下嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理 林晓东，郭雨（吉林省前卫医院麻醉科，吉林长春１３００２１） ［摘要］ 目的：探讨腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理。方法：在气管插管静脉麻醉下对６例嗜铬细胞瘤患者行腹 腔镜嗜铬细胞瘤切除术，监测患者术中的各项生理指标并记录平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、气道压力（ＰＥＡＫ）、呼气末二氧化 碳分压（ＰＥＴＣＯ ）和血管活性药物的应用情况。结果：与术前比较人工气腹后５ｍｉｎ内，ＭＡＰ、ＨＲ、ＰＥＡＫ均明显升高，ＰＥＴＣＯ２显著 升高，肿瘤探查后５ｍｉｎ，ＭＡＰ、ＨＲ明显高于探查前。结论：充分的术前准备、合理的麻醉方法、完善的监测和及时准确的血管活性 药物的应用以及严格的呼吸管理是保证患者安全的关键。 ［关键词］ 嗜铬细胞瘤；腹腔镜检查；麻醉；控制性降压 中图分类号：Ｒ６１４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—０４１２（２００７）１３—１５０１—０２ 由于腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛引起的应激反应 小、预后快等特点，目前嗜铬细胞瘤切除已趋向于在腹腔镜下 完成。但嗜铬细胞瘤产生的内源性儿茶酚胺导致患者出现严 重的高血压等一系列的病理生理变化。故麻醉风险极大，总 结本院近期实施的６例腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处 理资料，现报告如下： １资料与方法 １．１一般资料：本院于２００３年８月一２００７年２月收治嗜铬 细胞瘤患者６例，均行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术。其中男 性１例，女性５例，年龄２１岁～４３岁，ＡＳＡ２～３级，术前诊断 均为’肾上腺嗜铬细胞瘤。患者术前有血压升高表现，血压在 （２１０～１５０）／（１１０～９Ｏ）ｍｍＨｇ，合并糖尿病１例，经药物控制 空腹血糖为７．９ｍｍｏｌ／Ｌ。 １．２术前准备：患者人院后全部服用ａ受体阻断药盐酸酚苄 明，１Ｏ～２０ｍｇ／次，２—３ ０：／ｄ，使收缩压控制在１２０—１５０（１３５ ±１３）ｍｍＨｇ。心率１００（８３±１１）￣／ｍｌｎ以内。术前一周内按 病情适当输液、输血以及胶体。术前３０ｍｉｎ常规肌注东莨菪 碱０．０６ｍｇ／ｋｇ，咪唑安定０．０８～０．１ｍｇ／ｋｇ。 １．３ 麻醉方法：全部患者均采用静脉快速诱导气管内插管， 全凭静脉麻醉，并常规监测心电图。有创动脉压，中一ｆｉ，静脉压 （ＣＶＰ），血氧饱和度（ＳｐＯ ），呼气末二氧化碳分压（ＰＥＴＣＯ２） 和气道压力（ＰＥＡＫ）。全麻诱导按次序给咪唑安定０．１—０．２ ｍｇ／ｌｃｇ，芬太尼０．００２—０．００４ｍｇ／ｋｇ，丙泊酚１．５—２ｍ ｋｇ，阿 曲库铵０．５～０．８ｍｇ／ｋｇ后，明视下行气管内插管，控制呼吸以 丙泊酚加芬太尼１００—１５０ ／（ｋｇ・ｈ）微量泵持续静脉注射 维持麻醉。每隔１５—２５ｍｌｎ静脉滴注阿曲库铵１２．５—２５ｍｇ， 维持肌松，抽取’肾上腺素１ｍｇ、葡萄糖酸钙２０ｍ！、去甲肾上腺 素１ｍｇ，加入５％葡萄糖２５０ｍｌ，硝普钠５０ｍｇ，加入５％葡萄糖 ２５０ｍｌ，备用。在探察肿瘤前按０．０１ （ｋｇ・ｍｌｎ）给予硝普 钠控制性降压。肿瘤静脉阻断前给予大量晶体液、胶体液扩 充血容量，维持中心静脉压在１３～１４ｃｍＨ ０。瘤体切除后给 予准备好的去甲’肾上腺素缓慢静脉滴注进行升压。动脉压维 持在（１４５—１２０）ｍｍＨｇ／（９０—６Ｏ）ｍｍＨｇ之间．记录术前、人工 气腹后５ｍｉｎ内、术毕的平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、 ＰＥＡＫ、ＰＥＴＣＯ２分离肿瘤及阻断肿瘤后５ｍｉｎ的ＭＡＰ、ＨＲ和血 管活性药物的应用情况。 ２结果 ２．１手术结果：所有患者均顺利度过手术，手术时间４Ｏ一 １２０ｍｉｎ。所有患者均用硝普钠控制性降压，有２例因心率快 于１１０次／ｍｉｎ加用艾司洛尔０．５～２．０ｍｇ静脉滴注。心率控 制在１００ ０￣／ｍｌｎ以内。２例患者出现频发室性期前收缩，即 用利多卡因控制。４例肿瘤切除后收缩压低于９０ｍｍＨｇ，予以 快速输液，去甲’肾上腺素０．０１～０．１５（０．０４－－／－０．０２） ｋｇ。 ２．２监测指标：与术前比较，人工气腹内后５ｍｌｎ内ＭＡＰ、 ＨＲ、ＰＥＡＫ均明显上升，ＰＥＴＣ０２显著升高。术毕ＭＡＰ、ＨＲ、 ＰＥＡＫ与术前比较差异并无统计学意义。而ＰＥＴＣＯ 仍高于 术前。分离肿瘤后５ｍｉｎ，ＭＡＰ、ＨＲ明显高于分离肿瘤前而肿 瘤静脉阻断前后ＭＡＰ、ＨＲ无明显差异。 ３讨论 嗜铬细胞瘤分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，使周
腹腔镜下肝脏切除手术的麻醉处理
・１０３４・ 一样，在生理和功能方面均出现一系列 退行性变化，表现为对疾病反应性低下 愈合能力差，因此ＰＵＡ也与青壮年人有 许多不同的特点 。本资料显示，老年人 消化性溃疡以男性多发，与文献报道一 致ｎ 。与青壮年相比，老年人典型节律性 上腹痛较少，可能因老年人生理功能发 生退行性改变导致感觉迟钝，且被伴随 症状所掩盖。本文研究组典型节律性腹 痛６ｌ例，占２１．８％。 随年龄增长，胃溃疡与球部溃疡之 比上升，这与老年人胃黏膜退行性病变， 调节胃肠功能的植物神经功能紊乱，动 脉硬化使黏膜血流供应减少，防御功能 减弱，胃动力障碍等因素有关。老年人 贲门、胃底高位溃疡发生率较青壮年明 显多，可能与老年胃体窦黏膜交界线上 Ｍｏｄｅｍ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ １，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．９ 移相关，溃疡部位由下向上推进，故高位 溃疡的发生率随年龄的增加而递增，也 与胃黏膜退行性病变等因素有关 。研 究组显示巨大溃疡有１５２例，占５４．３％。 研究组并发出血９２例（３２．８％），可能原 因为老年人血管硬化，心功能下降，微循 环功能减退而导致胃黏膜慢性缺血、淤 血、缺氧等以致胃黏膜损伤糜烂，溃疡愈 合障碍。且老年人伴随慢性病多，使用 激素非甾体类消炎药、某些扩血管药物 等，故抢救老年人消化性溃疡大出血要 注意积极治疗伴随疾病，并加强病因治 疗。因老年人消化性溃疡症状不典型， 常反映迟钝不能明确表达，或伴随其他 系统疾病掩盖，故不能过于依赖临床症 状和主诉，应该靠客观检查，尤其以胃镜 检查为主，适当扩大老年人胃镜检查的 腹腔镜下肝脏切除手术的麻醉处理 陈小非，任利远，郭建荣 适应症，儿有上消化道症状又能耐受胃 镜检查者均应进行胃镜检查，甚至可将 其列为老年人查体的常规项目。 参考文献： …１ 罗倩，陈隆人．老年胃溃疡７５例内镜检查 与临床分析［Ｊ］．南京医科大学学报，２００３， ２３（４）：４１２—４１３． ［２］金振锋，朱雅琪．消化内科主治医师４００ 问［Ｍ］．２版 Ｅ京：北京医科大学协和医科 大学联合出版社，２００１：９８—９９． ［３］赵志义．老年人消化性溃疡６８例内镜及 临床分析［Ｊ１ｌ宁夏医学杂志，２００６，２（２８）： １４６． ［４】张莹兰．老年人消化性溃疡９２例临床分 析［Ｊ］．临床消化病杂志，２００２，１４（６）： ２６２ ２６３． 收稿日期：２０１１－０４—１３ （本文编辑：姜晓庆） 【摘要】目的 总结腹腔镜下肝脏切除麻醉经验。方法２０例择期行腹腔镜下肝脏切除手术的患者采用静脉复合 全身麻醉，观察并记录围麻醉期患者的血流动力学情况。结果 患者入室后开放静脉通路给予晶体液２００～ ３００ ｍｌ后再开始麻醉诱导，诱导过程中血流动力学基本平稳。术中麻醉深度适中，无一例患者出现体动反应，有１ 例因为出血难以控制改为开腹手术，其余均顺利完成手术。术后２４ｈ进行随访，无恶心呕吐、缺氧、低血压等并发 症发生，术中均无知晓，患者满意度可。