左胫骨骨折完整病历
入 院 记 录
姓名：黄叶 单位：无
性别：男性 住址：XX市XX区XX路103号
年龄：43岁 入院时间：2016-12-5 15：30
婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00
民族：汉族 病史陈述者：患者及家属
职业：无 可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市 联系人及电话：梁静茹 ***********
主 诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余。
现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血，伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相关处理及行DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。
既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。
消化系：无腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体 格 检 查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部检查详见专科情况。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专 科 情 况
腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
辅 助 检 查
（2016-12-05；XX市人民医院）左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。2、左足骨质未见明显异常。
摘要
患者男性，43岁。因摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余入院。查体：骨盆腔挤压征阴性。左小腿中段明显肿胀，外翻畸形，表面可见5cm×3cm挫擦伤，深达皮内，少许渗血。左小腿中段可及骨擦感。左后踝部可见长约3cm不规伤口，深达皮下，少许渗血，未及骨擦感。左第3趾掌侧可见长约1.5cm纵行伤口，深达皮下，活动性出血。左膝、踝关节活动受限。左足各趾活动正常，足背动脉搏动可，未端血运正常。余四肢活动好。辅助检查：左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。2、左足骨质未见明显异常。
入院诊断： 初步诊断：
1、左胫骨中段骨折。
2、左踝部软组织挫裂伤。
3、左小腿软组织挫擦伤。
4、左第3趾软组织挫裂伤。
医师签名： 医师签名：
骨折病历模板
骨科病历 胫腓骨骨折模板
一、骨科（矫形外科）病历书写要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查
专科检查应注意下列各项：
1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量
（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]
联系方式：[电话号码]
就诊日期：[具体日期]
二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。然后患者就被送到咱们医院来了。在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。就像一套正常运转机器的基本参数一样，整体还算比较平稳，除了受伤带来的痛苦，身体其他方面暂时还没有受到太大的影响。
案例分析-胫骨平台骨折
案例分析-胫骨平台骨折
案例分析-胫骨平台骨折
现病史（1）病史摘要 张XX，男，54岁，3小时车祸伤后左膝疼痛，活动受限。既往体健。（2）主诉外伤致左膝关节疼痛，活动受限3小时。体格检查（3）查体神清语利，心肺（-）。脊柱生理弯曲存在，骨盆挤压分离实验阴性。左膝关节肿胀，轻度外翻畸形，压痛，主动活动受限，被动活动疼痛加剧。左足感觉运动正常，足背动脉可触及，红白反应存在。双上肢与右下肢未见明显异常。辅助检查（1）X线检查左胫骨平台骨折，Schatzker分型II型（2）CT检查左胫骨平台骨折，外侧平台可见劈裂及塌陷，胫骨平台增宽。 术前X线片Schatzker分型II型 术前CT示外侧关节面塌陷思考题（1）简述本例病人的鉴别诊断要点。（2）简述本例病人的治疗原则。解题思路1.简述本例病人的鉴别诊断要点诊断左胫骨平台，鉴别诊断：1、左胫骨平台骨折合并血管损伤。左胫骨平台骨折合并血管损伤会出现左下肢缺血症状：足背动脉消失，红白反应消失，伤后3小时感觉会麻木或小时，足趾活动不能。此例病人左足感觉运动正常，足背动脉可触及，红白反应存在。可排除。2、左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征。左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征会出现5p征，即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。同时有被动牵拉痛。此例病人无此表现，可排除。2.简述本例病人的治疗原则胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，平台宽度，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。
