手术讲解模板：胰腺-空肠吻合术
手术实践胃空肠吻合术（一）
手术实践胃空肠吻合术（一）
参经典手术图谱，达至臻手术技艺分享手术经典，为临床手术提供参看。以下内容来自《佐林格外科手术图谱》第四部分 食管与胃。更多精彩内容，敬请期待。
第四部分
第20章
胃空肠吻合术（一）
适应症胃空肠吻合术适用于十二指肠溃疡合并幽门梗阻的患者。胃空肠吻合术也适用于因操作困难而无法切除或存在切除危险的患者;若患者手术风险极大或已做过迷走神经切断术，则胃空肠吻合术是唯一可行的最安全的手术。在胃、十二指肠或胰头的恶性肿瘤无法切除的情况下，胃空肠吻合术有时也被用来缓解幽门梗阻。
术前准备根据幽门梗阻的持续时间和程度以及继发性贫血和低蛋白血症的程度，术前准备应有所不同。纠正电解质和恢复血容量尤为重要。在术前通过持续胃肠减压排空完全梗阻的胃，以避免麻醉时误吸。术前应用抗生素。在这些高危患者中应考虑行腹腔镜手术，或至少在腹腔镜辅助下辨别近端空肠，然后行体外吻合。
麻醉气管内插管全身麻醉常可获得满意效果。
体位患者取舒适的仰卧位，头稍高于足。对于胃的位置比较高的患者，加大体位直立的程度可能有帮助。在开腹明确胃的确切位置后，可再调整出最佳的手术体位。
手术准备常规下胸部和腹部准备。
切口与暴露 常规做上腹部正中切口。切口向上延伸至剑突或肋缘，向下至脐。开腹后，可以使用自动牵开器;但因手术涉及的大部分器官都是可移动的，常没有必要为充分暴露做过多的牵引。 手术过程 通过直视和触摸探查，明确胃和十二指肠病变的类型和范围。应用一段短的空肠袢做胃空肠吻合，将其近端固定在胃小弯上。在胃后壁做吻合口并将其从胃小弯侧延长至胃大弯，大约两指宽，位置在胃最下垂的部分(图1A)
治疗十二指肠溃疡时，若在迷走神经切断的同时行胃肠造口吻合术，则吻合口的部位和大小十分重要。为保证麻痹的胃窦能充分引流，并将术后副作用降低到最低，吻合口宜小，要靠近幽门并与胃大弯平行(图1B)。应在吻合口两侧将空肠与胃壁固定数厘米，这样有利于吻合口远端未切断的环形肌的收缩和胃的排空。原则上，应确保吻合口的位置距离幽门 3~5cm。若因十二指肠的溃疡使胃幽门固定，则将吻合口做在胃大弯侧是不实际的，如图1B所示。
胰管空肠吻合术
胰管空肠吻合术
Pancreaticojejunostomy
【适应症】
慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。
【术前准备】
1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良 等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。 2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。
3．B超检查，了解胆道的情况。
4．术前查血钙、血磷的水平。
5．手术区备皮。 6．插胃管。
【麻醉】
气管内插管全身麻醉。
【体位】
仰卧位，腰背部适当垫高。 【手术步骤】
1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。
2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最
后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。 3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的 粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结
扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。 用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。
要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。 4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔
针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。 继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。向右侧延伸时，
不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。剖开胰管可以发
现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出 (图4)。右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导
尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进
胰腺瘘管空肠Roux-en-y吻合治疗胰腺外瘘
西南国防医药２０１１年９月第２１卷第９期 ・９６１・
胰腺瘘管空肠Ｒｏｕｘ—ａｎ—Ｙ吻合治疗胰腺外瘘
卿德科，罗 丁，韩 江，汤国平
［摘要］ 目的探讨胰腺外瘘手术治疗的有效方法。方法 回顾性总结１２例胰瘘应用胰腺瘘管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合 的临床过程和结局。结果ｌ２例无手术死亡，术后经过平稳并获临床治愈。未发生返流性感染、急性胰腺炎等严重并发症，
消化功能得以恢复。结论胰腺瘘管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ吻合治疗胰外瘘简单安全有效。 ［关键词］胰瘘；手术；瘘管空肠吻合；Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合
中图分类号Ｒ ６５７．５／６１９ 文献标识码Ａ
文章编号１００４．０１８８（２０１１）０９—０９６１－０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—０１８８．２０１１．０９．Ｏ１１
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ ｂｙ Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ ｆｉｓｔｕｌｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ
