左侧颈内动脉动脉瘤
CT三维重建技术临床应用
双肺下叶外基底段及右肺下叶背段动静脉瘘
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泌尿系CTU临床应用
CT泌尿系造影（CTU ）可获得肾盏、肾盂、输 尿管、膀胱的立体成像技术。虽然，泌尿系检 查的方法有多种，例如：超声、X线、MRI、静 脉肾盂造影（IVP）、DSA等。但是CTU技术自 1985年应用于临床后，由于该技术具有独特的 优势，而成为泌尿系影像检查的重要手段。
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常用的三维技术3
多层面容积重建（Multi Planar Volume Reconstructionm , MPVR）是将不同角度或某一平面 选取的原始数据，采用最大密度（MIP）或最小密度 （Min-IP）投影法进行运算得出图像。MIP是取每一 线束的最大密度进行投影，常用于密度较高的组织结 构，如注射造影剂的血管、明显强化的组织、骨骼等。 Min-IP是取每一线束的最小密度进行投影，常用于观 察气道、肺、含气空腔等。
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冠心病CTA表现
右冠多发钙斑
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冠心病CTA表现
前降支硬斑、钙斑形成并血管狭窄
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冠心病CTA表现
前降支支架术后评估
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冠心病CTA表现
搭桥术后桥血管显示
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冠状动脉瘤CTA
第二对角支动脉瘤
右侧大脑中动脉远端动静脉瘘
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CT三维重建技术在头面部的应用
CT图像空间分辨率高，解剖结构无重叠，是目 前头颈部骨骼、肿瘤主要的影像学检查方法，其 基本扫描方位包括轴位和冠状位，针对耳部、颞 骨、鼻、鼻窦等可综合观察，利于更好的判断解 剖结构和病变的部位及范围。
动脉瘤
入院查体：患者体温36.6℃，血压160/86mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大， 左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，查体不配合， 不能对答，颈强（+）。
动脉瘤的部位
多发性动脉瘤
动脉瘤的形状
诱因
Willis环： 又称大脑动脉环，位于脑底下方、 蝶鞍上方，视交叉、大结节、乳头 体周围，由前交通动脉、两侧大脑 前动脉始段、两侧颈内动脉末段、 两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉 始段吻合而成，当构成此环的某一 动脉血液减少或被阻断时，通过环 调节，血液重新分配，以减少缺血 部分，维持脑的营养和机能活动。 其可将颈内动脉和椎基底动脉相互 吻合，是建立脑侧支循环的重要结 构，同时其还将左右两侧大脑半球 相互联系。
问题2：肌力和肌张力的区别，以及肌力的分级
答案：肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令 患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者 对阻力的克服力量，并注意两侧比较。 肌张力：肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下 的紧张度
肌力可分为六级
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 可见肌肉轻微收缩。 肢体能在床上平行移动。
发生部位：前循环87%--97%
后循环3%--13% 第二位，我国是第一位
前交通动脉瘤：28%，第一位 颈内动脉-后交通动脉瘤：
破裂的危险因素：
相关因素 说 明
动脉瘤的大小
较大动脉瘤的危险性更高，但在大型或巨大动脉瘤由于瘤 壁增厚或血栓形成，破裂危险性反而减小 后交通动脉瘤破裂的风险一般高于前交通动脉瘤 多发性动脉瘤其中之一如有破裂史，另外一个或者以上未 破裂动脉瘤出血的危险性要大于偶然发现的未破裂动脉瘤 形状不规则的动脉瘤更易破裂 常见有：起身、弯腰、情绪激动、排便、负重、咳嗽、分 娩、创伤等。
颈动脉瘤
• • •
术前特殊检查
• 肺功能检查。 • 双侧股动脉以及双侧下肢血管超声。 • 心脏超声？、24小时Holter？（有最近 的报告）。 • 头颅MRI。
介入治疗材料准备
• 穿刺材料：穿刺针、10F、5F血管鞘 • 造影材料：5F单弯造影管、5F Mani导管，、9F导引 导管; 0.035普通泥鳅导丝（260cm\180cm） • 微导管系统:（Prowler-14/Assence14/Trancent14) • 球囊闭塞试验系统：不可脱闭塞球囊（直径7 mm)， 6F单弯导引 导管（Envoy) • 支架系统：带膜支架（根据超声提示初步选择 8x50mm Wallgraft 支架，备其他各种规格若干），0.035 SV-5导丝。 • 扩张球囊：（备）6x20,30,40mm • 特殊材料：（备）鹅颈捕捉器，可脱球囊若干（2＃） • 溶栓材料：（备）微导管。