考试无捷径、学习有方法
胫骨骨折手术记录
胫骨骨折手术记录
患者背景：张，男，12岁，初中学生。
主诉：因右侧肢体不适及外伤，无疼痛，就诊于我院。
体格检查：右侧肢体外观无特殊问题，热潮肿，局部创面及表皮淤斑；右侧踝关节外展轻度受限，疼痛明显；外键及内键受限；X光片检查：右侧胫骨中段明显断裂，典型Y字型骨折；右踝关节明显急性扭伤。
诊断：右侧胫骨中段断裂，Y字型骨折，右踝关节急性扭伤，NOS。
治疗：术前，用1.0%浓度的王水充分消毒手术部位；术中，采用穿刺吸出骨折碎片，将骨折缝合，用2.0 mm植钢钉固定，缝合结构骨后推穿2根0.6 mm的弹性线打结；治疗前后，采用X光片检查以及临床检查；对骨折缝合后爆发痛，采用外固定，实施系统性抗炎治疗，减轻症状；术后，用三维有限元模拟分析，控制力度，防止损伤周边神经及血管。
术后：术后，缝合稳定，右侧肢体部分疼痛感减轻；外固定后，尽量减少活动；X光片检查：右侧骨折缝合稳定，植钢钉部位正常；临床检查：右侧胫骨外展活动范围可，外固定体固定牢固；根据检查结果，外固定可继续使用；三个月后。
胫骨平台骨折
胫骨平台骨折
病历资料
一现病史：患者，男性，36岁，因“右膝活动受限一周，胫骨平台骨折，术后三天入院，患者一周前骑电动车跌倒伤及右西部外侧当即感伤处剧烈疼痛，呈持续性钝痛伴肿胀，右膝关节活动略受限，无明显畸形，无呼吸困难无肢端麻木，急诊行右cx线摄片及r检查提示右胫骨平台骨折，三天前行右胫骨骨折内固定术，现患者术后三天，右膝关节痛伴活动受限，为进一步诊治，来康复医学科就诊，你右胫骨平台骨折，术后伴有膝关节运动功能障碍，收入住院患者自发病以来，一切情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好，体重无明显变化。
既往史否认其他手术外伤病史，否认高血压，糖尿病病史，否认其他慢性病史，否认药物过敏史。
几个检查含康复评定查体体温36.8℃，心率69次，每分呼吸18次，每分血压125毫米汞柱80毫米汞柱，神志清楚，精神好，查体合作，右膝关节伤口，表面干洁，无明显红肿渗出，伤口周围压痛，阳性数字评分三分左足动脉搏动正常，左足背凹陷性水肿阳性，右下肢轻触觉及针刺觉正常，徒手肌力检查，膝关节疼痛，下肢肌力未减，主动关节活动度右髋关节活动正常右膝10到20度，被动关节活动度右髋踝关节活动正常范围又吸5到25度日常生活活动能力评定，改良不sale，指数80分。
实验室和影像学检查mm提示右侧胫骨外侧平台见骨质中断，平台下线t1w低信号，t2w稍低信号，st l为高信号余所示，关节软骨面光滑，未见明显缺损，冰上囊及关节腔内简明显亮厂t1长t2信号积液。滑膜未见明显增厚右膝关节内外侧半月板形态可t1w中间可见线状等信号，照胃炎治关节面，st l和t2w未见显示右膝外侧副韧带增粗伴信号增高，冰韧带骨四头肌腱前后交叉韧带内侧副韧带形态，信号无异常，膝关节周伟软组织肿胀。x线片右胫骨平台骨折术后。诊治经过，初步诊断，右胫骨平台骨折，术后，右下肢运动功能障碍，日常生活活动能力障碍，诊治经过，患者入院后予以口服碳酸钙d3片，每日一次，每次一片，补充活性维生素d与钙离子，促进骨折愈合，激光等，促进伤口愈合，经皮神经电刺激，缓解疼痛，关节松动，持续关节被动活动，改善右膝关节活动度，膝关节等长收缩，邻近关节肌力训练，预防肌萎缩，同时双叶管支持下步行训练，空气压力波治疗，改善肢体血液循环，预防水肿及静脉血栓形成。两周后，患者伤口愈合可缝线以吸收膝关节疼痛明显减轻l一分主动关节活动度明显好转，0到100度病情好转，予以出院，建议1月后复查x线片，根据骨折情况，逐渐增加患肢负重平衡及步态等功能训练，促进步行能力恢复。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]
联系电话：[电话号码]
住址：[详细住址]
二、主诉。
大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。
三、现病史。
四、既往史。
我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。
五、个人史。
我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。
六、家族史。
我家里人身体都还不错。我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。
血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。
2. 受伤部位检查。
我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。
-外科学胫腓骨骨折病例(
病情介绍