Ｑｉｎｇ Ｄｅｋｅ，Ｌｕｏ Ｄｉｎｇ，Ｈａｒｔ Ｊｉａｎｇ，Ｔａｎｇ Ｇｕｏｐｉｎｇ １．Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ／Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｃｅｎｔｒｅ ｏｆ Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｃｏｍｍａｎｄ，
Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｋｕｎｍｉｎｇ，Ｙｕｎｎａｎ，６５００３２，Ｃｈｉｎａ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｕｒｓｅ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ １２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ Ｒｏｕｘ－ｅｎ・Ｙ ｆｉｓｔｕｌｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｖｉｅｗｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｎｏ ｃａｓｅ ｗａｓ ｄｅａｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｌｌ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｒｅｓｔｏｒｅｄ ｔｈｅｉｒ ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｅａｌｉｎｇ ａｆｔｅｒ
胰十二指肠切除胰腺空肠端侧吻合156例分析
焦猛，等胰十二指肠切除胰腺空肠端侧吻合１５６例分析 胰液，对维持体液平衡起重要作用。术后行胆汁及 胰液体外引流和胃液负压吸引，可以减少可能的胰 液积聚及激活对吻合口的自身消化，减轻术后肠腔 的负担和压力，还可以方便引流液淀粉酶的监测： 给予肠外营养，能够改善营养状况，促进机体恢复。 总之，胰腺空肠端侧吻合是目前胰十二指肠切 除术常用的吻合方式，主要的吻合技术是胰管空肠 黏膜吻合，但是胰腺残端小、胰管细小、胰腺炎症等 都会影响该吻合的完成。胰腺空肠端侧套人式吻合 是很好的补充。根据术中胰腺空肠等的情况并结合 术者技术及手术条件进行个体化选择．能提高手术 成功率，减少胰瘘等并发症。 参 考 文 献 Ｉ １］Ｃａｍｅｒｏｎ儿，Ｒｉａｌｌ ＴＳ，Ｃｎｌｅｍａｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｏｎｅ Ｔｈｏｕｓａｎｄ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｉｅｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００６，２４４（１）：１０—１５． ［２］Ｒｅｉｄ－Ｌｏｍｂａｒｄｏ ＫＭ，Ｆａｒｎｅｌｌ ＭＢ，Ｃｒｉｐｐａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ａｎａｓ－ ｔｏｍｏｔｉｃ ｌｅａｋａｇｅ＇ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ １，５０７ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｌｅａｋ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓ— ｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２００７，１ １（１ １）：１４５１一ｌ４５９． 【３】Ｐｒａｔｔ ＷＢ，Ｍａｉｔｈｅｌ ＳＫ，Ｖａｆｌｏｕｎｏｕ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｅｃｏｎｏｍｉｃ ｖａｌｉ— ｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ ｏｆ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｆｉｓｔｕｌａ（ＩＳＧＰＦ） ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｃｈｅｍｅ ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００７，２４５（３）：４４３．４４５． ［４］Ｃｏａｔｅｓ ＪＭ，Ｂｅａｌ ＳＨ，Ｒｕｓｓｏ ＪＥ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｇｌｉｇｉｂｌｅ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｎ Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，Ｍｏｒ— ｂｉｄｉｔｙ，ａｎｄ Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｕｎｄｅ ｇｏｉｎｇ Ｐａｎｃｒｅａｔｋ：ｏｄｕｏｄｅｎｅｅ一 ２０１ ｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００９，１４４（９）：８４１—８４７． 【５］黄清夫，陈孝平，董家鸿，等．肝胆胰外科学［ＭＩ．上册．北京：人民卫 生 版社．２０１０：８７３—８７４． 【６］Ｗｉｎｔｅｒ ＪＭ，Ｃａｍｅｒｏｎ ＪＩ ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ ＫＡ，ｅｔ ａ１．