• 如果有渗漏或贴壁不好，保留导丝并撤 出支架后选择合适球囊支架内轻扩张。 • 支架移位或没有完全覆盖动脉瘤，可以 置入第二个带膜支架。
术中用药
• 麻醉药品（需麻醉科配合） • 抗血管痉挛药物（尼莫地平类，内科配 合） • 抗凝药物（肝素钠，内科配合） • 抗心率失常药物（内科配合） • 预防消化道出血药物（内科配合）
CTA提示左侧颈 内动脉动脉瘤
超声提示动脉瘤大小 3.35x2.37cm,瘤内无 血栓。
颈部动脉瘤病因以及治疗方法
• 原因（外伤、炎症、夹层、发育不良 等） • 治疗方法 外科手术（创伤较大、操作较复杂需要 阻断血流、患者不愿意接受） 介入治疗（创伤小、不需阻断血流）
介入治疗原理
使用带膜支架在病变部位隔绝动脉瘤，重 新塑型病变血管。
介入治疗步骤2－造影评价及闭塞试验阶段
左侧颈内动脉先天缺如1例
左侧颈内动脉先天缺如1例患者某某，女，26岁，平素体健。
2008年12月左眶周疼痛，无微光流泪，无眶周红肿等，眼科检查无异常，症状持续约10天左右好转。
2009年8月突发头晕，右额部及眶周头痛，无其他不适，充分休息后头晕头痛可缓解，入住我院诊治。
神经系统查体无阳性体征。
血尿便常规、血生化及免疫相关抗体均无异常。
辅助检查：头颅MRI平扫未见异常，颈部血管超声检查示：左侧颈总动脉全长偏细，内膜光整，颅外段未探及分叉和颈内动脉；考虑左侧颈内动脉先天缺如可能。
经颅TCD示：左侧颈内动脉和左侧大脑前动脉A1段未探及，前交通动脉开放。
左侧大脑中动脉流速正常，右侧大脑前动脉和基底动脉、双侧椎动脉和大脑后动脉流速增快，双侧眼动脉流速正常；右侧压颈实验：左侧眼动脉、前交通动脉流速明显减慢。
MRA示左侧颈内动脉未显影，右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉，左侧大脑后动脉通过后交通动脉供应左侧大脑中动脉。
脑血管造影示：左侧颈内动脉未显影。
右侧大脑前动脉双侧供血，左侧大脑后动脉通过后交通动脉向左侧大脑中动脉供血。
左侧眼动脉由右侧颈内动脉虹吸段发出分支供血。
颅脑薄层CT示左侧颈动脉管缺如。
综合临床表现、体征和辅助检查诊断左侧颈内动脉先天缺如。
予活血化瘀、营养神经等治疗，患者好转出院。
2 讨论单侧颈内动脉先天缺如是种罕见疾病，1787年，Lie T［1］首次报道。
目前尚不知其确切发生率，Dinc［2］等报道为0.36%。
此例病人尚合并wills环不完整(左侧大脑前动脉水平段缺如)，文献报道［3］：不完整性wills环在国人的出现率仅为3.7%，其中多数是后交通动脉缺如，少数是前交通动脉和大脑前动脉近侧段缺如。
而wills环发育不全合并颈内动脉缺如的病例更是极其罕见。
颈动脉先天缺如与胚胎发育有关［4，5，6］。
颈动脉系的发生与胚胎初期出现的鳃弓动脉关系密切。
颈外动脉是胎儿在13–14mm时由第三鳃弓动脉分支而来。
同时，第三、四鳃弓动脉之间的背动脉开始退化，至胎儿15–20mm时完全消失。
脑左颈动脉瘤的大小标准
脑左颈动脉瘤的大小标准
脑左颈动脉瘤是一种比较常见的脑血管疾病，如果没有及时治疗，可能会对患者的健康造成严重的影响。
因此，对于脑左颈动脉瘤的大小标准也是需要了解的。
首先，需要了解的是脑左颈动脉瘤的大小是指瘤体的直径。
一般来说，脑左颈动脉瘤的大小标准是大于等于5毫米。
如果瘤体的直径小于5毫米，那么就被认为是微小动脉瘤。
而如果瘤体的直径大于等于25毫米，就被认为是巨大动脉瘤。
在临床上，对于脑左颈动脉瘤的治疗方案也是根据瘤体的大小来制定的。
一般来说，对于微小动脉瘤，可以采用观察和随访的方式进行治疗。
而对于大于等于10毫米的动脉瘤，就需要考虑手术治疗或介入治疗。
此外，对于巨大动脉瘤，由于其大小较大，手术难度也相应增加。
因此，在治疗巨大动脉瘤时，需要综合考虑患者的年龄、身体状况、手术风险等因素，并采取个性化的治疗方案。
总之，对于脑左颈动脉瘤的大小标准，需要根据瘤体的直径来进行判断。
在治疗方案上，也需要根据不同大小的动脉瘤采取不同的治疗方式。
如果患者发现自己有脑左颈动脉瘤的症状，应该及时就医，并按医生的建议进行治疗。
颈内动脉海绵窦段动脉瘤的治疗体会
血及 前 、 后 交通 开放情 况 。 Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ的治 疗 问题 一直 存 在 争 议 ， 该 段 动 脉 瘤 很少 破裂 ， 其 主要症 状是 海绵 窦 占位效 应所 致 ， 文 献 报 道该 段 动 脉 瘤 预 后 良好 Ｊ 。 由于 动 脉 瘤 破 裂
颈 内动脉 海 绵窦段 动 脉瘤 （ Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ ） 由于解 剖
圈栓塞 术治疗 ； 另 １例 给予 随 访 观察 。对 采 取 颈 内
部位 特 殊 ， 临床 上 区别 于 常 见 的颅 内动 脉 瘤 而 有 其 自身 的 特点 。Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ 可产 生一 系列 的神 经功 能 障
瘤显影 ， ２ 例动脉瘤孤立＋ 搭桥术者颅内外吻合血管
