子宫收缩乏力性产后出血的治疗

子宫收缩乏力性产后出血的治疗
摘要：阐述子宫收缩乏力性产后出血的临床治疗进
展，为临床医师提供参考依据。通过参阅大量研究文献，对
子宫收缩乏力性产后出血领域相关研究成果进行综述，包括
子宫收缩乏力性产后出血的定义、子宫收缩乏力型产后出血
的常见及最新处理方法等内容。总结子宫收缩乏力性子宫出
血的原则和注意事项，我们认为防治仍是子宫收缩乏力性产
后出血的重要环节。

关键词：子宫收缩乏力性产后出血；宫腔填塞；阻塞盆
腔血管；B-lynch缝合术；防治
产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，一
般多发生在产后2h内，是分娩期的严重并发症，占全世界
孕产妇死亡病因的1/4，居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产
后出血的原因，而子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，
任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩
乏力性出血。近年来，妇产科医师在临床工作中不断实践、
探索，取得一些成果，现将其治疗作如下总结：
1去除诱因
治疗子宫收缩乏力性产后出血，首先去除引起子宫收缩
乏力的诱因，若由全身因素，则改善全身状态，若为膀胱过
度充盈应导尿等。
2按摩宫体和子宫加压
一手放在耻骨联合上缘按压腹部正中，另一手将子宫上
提，并握于手心中，按一个方向按摩子宫底部，间断地将宫
腔内积血和血块捧出。亦可双手压迫子宫法，一手在阴道内
握拳，置于前穹窿，尽量将子宫推向腹腔，另一手将子宫提
起，使之呈前倾屈，二只手同时向子宫体加压，经5～10min
可止血，注意无菌操作和捧出宫腔积血。剖宫产术后，采用
腹部砂袋压迫法止血，砂袋重量约1400～1500g，压迫3～
6h，严密观察血压、脉搏及阴道流血量，并常规使用缩宫剂。
3应用缩宫素[2]
3.1①催产素 外源性催产素在人体中半衰期为为1～
6min。30min后完全消失。绾宫素10U加于0.9%生理盐水
500ml中静点，必要时缩宫素10U直接宫体注射，可使子宫
在短时间内维持有效收缩。②麦角新碱：直接作用于子宫平
滑肌，作用迅速、强而持久，0.2mg肌注，必要时可2～4h
重复一次，最多5次，约在5min内即出现子宫兴奋效应，
可维持3h，是静滴催产素的良好协同剂。在十分紧急情况下，
静滴麦角新碱0.2mg，立即见效，比静滴催产素更为安全。
但妊高征合并血小板减少者禁用。③前列腺素：前列腺素F
2a0.5～1mg经腹壁或阴道直接注入子宫肌内，1.5h再给
0.25mg，促进子宫收缩，缩宫素无效时尽早使用。
3.2葡萄糖酸钙与缩宫素治疗协调性子宫收缩乏力 有学
者采用静推葡萄糖酸钙，静滴缩宫素治疗协调性子宫收缩乏
力[3]。子宫平滑肌细胞内钙离子浓度降低，肌浆蛋白轻链激
酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力[4]。
孕妇血清总钙含量在妊娠晚期降到最低点，补充钙剂使其与
肌动蛋白、肌球蛋白结合，可提高肌球蛋白及腺苷酶活性，
增加间隙连接蛋白数量，增强子宫收缩。协调性子宫收缩乏
力时，用葡萄糖酸钙后加用缩宫素，二者具有一定的协同作
用，小剂量缩宫素能使子宫肌张力增加，收缩力加强，收缩
频率增加，但仍保持节律性、对称性和极性[5]，可明显缩短
产程、减少产后出血。
4宫腔填塞压迫
4.1子宫腔填塞纱布法 填塞时注意不留死腔，无菌操作，
24～48h后取出。有学者将宫腔纱条填塞联合卡前列素氨丁
三醇治疗顽固性产后出血，效果显著。
4.2水囊填塞宫腔 方法：用等渗盐水溶液灌入乳胶手套
而形成球囊，其作用原理：水囊有很强的可塑性，球囊填塞
入宫腔后可顺应宫腔形状，当按摩、压迫子宫时，水囊对子