１４２３ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏ— ｄｅｎｅｅｔｏｍｉｅｓ ｆｏｒ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｃａｎｃｅｒ：Ａ Ｓｉｎｇｌｅ—Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２００６，１０（９）：１ １９９—１２１ １． （７］Ｇａｕｊｏｕｘ Ｓ，Ｃｏｒｔｅｓ Ａ，Ｃｏｕｖｅｌａｒｄ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｆａｔｔｙ ｐａｎｃｒｅａｓ ａｎｄ ｉｎ－ ｃｒｅａｓｅｄ ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ ａｒｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｔｕｌａ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｅｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，１４８（１）：１５—２３． 【８］Ｒａｍａｃｃｉａｔｏ Ｇ，Ｍｅｒｃａｎｔｉｎｉ Ｐ，Ｐｅｔｒｕｃｃｉａｎｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ：ａ ｃｏｌｌｅｃｔｉｖｅ ｒｅ— ｖｉｅｗ［Ｊ］．Ａｍ Ｓｕｒｇ，２０１ １，７７（３）：２５７—２６９． 【９］Ｊｏｓｅｐｈ Ｂ，Ｍｏｒｔｏｎ ＪＭ，Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ—Ｂｏｕｓｓａｒｄ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｖｏｌｕｍｅ，ｓｙｓｔｅｍ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００９，２Ｏ８（４）：５２０—５２７． 【ｌ０１张龙轩，徐祗永，刘瑞林．保留部分十二指肠在胰十二指肠切除 术中的临床应用【Ｊ】＿中国现代普通外科进展，２００８，１１（６）：４９４— ４９６． （收稿日期：２０１２—１２－１２） （本文编辑：毕轶；技术编辑：孔晖） （上接第１９７页） 术后切Ｅｌ疼痛是造成患者术后早期痰液蓄积，最终导致 肺部感染的重要原因。而适当术后镇痛可增加胸壁活动度。 增加潮气量，使肺泡通气量增加，并可有效咳嗽及排痰，从而 降低肺部感染率。 术后机械辅助排痰可促进呼吸道分泌物及痰液的排除、 缓解支气管痉挛、促进局部血液循环、减少分泌物及肺通气阻 力、改善肺通气、提高血氧浓度．是预防肺部感染的重要措施。 误吸口腔、咽部分泌物中的细菌是术后肺部感染的重要 危险因素…，所以加强口腔护理及保持口腔清洁，可降低吸 人性肺炎的发生 综上所述，针对腹部手术患者积极采取上述综合性十预措 施能有效降低术后肺部感染的发生率，对于提高患者手术成功 率、降低医疗费用、缩短住院时间，减少医患矛盾意义重大。 参 考 文 献 【ｌ】黄延庭．腹部外科手术并发症【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２０００： １４６． ［２】赵慧颖，吕晓颖．腹部术后肺部感染的原凶分析及预ｇ￣［Ｊ１．中华医 院感染学杂志，２００７，１７（３）：２７６—２７７． 【３】邓伟吾．医院内获得性支气管肺感染诊断标准【Ｊ】．巾华结核和呼吸 杂志，１９９０，１３（２）：３７２． ［４］Ｄｉｌｗｏｒｔｈ ＪＰ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｈｅｓｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｆ ｔｅｒ ｕｐｐｅｒａｈｄ（）ｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐｒｏｂｌｅｍ ｆｏｒ ｓｍｏｋｅｒ【Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ Ｍｅｄ，１ ９９２，８６ （３）：２０５． 【５］黄莉文．腹部手术后发生肺部并发症的危险因素【Ｊ】．岭南现代临床 外科，２００３，３（４）：３１６—３１８． 【６］杜斌．腹部手术对呼吸功能的影响［Ｊ】．中囝实用外科杂志，２００４， ２４ｆ３）：１３６． ［７］黎沾良，崔德健．重视外科病人同手术期呼吸道并发症的预防【Ｊ】． 中国实用外科杂志，２００４，２４（３）：１３４． ｆ８１李晨，赵敬东．术前呼吸功能训练预防腹部手术后肺部并发症的 体会［Ｊ】．局解手术学杂志，２００７，１６（５）：３６３—３６４． 【９］吴爱须，李彦平，孔晔宏，等．术前灌肠对促进腹部手术后肠功能 恢复的观察［Ｊ］．河北医科大学学报，２００８，２９（４）：６１４—６ｌ５． 【１０］王蔚琳．针灸促进腹部手术后胃肠功能恢复的探讨 ．巾医药临 床杂志，２０１ ｌ，２３（８）：７１９—７２０． （收稿日期：２０１２－０８—２７） （本文编辑：周立波；技术编辑：张珂）
胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识_2008_
指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0807-03胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6 文献标志码:C 本文按照手术方式简要介绍常见胰腺手术的缝合技术和材料。1 基本原则胰腺手术在缝合技术和材料方面,缝合技术是第一位的。缝合技术原则上应按组织解剖层次缝合,严密对合,勿留死腔。根据具体情况,对胰腺断面的缝合采用间断、锁边或褥式缝合,以期达到闭锁小胰管、防止胰瘘的目的。缝合材料主要涉及缝针和缝线的选择。理想的缝针应该力求选用组织损伤小、弧度(3/8弧度或1/2弧度)适当的中、小圆针为宜。过大弧度的缝针在操作过程中易损伤胰腺组织。如果选择无眼缝针可减少胰腺组织创伤。缝线型号以320和220为宜。特别需要强调的是,如留有胰腺断端,应确实保证结扎主胰管,结扎松紧度适当,以防勒断主胰管而发生胰漏。2 胰腺空肠吻合术在Cattell、Child等所确立的经典术式基础上衍生出了30余种吻合方式,但至今没有一种被公认是最完美的。