输液巡视卡漏卡的原因分析鱼骨图
护理部不良事件讨论(鱼骨图柏拉图模板) Microsoft Word 文档精编版
-----------------医院--------年第------季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录（鱼骨图、柏拉图）组织讨论部门：---------- 时间： ------年----月-----日 主持人： 参加人员：一、-------年第-----季度护理不良事件讨论护理部主任： 本季度共发生不良事件6例，现在我们组织讨论分析， 提出整改建议，以防此类事件再次发生。
讨论记录：二、2015年第三季度护理不良事件分析总结1. 2015年第三季度共接到科室主动上报不良事件6例，应用管理工具制作柏拉图如下：2015年第三季度不良事件统计分析柏拉图1234药物不良反应院内褥疮意外跌倒0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%不良事件频次累计百分比 02. 按照80/20原则，本季度最重要的不良事件为药物不良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下：药物不良反应原因型特征鱼骨图药物不良反应对策型特征鱼骨图材料药品质量输液器潜在 质量问题 无菌操作不严用药前评估 过敏史不到位对药品质量 把关不严输液滴速不当巡视不及时患者体质差患者精神紧张观察不到位责任心不强 药物不良事件工作流程 工作人员病人工作人员根据药物种类和病情控制滴速 及时巡视药物知识指导缓解紧张情绪不良事件压疮原因型特征鱼骨图材料未预见性使用防 褥疮气垫床 风险评估不到位基础护理落实不到位 未及时翻身床铺不整，不洁防范措施不到位体质差、年老体弱 不能自行翻身预见性差责任心不强 不良事件压疮工作流程 工作人员病人病人工作流程材料严格无菌操作 用药前评估过敏史严把药品质量关输液前认真检查输液器不良事件压疮对策型特征鱼骨图3. 本季度共有5个科室主动上报护理不良事件，其余科室未上报。
究其原因，可能是：（1）科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报；（2）护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象；（3）科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
出院患者口服药漏服鱼骨图医院品管圈原因分析
责任心 不强
护士
不了解 患者情 况
人
对患者 不重视
床位护 士不固 定
缺少沟 通
工作 忙
自身口 服药情 况不了 解
出院匆 忙
患者
出院匆 忙机ຫໍສະໝຸດ 护士站操 作台面小， 口服药盘 大，为保 持整洁， 口服药盘 放置于治 疗室内冰 箱上，不 易拿取。
无专门 放置出 院口服 药的治 疗盘和 位置
口服药现分装 在大约8x8cm 的塑料袋中， 不能一次性装 完每顿所需的 药片，要分袋 放置。
出 院 患 者
口
同一时 间段内 多个患 者办理 出院或 入院手 续，秩 序混乱
服 药 漏 服
料
些药片 体积大， 药袋中 装不下， 要单独 放置
现有的 口服药 发放流 程规定 按时间 点发药
法
患者出院时，往往很多 家属来院，环境嘈杂
没有针 对出院 患者的 口服药 发放流 程
老年患者住院时间 长，个人物品多， 出院时物品摆放无 序。
环
表示由圈员票选所得要因
口服药 盘按床 号分隔， 同一患 者不同 时间段 的口服 药放在 同一隔 内。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
液体外渗RCA根本原因剖析内科
一、药物外渗原因1.药物因素与药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用有关。
长期输入高渗性溶液、碱性药液、对血管有刺激性的药液可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿。
2.物理因素与环境温度、输液量、液体温度、溶液中不溶的微粒、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。
3.机械因素（1）静脉穿刺时没有选择较粗、直、易固定的血管；（2）静脉穿刺技术差，见回血后没有沿血管方向再进针，患者轻微活动，针头脱出血管（3）缺乏责任心，没有及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落没有及时发现；（4）病人体位不当；输液速度过快、时间过长、拔针后按压针眼不正确。
4.患者因素幼儿由于哭闹、不配合、血管细不够显露，给静脉穿刺增加了难度，输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；老年人由于生理、心理行为功能减退容易出现失控，易导致针头移位，另一方面，由于皮肤松弛、静脉血管脆性增加、患者神志不清、躁动时易发生外渗。
5.血管因素与输液部位血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加有关。
6.疾病因素癌症患者是外渗的危险因素，为病人反复接受化疗静脉脆弱，难以穿刺；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；静脉压增高的患者，如右心衰，全身静脉淤血，血管回流受阻，容易发生外渗。
二、药物外渗防护1.正确选择穿刺静脉。
高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。
2.减少对血管壁的损伤。
严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。