宫各壁均产生反作用力，使其接近水囊的子宫血管紧缩闭合
而止血；同时注入的盐水使宫腔处于低温环境，使原本开放
的血窦迅速关闭，从而达到快速止血的目的。另通过膨大的
球囊刺激子宫体感受器，经大脑皮质刺激子宫收缩，直接压
迫胎盘剥离面达到止血的目的[6]，且水囊的弹性可使子宫的
正常收缩不受影响。一些学者采用水囊填塞宫腔治疗产后出
血就是利用这个原理，取得了较好的止血效果[7]。
4.3宫腔压迫装置 官腔压迫装置[8]是一个水囊装置，上
下一大一小两个水囊，装置内含有4个管腔，分别为两水囊
的注水管及注药管、引流管。宫腔压迫装置放置宫腔后连接
延长管，推注生理盐水先至小水囊，量约80～100ml，压迫
住子宫下段，视宫腔大小再推注生理盐水至大水囊，量约
250～500ml，以术者手测腹部宫底质硬为止。注药管和引流
管内口均与宫腔相通，引流管接引流袋可以观察引流量（即
宫腔出血量），若有宫腔感染可从注药口推注抗生素液作适
当冲洗。在剖宫产术中，直接把宫腔压迫装置由切口放人宫
腔，尾端由宫颈拖出，然后再连接延长管注水；在注水初期
水囊张力小时，手术者迅速缝合子宫切口大半，留约2cm小
口观察注水后的止血效果，疗效确切后再小心缝合。宫腔填
塞术后均在腹部作一宫体轮廓标记，严密观察生命体征、宫
底高度、子宫出血量及尿量，给予足量、高效抗生素预防感
染，静脉滴注宫缩剂，同时抗休克治疗。
5阻塞盆腔血管
5.1压迫腹主动脉 经腹压迫腹主动脉减少子宫供血，从
而减少出血。
5.2子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术可成为替代子宫切
除治疗难治性产后出血的一种有效方法，更易被育龄患者所
接受，对治疗产后出血具有很大的临床意义[9]，其方法是行
股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵
颗粒栓塞动脉，栓塞剂2～3w后吸收，血管复通，适合于产
妇生命体征稳定时进行，其缺陷是需要特殊的仪器设备和技
术，不适合一般的医疗机构[9]。
5.3自制子宫帽[10]治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出
血 子宫帽治疗产后出血的原理[10]从子宫的组织结构及血
管供应来剖析产后出血的生理。子宫收缩力弱或收缩极性倒
置，子宫肌纤维不能产生规律有强度的宫缩，不能有效压迫
子宫的血管，特别是胎盘剥离面的血窦。基于子宫的生理构
造，自制子宫帽利用最原始的机械力学压迫止血的原理，一
方面.前后夹击使子宫前后壁紧贴，消除官腔间隙，配合手按
压宫底，使子宫收缩力从宫底、宫角两侧向宫体及下段扩散；
另一方面，子宫帽套住子宫的同时，把子宫的血管也一并套
住，暂时性阻断子宫血供，起到模拟结扎子宫血管的作用，
切断子宫血供来源，从而使出血减少。有学者建议实践中每
隔15～20min解松帽带1次，不至于让子宫及卵巢缺血过久，
如子宫收缩好，宫腔无活动性渗血，则缝合子宫下段切口，
若子宫仍软 则继续收紧帽带，并按摩子宫，待子宫收缩好
转后关闭子宫[10]。目前，正准备改进设计，比如把子宫帽
的前后叶分开，解决套入困难问题，采用加压输血器的充气
式外套或袖带，套在子宫帽的外面，解决挤压力均匀和省力
问题。 6手术
6.1 B-lynch缝合术 B-Lynch缝合术是1997年英国医生
B-Lynch等报道的一种新的控制产后出血的外科手术方法，
目的是对子宫的血管系统进行垂直加压[11]。首先判断
B-lynch缝合术的有效性：加压按摩子宫后出血基本停止，
则成功的可能性大。然后以大圆针2号铬制肠线自子宫切口
右侧3cm的下缘2～3cm处进针，经宫腔至切口上缘2～3cm
出针，缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线位置距宫角4 cm，在