一般来讲,如果胰腺质地较硬,采用何种吻合均可;对质地软脆的胰腺,可采用捆绑式吻合;胰管扩张的病人,可采用胰管空肠黏膜吻合;在行套入吻合时,胰腺套入不宜过多,以2cm为宜,对胰腺断端粗大的病人,套入时可采用端侧吻合。无论采用何种吻合方式,注意针距不能过密,打结不能过紧,以免造成胰腺切割或缺血导致胰瘘(漏)。2.1 经典套入式吻合 (1)技术特点:是将胰腺断端(游离2cm左右)完全套入空肠腔,胰腺被膜与肠管缝合二层(见图1)。(2)优点:主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管;操作相对简单而容易推广。(3)缺点:容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血;端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血。当胰腺断端体积过大而套入困难时,有作者行胰腺断端楔形切除后再套入,但这样增加了胰腺创面,应当考虑行端侧套入。(4)适用范围:胰腺质地软而脆、胰管细的病人中,端端套入式吻合更为安全。2.2 U型褥式端侧套入吻合 (1)技术特点:以420普迪思(PDSII)U型褥式缝合穿透胰腺断端全层,行端侧套入吻合(见图2)。(2)优点:避免了缝线剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。
手术记录：全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术R0
手术记录：全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0
术前及术后诊断：
患者X，女，55岁，因进行性体重下降、消化不良、食欲减退等症状就诊。胃镜检查显示：胃体部腺癌。CT扫描提示：胃体部占位性病变，考虑为恶性肿瘤，伴淋巴结肿大。因此，该患者术前诊断为胃体部腺癌，术后诊断应也为胃体部腺癌。
手术方式：
该患者行全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术。手术中，我们完整切除了全胃，并对胃周淋巴结进行了D3根治清扫。最后，我们采用了食道空肠Roux-y吻合术重建了消化道。
麻醉方式：
本手术采用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉。全身麻醉使患者处于无痛状态，硬膜外阻滞麻醉可以有效减少术后疼痛和术后肠麻痹的发生。
手术经过：
患者取仰卧位，腹部完全消毒并铺无菌巾。在麻醉生效后，我们开始进行手术操作。首先，我们通过上腹正中切口入路，将全胃、大小网膜、胰腺被膜等完全游离。接着，我们对胃周淋巴结进行D3根治清扫。然后，我们切除了全胃，将残端闭合。最后，我们进行食道空肠Roux-y吻合术，重建了消化道。手术过程中，我们采用了先进的腹腔镜辅助技术，以减少手术创伤和术后恢复时间。
术后注意事项：
术后，患者应禁食水，通过肠外营养支持来补充营养。同时，需要常规使用抗生素来预防感染。术后第一天，患者应取半卧位，以防止膈下积液和感染。术后第二天，患者可逐渐恢复饮食，从流质逐渐过渡到半流质和普通食物。此外，需要定期复查血象和肝功能等指标，以监测术后恢复情况。同时，需要常规进行术后化疗以清除可能残留的癌细胞。在化疗过程中，应注意患者的耐受性和副作用反应情况。在术后恢复期间，还应注意避免剧烈运动和重体力劳动，以防止伤口裂开和术后并发症的发生。此外，应保持伤口干燥清洁，避免感染发生。同时，保持良好的心理状态和乐观的情绪也对术后恢复非常重要。最后，患者应定期到医院复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。
总之，全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术虽然是一种复杂的消化道重建手术，但通过严格的术前准备、精细的手术操作和严密的术后护理，可以有效地治疗胃体部腺癌等疾病，提高患者的生活质量和生存期。
胰腺手术
普外科常见手术记录 胰十二指肠除术
手术日期：
术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
手术人员：
麻醉方式：全麻
麻醉人员：
术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力 大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过： 1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2． 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。 3． 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。 4． 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。 5． 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。 6． 横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。 7． 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。。 8． 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。 9． 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带 15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。 10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
第二十一章 腹腔镜胆肠吻合术
第二十一章 腹腔镜胆肠吻合术
腹腔镜胆肠吻合术主要是用于治疗不能切除的胰腺癌，以缓解梗阻性黄疸。也有少数病例报告用于胆管结石取石后胆肠通道的建立。胆肠吻合的方式主要有胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合以及附加的胃空肠吻合术。由于胆管结石病理改变较为复杂，多伴有肝内胆管结石与狭窄，腹腔镜技术治疗困难较多，故腹腔镜胆肠吻合较少用于胆管结石的治疗。
