药理学（28-1）利尿药（学习笔记）

药理学（28-1）利尿药（学习笔记）
第二十八章利尿药和脱水药
考什么？
复习基础知识
尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的，利尿药通过作用于肾单位的不同部位、不同环节而产生利尿作用
第一节利尿药
一、利尿药的作用部位与分类
二、常用的利尿药
（一）强效利尿药
呋塞米（速尿）
【药理作用】
1.利尿作用
（1）作用机制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向转运系统，
减少氯化钠和水的重吸收；降低尿液浓缩和稀释功能，产生利尿作用。

（2）利尿特点：强大、迅速、短暂。

利尿时Na+、K+、 Cl-、 Ca2+、Mg2+-的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。

但较少产生低钙血症。

2.扩血管作用
直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。

作用机制可能与抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关，而与利尿作用无关。

【临床应用】
1.严重水肿主要用于其他利尿药无效的顽固性和严重水肿。

2.急性肺水肿和脑水肿。

3.急、慢性肾衰竭：大剂量呋塞米治疗慢性肾衰；也可用于急性肾衰早期的防治，禁用于无尿的肾衰患者。

4.加速某些毒物的排泄：用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。

5.高钙血症：抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。

【不良反应】
1.水与电解质紊乱
强烈的利尿作用可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压，长期应用还可引起低血镁。

应注意及时补充钾盐或加服留钾性利尿药——螺内酯。

2.高尿酸血症
呋塞米与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸的分泌，长期应用可引起高尿酸血症而诱发或加重痛风。

3.耳毒性——注意！
表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，应避免与氨基苷类（以链霉素为代表）抗生素合用。

4.其他
可有恶心、呕吐，重者可出现胃肠出血。

偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。

（二）中效利尿药
氢氯噻嗪
【药理作用】
1.利尿作用
作用机制：
1）抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，抑制氯化钠和水的重吸收而利尿。

尿中Na+、Cl-、K+的排泄增多。

2）轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱而利尿。

3）减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。

2.降压作用
用药早期通过利尿、血容量减少而降压；
长期用药则通过排钠较多，血管对儿茶酚胺类的敏感性降低，血管扩张而产生降压作用。

【注意！】此处教材表述不如抗高血压单元全面，只提到了其中的第2点。

3.抗利尿作用——矛盾！
明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，机制不明，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。

【临床应用】
1.水肿是轻、中度心源性水肿的首选药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。

2.高血压。

3.尿崩症。

【不良反应】
1.电解质紊乱
长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药。

由于抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使氨排出减少，可引起血氨升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。

2.高尿酸血症
噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。

3.代谢变化
抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。

4.其他偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。

【小结】慎用氢氯噻嗪的几种情况：痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。

（三）低效利尿剂
1.氨苯蝶啶——留钾利尿药
作用于远曲小管远端和集合管，直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收；同时抑制Na+-K+交换，使钠的排出增加而利尿，同时伴有血钾升高，属于留钾利尿药。

利尿作用弱，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。

在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

2.阿米洛利
作用部位和作用机制与氨苯蝶啶相似，为目前保钾利床药中作用最强的药物。

常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

无降压作用。

3.螺内酯（安体舒通）——留钾利尿药
作用部位在远曲小管和集合管，化学结构与醛固酮相似，可竞争性与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，产生排钠留钾利尿，是保钾利尿药。

其利尿作用与醛固酮水平有关，作用弱而缓慢。

主要用于醛固酮升高的顽固性水肿如充血性心力衰竭、肝硬化及肾病综合征。

因作用弱，常与其他利尿药合用。

各类利尿药的比较。