患者，男，65岁，因“车祸致右小腿肿痛、活动受限1小时”入院。
现病史：患者于1小时前被汽车撞倒，致右小腿肿胀、疼痛，为持续性锐痛，伴右下肢活动受限，由急诊120收入我院。起病以来无昏迷、腹痛、血尿及下肢麻木等症状，精神可，大小便正常。
既往史：既往体健，无手术外伤史；无食物药物过敏史，无输血史；无急慢性传染病史；生于本地，无长期外地居住史；无烟酒等不良嗜好；无家族遗传史。
体格检查:神志清，全身一般情况可，体温36.8°C。右小腿短缩、成角畸形，中段肿胀明显，局部可见瘀斑；右小腿中段局部压痛（+），叩击痛（+），纵向叩击痛（+），可及骨擦感，局部有反常活动，右下肢活动受限；右足背动脉搏动可，远端皮肤感觉无减退，足趾活动可。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动度正常，无压痛、叩击痛，四肢其余各关节无红肿、瘀斑，活动正常。
辅助检查:①血常规:WBC 10. 5 × 109/L，生化八项、凝血功能示正常。②心电图示正常，胸片未见心肺异常。 ③B超未见肝胆脾胰及双肾输尿管异常。④X线片:右小腿正倒位片如图。
问题：
1. 该病人受伤机制是什么？
2. 该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
3. 如果是骨折，该骨折属哪种类型？有哪些移位？
4. 该病人最可能的并发症是什么？
5. 该病人的治疗原则是什么？如果按照治疗原则，我们应该选取哪种治疗方案？
小腿骨折报告单
小腿骨折报告单
1. 患者信息
• 姓名：张三
• 年龄：45岁
• 性别：男性
• 就诊日期：2022年3月15日
2. 主诉
患者主要症状为左小腿剧烈疼痛，活动受限，并听到明显的骨折声音。
3. 临床表现
患者就诊时呈现以下临床表现： - 左小腿明显畸形 - 明显触痛 - 活动受限 - 腿部肿胀和淤血
4. 检查结果
4.1 小腿X光片
患者进行了小腿X光片检查，结果显示： - 左侧胫骨中段骨折 - 横断骨折，骨端有轻度错位 - 伴有骨折碎片
4.2 CT扫描
为了进一步评估骨折情况，患者接受了CT扫描。CT扫描结果确认了小腿骨折的类型和骨折端的错位情况。
5. 诊断
根据临床症状和检查结果，患者被诊断为左侧胫骨中段骨折。鉴于骨折端有轻度错位，建议采取相应的治疗措施。
6. 治疗方案
根据骨折类型和错位情况，制定了以下治疗方案： - 保守治疗：使用石膏固定，定期复查骨折愈合情况。 - 手术治疗：考虑内固定或外固定手术，以稳定骨折端并促进骨折愈合。 7. 随访与康复
患者被告知骨折治愈期间需要注意以下事项： - 遵循医嘱进行相应治疗和康复训练。 - 注意饮食，保持充足的营养。 - 避免运动和活动，以免进一步损伤。
8. 结论
小腿骨折是一种常见的骨折类型，严重影响患者的日常生活质量。针对不同类型和错位情况的骨折，医生将制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治愈效果。患者在治疗期间要遵守医嘱，并定期复查。康复过程可能较长，但患者应保持积极的态度，与医生密切合作，以实现最佳的康复结果。
以上是对患者张三的小腿骨折报告单的详细描述。
骨科骨折病历模板范文 2
骨科骨折病历模板范文
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]
5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]
6. 入院日期：[年/月/日]
二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。”
三、现病史。
患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。之后就被送到咱们医院来了。来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。 患者以前身体还不错，没什么大病。就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。
2. 受伤部位检查。
以右小腿骨折为例哈。右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。再看看脚，脚的颜色和温度倒是还正常，不过脚趾头动的时候，患者说感觉小腿那里更疼了，好像牵动了受伤的地方。
完整病历-左股骨颈骨折
XX市人民医院病历
姓名：陈华 住院号：160931
- 1 - 医师签名：
入 院 记 录
姓名：陈华 工作单位：——
性别：女性 地 址：XX市XX区XX路11号
年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00
婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00
民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属
职业：-- 可靠程度： 可靠
籍贯：XX省XX市 联系人及电话：陈伊 139********
主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。