通畅 ； 支架 辅助 栓 塞 者 眼 动 脉 显影 好 。 颈 内动 脉 闭 本组 Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ 患者 ｌ ０例 ， 男 ４例 ， 塞， 颅 内交 通血 管 开放 良好 ， 患侧 动脉 系统 造影未 见 显影 延迟 ； １例无症 状 的小动 脉瘤 患者 行 Ｃ Ｔ Ａ复查 ，
Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ临床 上多 缓慢 起病 ， 老 年女 性多 见 ； 海 绵 窦 内神经及 毗邻 区域神 经受压 可 出现颅 神 经功 能
障碍 ， 本组患者 的临床特点 与文献报 道一致 Ｊ 。
急 性起 病 者 多 为 动 脉 瘤 破 裂 形 成 颈 内动 脉 海 绵 窦 瘘， 患者会 出现 颅 内杂 音 及 眼 部症 状 。对 于 颈 内动 脉海 绵窦 段 巨大 动脉瘤 或大 动脉 瘤 ， Ｃ Ｔ平扫 表 现为 海绵 窦 区 高密 度 占位 性 病 变 ， Ｃ Ｔ Ａ、 ＭＲ Ａ 能 够 明确 诊断， 但 全脑 血管造 影术 仍是 术前 评估 的必 要手段 ， 有助 于 了解颅 内外 血管侧 支 开放 与供 血情况 。本 组
1例鼻咽癌化疗后左侧颈内动脉假性动脉瘤经手术治疗临床诊疗分析
1例鼻咽癌化疗后左侧颈内动脉假性动脉瘤经手术治疗临床诊疗分析一、前言鼻咽癌（NPC）为发生在鼻烟腔顶部与侧壁的恶性肿瘤，其发病原因主要和遗传、EB病毒感染、环境等存在一定关联。
该病主要累及到鼻咽部，若不进行及时的治疗，逐渐可累及到脑神经、眼眶、骨、肺等器官系统，直接危及到患者的身心健康[1]。
临床针对于鼻咽癌的治疗包括靶向治疗、局部放疗以及免疫治疗、手术治疗等，以此来达到清除病灶、预防病灶转移侵犯的目的[2]。
动脉假性动脉瘤是造成鼻咽喉化疗后鼻咽部位出血的常见原因，临床需要明确病情后针对性采用鼻腔填塞、清创止血等手术治疗。
基于此，本报告在武汉大学人民医院进修时2023年2月收治的1例鼻咽癌化疗后左侧颈内动脉假性动脉瘤患者作为研究对象，分析诊疗过程，现将报告如下。
二、临床资料1.一般资料此次研究对象为1例女性，46岁，已婚，鼻出血5小时于2023年2月12日2点入武汉大学人民医院接受诊治。
基本情况：患者的血常规：白细胞 8.9510^9个/L (3.5--9.5), 中性粒细胞% 92.50 % 偏高(40--75), 红细胞 2.7310^12个/L 偏低(3.8--5.1), 血红蛋白 82.00 g/L 偏低(115--150)；颈部血管CTA检查：左侧颈内动脉管腔纤细，管腔粗细不均。
左侧鼻腔和双侧鼻窦有大量的血凝块，未见活动性出血点，鼻腔黏膜无充血。
既往病史：存在鼻咽癌放化疗治疗史，在2021年3月于本院因胸腔积液进行开胸手术，术后病检结合，在2022年10月8日曾于本院肿瘤科进行输血治疗，无糖尿病、高血压、心脏病病史，无药物过敏史。
临床体查：体温36.7℃，脉搏121次/分，呼吸20次/分，血压95/64mmHg，精神差，神志清晰，颈软，浅表淋巴结未及肿大，腹软，无压痛、反跳痛。
神经系统正常，双下肢无水肿。
2.临床诊断结合患者的临床症状表现以及影像学、指标检查，术前初步诊断：鼻咽部出血。
颈内动脉背侧动脉瘤个案护理
手术目的：切除动脉瘤，防止破 裂和出血
手术风险：可能引起脑损伤、中 风等并发症
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手术方法：开颅手术或介入手术
术后护理：注意观察病情变化， 及时处理并发症
其他治疗方案
药物治疗：使用抗凝血药物、降压药物等，控制病情发展。 手术治疗：采用开颅手术、介入手术等方法，直接切除或封闭动脉瘤。 放射治疗：利用放射线照射动脉瘤，使其缩小或消失。 血管内治疗：通过导管插入动脉瘤内，注入栓塞剂或支架，封闭动脉瘤。
颈内动脉背侧动脉瘤的预防与日 常护理
预防措施
保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等 定期进行健康体检，及时发现并治疗高血压、高血脂等疾病 避免头部外伤，防止动脉瘤破裂 保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
日常护理要点
保持良好的生活习 惯，如戒烟限酒、 合理饮食、适量运 动等。
定期进行健康检查， 及时发现和治疗高 血压、高血脂、糖 尿病等疾病。
05
颈内动脉背侧动脉瘤的并发症及 处理方法
常见并发症及处理方法
缺血性中风：进行溶栓治疗 或血管内介入治疗
动脉瘤破裂：进行紧急手术 治疗
出血：立即停止抗凝治疗， 进行紧急手术
动脉瘤增大：进行血管内介 入治疗或手术治疗
并发症预防措施
定期体检：及时发现并治疗动脉瘤 控制血压：保持血压稳定，避免血压波动 健康饮食：低盐、低脂、低糖饮食，避免动脉硬化 戒烟限酒：减少烟草和酒精对血管的损害 适当运动：增强体质，提高免疫力 保持良好的心态：避免情绪波动，减轻心理压力
方法
06 颈 内 动 脉 背 侧 动 脉 瘤 的 预 防 与 日 常 护 理
01
颈内动脉背侧动脉瘤的概述
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四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植 物神经障碍。