对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。
注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。
护理文书鱼骨图分析法
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
鱼骨图在静脉输液护理安全隐患中的分析应用
到患者 的心理需求 ， 使患者能够以最佳的身心状况配合临床护理及 治疗 工作 ， 从而促进 患者尽早康 复。本组研究表 明， 观察组患儿在常规护理基础上配合 人性化护理 服务 ， 结 果患儿输液依从度提高 了３ ８ ． ２ ％， 患儿家属对护理满意度提高了 １ ４ ． １ ％， 护理纠纷事件 发生率降低 了 ８ ． ８ ％， 与罗恩宁等ｌ ３ Ｊ 研究 报道基 本一致 。人性 化护理 模式更加 注重 患 儿 的感受 ， 注重护理细节 ， 为患儿及其 家属营造 一种人 性化的护理 氛围 ， 可增强 患儿及 其 家属对 于护理人 员的信任度 ， 建立友好的护患关系。 总之， 在儿科输液室采用人性化护理 干预措施 ， 可 有效提高 患儿的依 从性 ， 提高 患 儿家属对护理 的满 意度 ， 降低护理纠纷事件发生率 ， 值得推广 。
１ ． ２ ． １ 输 液前护理。在 正式输 液前， 护理人员应 态度亲 和 、 热情 的接 待患儿及 其家
属， 带领他们到输液室等候， 同时应仔细检查注射单， 核对患儿的基本信息及其相奖药
物， 还应该 为患儿发放相应 的输液牌 。同时 ， 护理人员应多与患 儿进行交流 、 沟通 ， 在患 儿及其家属等候的过程中向他们详细讲解关于输液室的相关制度 以及周 围环境 。若等 候的时间较长的话 ， 护理 人员应 寻找患儿比较感 兴趣 的话题 ， 比如在学校发生 的一些有 趣事情 ， 平时喜欢玩 的玩 具或者最 近比较火 的动画片等， 尽可能 消除患儿对陌 生环境的 排斥感和陌生感 ， 使 患儿能够积极 配合输液 。 １ ． ２ ． ２输液 中护理 。责任护士应认真执行“ 三查七 对” 制度 ， 仔细 、 认真 核对患儿 的 输液牌序号 、 姓名 、 性别及输液药物等 ， 待确定 元误后 严格按 照无 菌原 则规范穿刺 ， 并且 尽量安抚患儿 ， 防止患儿乱动， 需要重 复穿刺 。当患儿哭 闹严重 时， 可 以举例一 些依从 性较好的患儿 ， 使患儿以此为榜样 ， 配 合临 床护理工作 。若患儿 年龄较小 ， 护 理人员应 通过抚摸 、 眼神交流等方式给予患儿安慰 ， 稳定 患儿 的情绪。其 次， 应 加强输液 过程 中 的巡视工作 ， 密切观察患儿穿刺部位是否 出现针 头移位 、 红肿 、 疼痛 、 皮疹 、 药 液外渗等 情况 。 及 时发现异常 ， 及时采取对症处理 。 １ ． ２ ． ３ 输液后护理 。在结束输液后 ， 责任护士应 及时拔 针 ， 并 且做好消 毒工作 。指 导患儿及其家属正确使用棉签止血 的方式 。同时 ， 护理人 员应在言语 上肯定 患儿在 整 个输液过程 中的表 现 ， 这样 有 利于 在患 Ｊ Ｌ ， Ｏ目中 留下一 个好 印 象 ， 树立 良好 的护患 关 系。 １ ． ３ 观察 指标 应观察并记 录两组患儿输 液依从性 、 患儿家属对护理满意度（ 通过调查 问卷方式进 行统计 ） ， 统计输液 中护理纠纷事件发生率 。 １ ． ４统 计 学 处 理
不良事件时序鱼骨图
2016骨科二病区第四季度不良事件分析
整改措施：
1·集中讨论此不良事件，分析原因，制定可行措施，全员警示吸取教训
2、对于特殊时间点的治疗尽量不要安排在交接班时间点上，防止交接班过程混乱，发生不良事件
3、加强带教，做好输液流程及三查八对制度的培训考核，监管工作要到位，杜绝实习生在治疗室扎堆聊天，培养其积极主动，任劳任怨，团结协作，愿意奉献的工作精神
4、科室规定新开输液，治疗班核对后要及时在瓶签上标注特殊的床号提示，实习生执行的任何操作都要经过跟班老师的确认后方可执行，不要高估她们的能力
5、责护要主动带领实习生做好患者的输液巡视工作，培训巡视内容及注意事项。
6．规定所有实习同学在执行第一瓶输液时，治疗卡上需带教老师核对无误后签名。
不良事件鱼骨图
不良事件鱼骨图
儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图，原因分析如下：
认知因素和流程因素是导致漏执行医嘱的主要原因。
评估不到位和风险意识淡薄导致了医嘱的未严格落实。
同时，三查七对和薄弱环节督导不到位以及制度执行不严谨和警示教育不够也是问题所在。
另外，接班不清和病人治疗未掌握、病情观察不到位也导致了医嘱的漏执行。
长假后思想松懈也是问题所在。
未严格执行查对制度医嘱、信息系统不完善以及同事互相监督工作不严谨等行为因素也导致了医嘱的漏执行。
为了解决这些问题，我们需要进行PDCA循环分析，目标是将医嘱漏执行降为1%。
具体计划如下：
P:计划
1.科室培训，确保护士各项工作流程操作合格率达到100%。
2.严格执行交接班流程。
3.规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。
D:实施
1.护士长组织科室护士研究并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情，正确核对医嘱。
3.严格按照工作流程，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的治疗情况。
C:检查A:处理
1.护士长或质控小组护士长定期考核操作技能，组织全科
护理人员分析工作制度落实情况。
讨论会，不断改进工作方法。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况，避免医嘱错误事件的发生。