与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将缝
线垂直通过宫底拉至子宫前壁。同法进出针于左侧子宫切口
的上下缘，子宫体两侧从前壁至后壁可见两条缝线呈背带
式。确认出血停止后缝合子宫切口，观察15min，确认子宫
体转为红润，收缩变硬，生命体征平稳后方可逐层关闭腹腔
[12]。
6.2改良B-Lynch缝合术 为了避免缝线从子宫上滑脱及
子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能，一些学
者在B-Lynch缝合术的基础上作了一些改进：在此缝合方法
基础上，于子宫底左右各缝1针，对顽固性宫缩乏力性出血、
完全性前置胎盘、胎盘早剥等造成的大出血避免了子宫切
除、输血以及发生DIC的可能，术后随访未见并发症的发生，
且有术后再次成功生育的病例报道[13]。
6.3肝针8字缝合术 此种方法适于治疗胎盘附着处子宫
收缩乏力性产后出血。胎盘附着处子宫收缩柔软，收缩乏力
而出血[15]。将子宫娩出腹腔，用肝针带1号无创伤可吸收
线从柔软边缘处子宫浆膜层进针，穿透宫壁全层，与子宫纵
轴平行从另一侧子宫浆膜层柔软边缘处出针，再从子宫浆膜
层柔软边缘处进针，穿透宫壁全层，与子宫纵轴平行从另一
侧子宫浆膜层柔软边缘处出针，呈"8"形缝合，在子宫浆膜层
首尾部打结。缝合后在缝扎处肌注缩宫素20 u，观察宫腔无
出血、子宫收缩正常后关闭子宫切口。用肝针"8"形缝合主要
在于肝针较长，可一次性贯穿子宫全层，缝合面积达8cm×
6cm，该方法较动脉结扎术简单、安全，并可免于子宫切除，
更适合剖宫产时使用[16]。
6.4子宫动脉结扎术加B-lynch缝合术[17] 首先行子宫
动脉上行支结扎术：用 1号肠线在剖宫产切口的稍下方触摸
子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，将针从前向后穿
过子宫肌层，然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血
管区前穿过打结，要缝相当多的子宫肌层，因这与止血效果
有关。再行B-lynch缝合术。此种术式治疗难治性子宫收缩
乏力操作简单，迅速、有效、安全，易于掌握，效果持久，
值得推广。
6.5切除子宫 子宫收缩乏力引起的出血，经前述药物、
非药物治疗后仍无效，病情仍继续恶化者，为抢救产妇生命，
子宫切除术是最快、最有效的措施。子宫切除时机的掌握十
分重要，当产妇出现DIC，多器官功能衰竭时就为时已晚了。
7结论
7.1产后出血的处理 特别是宫缩乏力引起的产后出血，
早期诊断，积极处理，治疗方案个体化、多样化是产后出血
处理的精髓。要遵循先简单、后复杂，先无创、后有创的原
则[18]。处理上要注意：①发生产后出血时，立即开放静脉，
输液，配血备用，并立即轻揉子宫刺激子宫收缩，并配合宫
缩药物，同时检查胎盘、胎膜是否完整[19]；按压时间以子
宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，但剖宫产术中一
旦子宫收缩即可迅速缝合切口，如长期按摩子宫，反而使子
宫肌疲乏、减弱收缩力；②胎儿前肩娩出后常规预防性使用
缩宫素，但当受体位点饱和后，增加剂量反而作用明显降低。
有报道[2]指出，催产素超过40U时，若继续使用，缩宫效果
不明显，且大剂量催产素可引起血压升高、冠状血管平滑肌
收缩，甚至出现水中毒，但极少发生。催产素对子宫下段收
缩效果不佳，在临床应用有一定局限性；③米索前列醇对妊
娠各时期子宫平滑肌均有收缩作用，且反应快、持续时间长，
还不影响血压、不增加心血管系统的负荷，联合缩宫素应用
产生的临床效果十分显著，得到诸多相关专家的关注与研
究；④宫腔纱条填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