五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。
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发病原因
动脉瘤发病原因尚不十分清楚。颅内 动脉壁先天性平滑肌层缺乏。颅内动脉粥 样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破 坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤，是颅内动 脉瘤形成的主要原因。此外，身体的感染 病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感 染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染 性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 但临床均少见。
【手术治疗】
一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗， 以求根治，避免大出血危险。采用开颅直 接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉 内栓塞治疗和动脉瘤夹闭治疗。
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谢谢！
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【手术病理】
术前诊断：鞍区占位性病变 术中诊断：鞍区占位性病变 左侧颈内动脉 动脉瘤
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手术经过：气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，标记头
皮切口，取左额颞部发际内弧形头皮切口。常规消毒，铺 无菌手术巾、单。按标记切开头皮，于筋膜间分离皮瓣， 将皮瓣翻向前。于颞上线处切开颞肌，将颞肌瓣翻向下。 于额骨颧突后方钻一骨孔，用气动铣刀铣骨，进行额颞部 骨瓣开颅，悬吊硬膜。引入显微镜，颅内操作在显微镜下 进行。切开硬膜，打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，释 放脑脊液，脑松弛后，由第2间隙探查见病变，病变与左 侧颈内动脉关系密切，体积约2.5×2×1.5 cm，视交叉及 垂体柄受压，考虑为颈内动脉巨大动脉瘤，分离瘤颈后以 两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，探查见动脉瘤夹闭完全，载 瘤动脉通畅，切除动脉瘤，见瘤内血栓形成并有机化，以 罂粟碱明胶海绵贴敷诸动脉，反复用生理盐水冲洗，彻底 止血，清点棉片无误后，缝合硬膜。手术顺利。
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【鉴别诊断】
2、无出血的动脉瘤，在平扫和强化扫 描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现 脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、 囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有 重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其 他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁 血黄素沉积也较具特征。
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病例讨论
黄科大医学院附属瑞康医院 2015.12.15 曹建红
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病史
女，61岁，头晕3天 病人于3天前无明显诱因出现头晕，无 头痛，无恶心、呕吐，无视力障碍，无嗅 觉减退，无意识障碍、大小便失禁及异常， 无肢体乏力、抽搐，随在当地医院就诊， 行颅脑CT检查诊为：“鞍区占位”，为求 进一步治疗而来诊。患者自发病以来神志 清、精神可，进食可，大小便正常。
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病理生理
组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内
膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂
或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下
可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有
血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈“洋葱”