结论腹腔镜下肝脏切除手术围麻醉期应注意ＣＯ 气腹对呼吸和循环的 影响，加强容量管理与调控，保持血流动力学的稳定和内环境的平衡。 【关键词】腹腔镜检查；肝脏切除；麻醉 ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１１．０９．０３６ 【中图分类号】Ｒ６１４ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】ｌ６７１—０８００（２０１１）０９。１０３４．０３ 腹腔镜技术具有创伤小、术后疼痛 轻、全身反应少及术后恢复快等优点，在 临床上的应用越来越广泛。随着此技术 的成熟与经验的积累，应用于肝脏切除 的报道亦越来越多。而术中ＣＯ 气腹对 机体的呼吸和循环系统有很大的影响， 这增加了手术麻醉的风险和麻醉中管理 的难度。本研究拟总结腹腔镜下肝脏切 除麻醉的方法与经验。报道如下。 作者单位： 中心李惠利医院 通信作者： １９８０＠１６３．ｃｏｒｎ ３１５０４０宁波，宁波市医疗 陈小非，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｉａｏｆｅｉ １资料与方法 １．１一般资料收集２００９年３—１２月 宁波市医疗中心李惠利医院收治的腹腔 镜下肝脏切除患者２Ｏ例，ＡＳＡ分级为Ｉ ～ＩＩ级。其中男ｌ６例，女４例；年龄４０ ～６５岁，平均（５６．４－４－６．５）岁。体质量５５ ～７５ ，平均（６５．４－４－５．７）ｋｇ。其中行 肝癌切除术１２例，肝内胆管结石行肝叶 切除５例，肝囊肿行肝叶切除术３例。 １．２麻醉方法患者术前常规禁食禁 饮－入手术室前３０ｍｉｎ肌注苯巴比妥钠 １００ｍｇ和阿托品Ｏ．５ｍｇ，入室后监测心 电图（ＥＣＧ）和血氧饱和度（ＳｐＯ ），行左 桡动脉、右静内静脉穿刺置管，监测桡动 脉血压（ＡＢＰ）、中心静脉压（ＣＶＰ），前额 用７５％酒精脱脂干燥后粘贴脑电双频指 数（ＢＩＳ）电极，连接ＡＳＰＥＣＴ Ａ一２０００ＸＰ ＢＩＳ监测仪，监测并记录ＢＩＳ值。 麻醉诱导：依次静注咪唑安定０．０５ ｍｇ／ｋｇ、丙泊酚１．５～２．０ ｍｇ／ｋｇ、芬太尼 ０．０３～０．０４ ｐｇ／ｋｇ和顺式阿曲库铵０．３ ｍｇ／ｋｇ，气管插管机控呼吸后，靶控输注 丙泊酚（１，５～２ ｌａｇ／ｍ１）、瑞芬太尼（０．５ ～１ ｇ・ ・ｍｉｎ ）和顺式阿曲库 铵（２～３ ｇ・ ・ｍｉ
高龄患者后腹腔镜手术的麻醉管理
中国微创外科杂志２００７年ｌ０月第７卷第ｌ０期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ Ｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００７，Ｖｏ１．７．Ｎｏ．１０
高龄患者后腹腔镜手术的麻醉管理
韩文勇 李水清 李 民 王 军
（北京大学第三医院麻醉科，北京１０００８３） ・９７１・
・临床论著・
【摘要】 目的 总结伴发全身性疾病的高龄患者后腹腔镜手术麻醉管理的经验。 方法 回顾性分析２００２年ｌ０月～
２００７年１月８１例高龄患者（年龄７０—８６岁，平均７４．２岁）后腹腔镜的临床资料，其中有全身性伴发疾病７７例，８１例手术均
在全麻下完成。 结果 气腹后３５例（４３．２％）发生高碳酸血症，３５例（４３．２％）发生酸中毒；４１例（５０，６％）出现不同程度
的高血压。６６例（８１，５％）在手术室内拔除气管导管，手术结束至手术室内拔除气管插管时间５～５０ ｍｉｎ，平均１５．１ ｍｉｎ；１例
（１．２％）带气管插管回本病房；１４例（１７．３％）术后转入ＩＣＵ。１例（１．２％）术后第３天并发急性心肌梗死死亡。１例术后发生
严重谵妄状态。 结论高龄患者可耐受后腹腔镜手术高碳酸血症、酸中毒以及气腹后血压升高的风险，但围麻醉期的处理
须谨慎。
【关键词】后腹膜；腹腔镜；并发症；麻醉；老年人
中图分类号：Ｒ６１４．２ 文献标识：Ａ 文章编号：１００９—６６０４（２００７）１０—０９７１—０３
Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ Ａｇｅｄ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｈａｎ Ｗｅｎｙｏｎｇ，Ｌｉ Ｓｈｕｉｑｉｎｇ，Ｌｉ Ｍｉｎ，ｅｔ ａ１．
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｗｅ￣ｉｔｙ Ｔｈｉｒｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅ ｎｇ １ ０００８３， ｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｔｍｐｅｒｉｔ０ｎｅ０ｓｃ０ｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ａｇｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ
腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理1例
432018年5月第25卷第9期可引起肝细胞及微胆管系统的损害[2]。本例患者有发热及明显的消化道症状，肝功能检查肝酶完全正常，仅表现以直接胆红素增高为主的单纯高黄疸及PT延长，并有中度贫血，既往无明显甲亢症状，易被误诊为病毒性肝炎、梗阻性黄疸甚至溶血性黄疸。因此，对有黄疸等肝损害表现的孕妇，应注意明确是否存在妊娠期甲亢。甲亢引起的肝损害治疗原则一般以控制甲亢为主，保护肝脏为辅，但严重肝损害危及生命，应尽早使用糖皮质激素。糖皮质激素亦可抑制甲状腺素的合成，且对甲亢病情的控制也很有帮助[3]。治疗甲亢可首选ATD，甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶均可，甲亢得到控制后多见肝功能迅速恢复，也有不少肝损害加重病例，因为ATD本身有致肝损害等不良反应。本例患者已存在肝衰竭，一旦药物致肝损害风险太大，最后未采用ATD治疗。对于放射碘治疗甲亢合并肝损害，重度肝损害是禁忌证之一，强调行131I治疗应在肝损害控制后进行，但临床上这个目标难以实现。分子吸附再循环系统（MARS）是目前较先进的人工肝支持系统之一，比传统的血浆置换术安全性和有效性更高，治疗范围更广，可暂时清除高胆红素和甲状腺激素。但单纯MARS治疗不能控制甲亢和黄疸。且本例患者因经济原因难以接受MARS治疗。本文患者考虑到甲状腺激素对肝脏的免疫损害，131I治疗前予以甲泼尼龙针免疫抑制，并在131I治疗后继续使用4天，避免短期高甲状腺激素血症造成肝脏免疫损害加重。131I治疗后密切监测肝功能情况，必要时采用MARS治疗，患者最后肝功能好转后出院。在甲亢合并肝衰竭的治疗中，早期控制甲亢非常关键。由于不能耐受手术，需在ATD治疗及131I治疗中选择。由于ATD的肝毒性常让临床医生犹豫，131I治疗联合糖皮质激素及MARS治疗也不失为另一个选择，但目前还需更多的样本证实131I治疗甲亢合并肝衰竭的有效性、安全性及具体适应证。参 考 文 献[1]王欣. 妊娠期甲状腺功能的生理改变[J]. 实用妇产科杂志，2006，22（10）：577.[2]陈灏珠. 实用内科学[M]. 14版. 北京：人民卫生出版社，2013：1214.[3]赵春燕，庞妩燕. Graves病甲状腺功能亢进症伴肝损伤的糖皮质激素治疗[J]. 中国实用医刊，2011，38（16）：61.（收稿：2017-11-01）（发稿编辑：薛 芳）腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理 1 例金冰心 林仙菊食管裂孔疝指胃的一部分或腹腔内脏器经食管裂孔疝及其旁入胸腔，为先天性发育异常，引起呼吸系统、循环系统及胃肠道症状，重者会影响肺和气管发育[1]。食管裂孔疝患儿心肺脏器多发育不良、营养差，加之腹腔镜手术二氧化碳气腹对呼吸、循环等系统生理影响。因此，腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补手术对麻醉管理要求极高。