手术切除仍是目前胰腺癌首选治疗方案。但是由于手术时已见广泛浸润或转移，能够切除的胰腺癌不足20％。70％～85％的胰腺癌发生于胰头、颈和钩突部。最常见的临床表现是梗阻性黄疸，其次是十二指肠梗阻。目前对不能切除的胰腺癌的治疗措施包括手术转流、放射治疗以及内镜放置胆道支架或经皮肝穿刺引流。上述治疗方法各有其局限性：开腹转流手术死亡率和并发症发生率都比较高。内镜置人支架或经皮肝穿刺引流创伤较小，但是黄疸复发、胆管炎以及支架堵塞是术后经常遇见的问题。目前腹腔镜技术是否适合用于恶性肿瘤切除仍是有争议的问题。但是其用于这类疾病的姑息性治疗则被广泛接受。比较常用的是胆肠、胃肠双转流技术，以同时缓解胆道梗阻和预防或缓解十二指肠梗阻。
第一节 手术指证与术前准备
腹腔镜胆肠吻合术的基本指证是不能切除的胰腺癌。由于胃肠道梗阻症状出现的比较晚，对无明显症状者也可不行胃肠道转流。胰头癌通常发展比较快，对肿瘤比较大， x线检查有明显十二指肠受压征象或有胃肠道梗阻症状者，应同时行胃肠道转流术。
术前判断胰腺肿瘤能否切除取决于一些辅助检查，如B超、CT、MRl、内镜超声或血管造影。提示胰腺癌不可切除的征象有肿块较大、胰周血管浸润、门静脉或肠系膜上血管浸润。x线或胃镜检查以及相应临床表现可提供胃肠道梗阻的证据。B超、CT或MRl可提供肝转移的征象。
术前准备同常规开腹手术。包括心、肝、肺、肾等重要脏器功能的评估，改善肝功能，补充营养及多种维生素，尤其是维生素K1。术前常规预防性应用抗生素、置胃管和尿管。
胰十二指肠切除术手术记录文本
胰十二指肠切除术
胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。
图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K)
如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。
术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌）
以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。
图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)
肿瘤的示意图如下：
图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K)
胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系
图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)
这图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。
在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的
图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K)
胰腺的血供：
胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。
胰体尾的血供来自脾动脉。
如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。
图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)
如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。
图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K)
图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。
改良胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用
２０１０年第１４卷第２３期 实用临床医药杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ・４３・
改良胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用
朱正，赵华，张立峰，周 进，张子祥，李德春
（苏州大学附属第一医院普外科，江苏苏州，２１５００６）
关键词：小肠肿瘤；胰十二指肠切除术；胰瘘；吻合技术 中图分类号：Ｒ ６５６．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—２３５３（２０１０）２３－００４３－０３
胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏ—
ｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）是治疗胰腺及壶腹部肿瘤的
基本术式。随着手术技巧的提高和术者经验的积
累，ＰＤ手术的病死率及并发症已经从２０世纪的
２０％～４０％及４０％～６０％分别下降至５％及
１０％【 ，手术的安全性已经有了很大的提高【 。
但是术后胰瘘仍是胰十二指肠切除术后严重的并
发症，是ＰＤ术后患者早期死亡的主要原因之
一 Ｊ。作者于２００６年１月～２００９年１２月采用
改良的胰十二指肠切除术对４５例胰腺癌及壶腹
部癌患者施行了手术，并与同期行传统的胰十二
指肠切除术进行对比，探讨改良术式的可操作性、
安全性及术后并发症。
１资料与方法
１．ｉ一般资料
选取苏州大学附属第一医院普外科２００６年
１月～２００９年１２月采用改良的单层端侧套人式
胰肠吻合的胰十二指肠切除术对４５例胰腺癌及
壶腹部癌患者施行了手术，并与同期５０例施行传
统手术的患者进行对比研究。改良组与传统组患
者术前一般资料及术中分期见表１。
１．２治疗方法
两组患者均以Ｃｈｉｌｄ式为基本术式，常规行
程序性胆囊、胆总管、部分肝总管、胃窦部、十二指
肠、胰头、钩突及其部分胰腺整块切除，同时廓清
区域淋巴结。改良组胰空肠单层吻合手术要点如
下：①离断胰腺：在预定胰腺切除线上、下缘各
缝１针，作为止血及切除的标记，电刀或超声刀离
断胰颈，胰腺断面出血点用０号丝线结扎止血。