状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状。外
观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血
流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤
室系统扩大，中线结构无移位。扫描野内
可见鞍区不规则略短T1略短T2异常信号，
最大截面约2.0×1.4 cm，视交叉受压上抬，
垂体柄受压向右侧移位，邻近额叶及第三
脑室受压变形，注入GD-DTPA后呈不均匀
环形强化。
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1.鞍区异常信号，符合颅咽管瘤MRI表现； 2.脑内多发缺血灶。
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【最后诊断】
左侧颈内动脉动脉瘤
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颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大， 以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动 脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发 性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。
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临床表现
出血症状 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内
出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。典型症状 和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。
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【鉴别诊断】
1、以出血为首发征像时，临床怀疑动脉瘤而 行血管成像（DSA、CTA、MRA）可证实动脉瘤 的存在，一般无需鉴别，但应注意假阳性和假阴 性的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动 脉起始部漏斗样增粗如正常现象，血管转折处在 MRA上易误为异常，两段狭窄间正常管腔易误为 动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或痉挛导致造影 时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显 优势，它可以对单枝血管进行曲面重建并旋转观 察，有利于分析动脉壁的结构是否正常，有利于 发现无造影剂充盈的瘤体等。
出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿
包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连
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依动脉瘤位置将其分为：
1、颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤 的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前 动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；
2、椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉 瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和 大脑后动脉瘤。
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【影像表现】
MR平扫及增强示：
双侧放射冠区可见多发斑点、斑片状等
长T1长T2异常信号灶, T2-FLAIR像呈高信
号，注入GD-DTPA后未见明显强化灶。脑
局灶症状 即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，
压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症 状。
视神经症状 如视力下降，视野缺损和视神经萎缩 等。
动眼神经麻痹 常见的为一侧动眼神经麻痹。
海绵窦综合征。
癫痫。
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国际常采用Hunt五级分类法
一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。
二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等 脑神经麻痹外，无其他神经症状。