1 病历摘要患儿女，年龄4个月，体重7kg，因“咳嗽3天”于2016年9月28日入院。咳剧时面色涨红，有咳吐1次，非喷射性，伴喉头痰鸣及进食后恶心，无喘息、气促、呼吸困难。专科检查：咽稍充血，两肺呼吸音粗，闻及中等痰鸣音；心音中等，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿作者单位：317000 临海，浙江省台州医院麻醉科通信作者：金冰心，Email:773863775@大。胸部CT提示：右肺上叶、两肺下叶炎症，食管裂孔疝。上消化道造影提示：食管裂孔疝。诊断：食管裂孔疝、支气管肺炎。经儿内科抗感染治疗后转入小儿外科，拟行“腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”。患儿入室后放在铺有恒温毯的手术床上，设置温度为37℃。连接监护仪，监测脉搏、SpO2、心电图，心率（HR）142次/min，SpO2 99%。患儿术前留置胃肠减压管，诱导前充分抽吸胃肠减压管，并头高足低体位，静脉予阿托品0.01mg/kg、丙泊酚中长链脂肪乳剂2.5mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液2μg/kg、罗库溴铵注射液0.6mg/kg，吸入8%七氟烷新鲜气流量5L/min。诱导期间按压环状软骨，面罩辅助呼吸时使用低潮气量、低气道压手法，可视喉镜下插入3.5号带套囊的普通气管导管，深度12cm，听诊两肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机控制呼吸。呼吸模式为容量控制模式，设置参数：潮气量70ml、呼吸频率25次/min、吸呼比1∶2。建立左桡动脉监测有创
腹腔镜手术流程
腹腔镜手术流程
腹腔镜手术是一种通过腹壁小孔插入腹腔镜和其他手术器械进行的微创手术。相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，因此在临床上得到了广泛应用。下面将介绍腹腔镜手术的一般流程。
1. 麻醉。
患者在手术前会接受全麻或局部麻醉，确保手术过程中患者处于无痛状态，同时也减少了手术过程中的不适感。
2. 切口。
在完成麻醉后，医生会在患者的腹部做出几个小切口，用于插入腹腔镜和其他手术器械。这些切口通常只有数毫米大小，术后疤痕较小，恢复较快。
3. 插入腹腔镜。
医生会在一个切口中插入腹腔镜，通过腹腔镜可以观察腹腔内的情况，并进行操作。腹腔镜具有高清晰度的摄像功能，可以让医生清晰地看到手术部位，从而提高手术的精准度。
4. 手术操作。
医生会在其他切口中插入手术器械，进行手术操作。腹腔镜手术可以用于多种腹腔内器官的手术，如胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、肾脏手术等。医生通过腹腔镜和手术器械进行操作，完成手术目的。
5. 清理和缝合。
手术完成后，医生会清理手术部位，确保没有残留物。然后对切口进行缝合，通常使用可吸收的缝合线，避免了术后再次取出线的过程。
6. 恢复。
患者在手术后会被送到恢复室进行观察，确保没有手术并发症。通常情况下，腹腔镜手术的恢复较快，患者可以在较短的时间内恢复正常生活。
以上就是腹腔镜手术的一般流程，腹腔镜手术因其微创、快速恢复的特点，受到了患者的青睐。当然，在进行腹腔镜手术前，患者需要根据医生的建议进行全面的检查和评估，以确保手术的安全性和有效性。希望本文对您有所帮助，谢谢阅读。
高血压病人行腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理
中外医疗INFORIGNMDILTRTMNT中外医疗2008NO.21CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT
除喉罩后未出现呕吐、喉痉挛及缺氧现象。LMA联合异丙酚效应室靶控输注全身麻醉适用于子宫肌瘤手术的麻醉。操作相对简单,诱导及苏醒迅速,避免了在较深的麻醉下的气管插管全麻,对呼吸循环影响小,术后并发症少。参考文献[1]熊志添,黄河山,许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位[J].中华麻醉学杂志,,()55[]周国庆喉罩通气用于静脉麻醉下腹腔镜胆囊切除手术[]中国医药导报,2007,4(20):18-19.[3]何海波,杜建龙,包梅芳.插管型喉罩引导下气管插管在困难气道管理中的应用[J].中国现代医生,2007,45(22):79-80.[4]庄心良,曾因明,陈伯变.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1153-1154.[5]GeptsE.PharmacokineticsconceptsforTCIanaesthesia[J].Anaesthesia,,53()(收稿日期6)因人工气腹对生理功能的影响较大,高血压病人行腹腔镜手术时易发生血流动力学的剧烈波动,麻醉风险明显增加。我院使用异氟醚静吸复合全麻和丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉两种方法用于高血压病人腹腔镜胆囊切除术,均取得满意效果,现报道如下。1材料与方法1.1一般资料选择择期在气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术的原发性高血压病人40例,年龄55～78岁,ASAΙ～Ⅱ级,体重50～80kg,随机分为两组,异氟醚组(I组,n=20)和丙泊酚组(P组,n=20)。1.2麻醉方法所有病人术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导均依次静注咪达唑仑0.06mg/kg,芬太尼2μg/kg,丙泊酚1.5mg/kg,维库溴铵0.06mg/kg,肌松后行气管插管。1.3麻醉维持I组病人术中吸入1%～2.0%异氟醚,根据情况间断追加芬太尼50～100ug/次或丙泊酚50mg/次,维库溴铵2mg/次。手术结束前10min停异氟醚吸入。P组病人术中经微量泵持续静脉输注丙泊酚[0.1mg/(kgmin)]、瑞芬太尼[0.1μg/(kgmin)],根据情况适当调整泵注速度,术中间断追加维库溴铵2mg/次,手术缝合切口时停止药物输注,并静注芬太尼0.5ug/kg。术毕两组病人均静脉注射新斯的明0.03mg/kg、阿托品0.015mg/kg拮抗残余肌松作用。病人自主呼吸恢复并稳定后拔除气管导管,送入麻醉恢复室观察1h。1.4观察项目收集和记录麻醉诱导前、诱导后、气管插管、人工气腹后5min、20min和气管拔管后各时点的HR、SBP、MAP、DBP、SpO2变化。1.5统计分析计量资料以均数±标准差(x±s)表示,结果经t检验,P<0.05为有显著性差异。2结果两组病人性别、年龄、体重、手术时间的差异无统计学意义。I组和P组各时点HR、SBP、MAP、DBP、SpO2的差异均无统计学意义。两组病人诱导后SBP、DBP、MAP均较诱导前明显下降(P<0.01),见表1。3讨论人工气腹会使患者产生一系列病理生理改变,其原因可能有两方面构成:(1)神经内分泌作用:CO2气腹使机体产生应激反应,从而使儿茶酚胺、血管加压素、肾素和前列腺素的分泌增加,血管收缩,外周阻力增加,血压升高[1];(2)机械作用:气腹使腹内压和胸内压显著升高,直接导致体、肺循环阻力增加,心排血量下降约10%～30%[2]。高血压病人血管硬化,弹性下降,心肺代偿功能减弱,因此行腹腔镜手术时易发生血压剧烈波动,麻醉风险明显增加。所以合理的麻醉方法选择与麻醉管理尤为重要。异氟醚具有较低的血气分配系数,麻醉诱导快、苏醒快、心肌抑制作用弱、吸入浓度小于2MAC心排血量几乎不减少,主要扩张外周血管而引起血压下降[3],用于高血压病人腹腔镜胆囊切除手术,是较理想的麻醉药物选择。林孙枝等[4]研究表明单纯应用芬太尼不足以有效抑制气腹引起高血压病人行腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理杨玉军1王义1任远华1杨曙光2*(1.四川省广元市第一人民医院四川广元628017;2.四川省绵阳市人民医院四川绵阳621000)【摘要】目的探讨高血压病人行腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果。方法选择择期在气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术的原发性高血压病人40例,随机分为两组,异氟醚组(I组,n=20)和丙泊酚组(P组,n=20)。收集和记录麻醉诱导前、诱导后、气管插管、人工气腹后5min、20min和气管拔管后各时点的HR、SBP、MAP、DBP、SpO2变化。结果两组病人性别、年龄、体重、手术时间的差异无统计学意义。I组和P组各时点HR、SBP、MAP、DBP、SpO2的差异均无统计学意义。两组病人诱导后SBP、DBP、MAP均较诱导前明显下降(P<0.01)。结论异氟醚静吸复合麻醉和丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉两种方法用于高血压病人腹腔镜胆囊切除术,病人血流动力学平稳,麻醉恢复快,均是较为理想的麻醉选择。【关键词】高血压腹腔镜胆囊切除术麻醉【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2008)07(c)-0136-02
头低足高位适合何种手术以及麻醉如何管理
头低足高位适合何种手术以及麻醉
如何管理
【术语与解答】
麻醉术中手术医师时常需改变患者体位，以满足手术操作需要，如将水平仰卧位患者改变为头低足高位，该体位通常应用于下腹部手术或盆腔及腹腔镜手术等。
1. 优点
①当患者低血压时有利于双下肢静脉血液回流，以增加回心血量。如当机体处于严重低血压时，可将患者调至头低位，并抬高其双下肢，以便于脑血管的有效灌注，尤其患有高血压患者;②有利于盆腔或下腹部手术时更好的显露手术野;③中心静脉穿刺或置管既有利于穿刺成功，又可防止空气栓塞。
2. 缺点
①采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞患者该头低足高位不舒适，容易引起烦躁;②头低足高位可增加胸内压、眼内压、颅内压，还可增加中心静脉压等。
【麻醉与实践】
①腹腔镜手术患者通常选择气管插管全身麻醉，也可采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞，但以前者更为理想和可靠，一般不提倡后者。尤其年老体弱、肥胖患者与手术时间较长的复杂手术，以及患有心、肺疾病者选择气管插管全麻实施控制呼吸更为安全;②因下腹部腹腔镜手术患者术中处于头低足高位，尤其在二氧化碳气腹下可导致膈肌明显向胸腔移位，加之腹腔内压力需达20～40mmHg，除胸腔压力间接被动增加致使肺容量减少外，还容易引起上腔静脉回流受阻，颅内静脉淤血，从而易引起颅内压及眼内压增高，伴有青光眼或脑血管疾病者容易出现不测;③全身麻醉肌肉松弛后，尤其肥胖患者腹腔内脏器显著压向膈肌(或二氧化碳气腹行腹腔镜手术患者)，膈肌则向胸腔移位，致使肺容量明显降低，从而肺功能残气量(FRC)可进一步减少，FRC下降可使肺弹性回缩力增大。因此，应关注手术期间体位、麻醉、“气腹”(如腹腔镜手术)等所引起FRC的变化。
【提示与注意】
①当术中采取头低足高体位时，患者易出现外源性肺容量减少与气腹所致的PaCO2增高，选择气管插管全身麻醉可根据呼吸道压力(cmH2O)与呼气末二氧化碳(PET CO2)监测结果予以调节机械正压通气的潮气量及呼吸频率，以便缓冲二氧化碳气腹对呼吸功能的影响;②若选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞，尤其下腹部手术(包括妇科盆腔手术)采取头低足高位时，如同时给予二氧化碳气腹，所致腹腔内压一般在20～40mmHg，该体位与气腹高压双重作用可致膈肌明显上移，且胸廓运动受限，患者呼吸幅度降低、肺容量减少，从而加重对呼吸功能的影响，易导致医源性、限制性通气不足，临床主要表现为PaCO2上升、SpO2下降，务必引起注意。因此，麻醉管理与术中监测应由具有丰富临床经验的麻醉医师实施为好，以防不测;③肥胖或肺顺应性降低的患者一般情况下不宜长时间处于头低足高位，尤其合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或伴有慢性阻塞性肺部疾患患者，因该体位除使膈肌上移而导致肺容量显著减少外，头颈部静脉血液回流受阻还可造成口咽腔软组织肿胀而加重上呼吸道梗阻与通气不畅。此外，该类患者功能残气量降低可引起末梢小支气管塌陷、远端肺泡膨胀不全，从而导致通气/血流比值失衡。
高血压腹腔镜胆囊切除手术麻醉处理
临床集锦 医学信息
ＭＥＤＩＣＡＬ ＦＯＲＭ＿＾ＴＩＯＮ Ｎｏ．７ ２０１０ ・１７８５・
一张，作好标记，第１、２、３孔分别加入５０ｕｌ放散液，作为放散试验；第４、５、６孔 分别加入５０ｕｌ患儿血清，作为游离抗体试验。再分别加入０．８％的Ａ、Ｂ、Ｏ型 红细胞盐水悬液１滴，置３７＇ＥＢＹＦ一１免疫微柱孵育器孵育１５ｒａｉｎ。④用ＢＹＬ
型血型血清学多用离心机离心选择程序，离心条件为：１５００ｒ／ｒａｉｎ、２ｍｉｎ。取出 肉眼判定结果。 １．４结果判定标准：①直接抗球蛋白试验以出现凝集为阳性，游离和放 散试验均以检出可以和新生儿红细胞反应的抗体为阳性。②单项放散试验阳
性及其他项目阳性同时合并放散试验阳性的结果均可判定为ＨＤＮ阳性。③直 抗及游离试验１或２项阳性只能判定为ＨＤＮ可疑阳性。
２．结果 ４０例疑为溶血病患儿与其母均为ＡＢＯ血型不合，采用ＭＧＴ进行检测证
实为ＨＤＮ者为３４例，阳性率为８５％。 ３．讨论 新生儿溶血病（ＨＤＮ）发病原因是由于母亲的血型与胎ＪＬ（或婴儿）的血型 不合，如Ｒｈ血型不合或ＡＢＯ血型不合引起同族免疫性溶血病，Ｒｈ血型不合所 致溶血常较ＡＢＯ血型不合为严重。发病机制为胎儿由父亲方面遗传来的显性
抗原恰为母亲所缺少，胎儿血因某种原因进入母体，母体产生相应的ｌｇＭ抗 体，当胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应，产生大量ＩｇＧ抗体，通过 胎盘进入胎儿，使胎儿、新生儿发生溶血＿１］。具体表现①Ｒｈ血型不合Ｒｈ血型
不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低。②ＡＢ０血型不合本病以ＡＢＯ 血型不合最常见，其中最多见的是母亲为０型，胎ＪＬ（或婴儿）为Ａ型或Ｂ型。
第一胎即可发病，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重。尚可见于 母亲为Ａ型，胎儿（或婴儿）为Ｂ型或ＡＢ型，母亲为Ｂ型，胎儿（或婴儿）为Ｂ 型或ＡＢ型，但少见。胎儿（或婴ＪＬ）为Ｏ型者，可排除本病。 微柱凝胶技术（ＭＧＴ）目前已用于红细胞血型抗原抗体的检删，其原理是
腹腔镜手术步骤和注意点
腹腔镜手术步骤和注意点
腹腔镜手术是一种通过腹壁上的小孔进行的微创手术，常用于胃肠道、妇科、泌尿系统等疾病的诊断和治疗。腹腔镜手术的步骤和注意点如下：
步骤：
1. 麻醉，患者在手术前会接受全身麻醉或局部麻醉，以确保手术过程中患者的舒适和安全。
2. 制造小孔，外科医生会在腹部进行小切口，然后通过这些小孔插入腹腔镜和其他手术工具。
3. 腹腔镜检查，医生会通过腹腔镜观察腹腔内的情况，包括器官的位置、大小和形态等。
4. 手术操作，医生会使用腹腔镜和其他微创手术工具进行手术操作，如切除组织、缝合伤口等。
5. 清理和缝合，手术结束后，医生会清理腹腔内的残留物，并对切口进行缝合或贴合伤口敷料。
注意点：
1. 术前准备，患者需要在手术前按照医嘱进行饮食和用药管理，以确保手术顺利进行。
2. 术中监测，手术过程中，医护人员会对患者的生命体征进行监测，以及时发现并处理任何异常情况。
3. 术后护理，术后患者需要遵守医嘱，注意伤口护理、饮食调理和活动恢复等，以促进伤口愈合和康复。
总的来说，腹腔镜手术是一种安全有效的微创手术方式，但在进行手术前、手术过程中和术后都需要严格遵守医嘱和注意事项，以确保手术的成功和患者的安全。