自动出院告知书
自贡恒博医院
自动出院告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和（或）完善相关辅助
检查，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知
患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断
和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导
致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延
迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、
部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不
良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患
者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治
服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾
病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚
持离开该医院。
我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人
员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
自动出院、转院告知书
XXXX医院患者自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
6、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日时分。
儿科告知书
5、自动出院有可能增加患儿其他不可预料的风险及不良后果。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
我是患儿的法定监护人、授权委托人，已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我孩子的的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下带孩子离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我孩子疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持带孩子离开该医院。
医护人员签名：签名日期年月日
安丘市妇幼保健院
输血/血液制品治疗知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的孩子患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患儿生命的必要手段。
⒈患儿基本情况：
备注
医护人员陈述：
我已经将患儿住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
安丘市妇幼保健院
病危病重通知书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
您好！您的孩子现在我院儿科住院治疗。
目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患儿病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患儿生命的并发症：
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
胸痛患者自动离院告知书
xx医院急诊科胸痛患者自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受检查及治疗，但是患者现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者离院可能出现的风险及不良后果：1、自动离院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动离院，在我院原有的治疗中断，有可能出现胸痛症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3.自动离院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果，可能出现胸痛加重，胸痛再次发作时建议患者要保持安静，紧急呼救他人或直接拨打120请求急救，可舌下含化硝酸甘油，一定要在最短的时间内赶到有急救能力的医院。
医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动离院的相关问题。
医师签名：签名日期：年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动离院所带来的风险和不良后果。
我自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日时分。
住院患者护理安全告知书
住院患者护理安全告知书您好，首先感谢您对我们的信任，入住我科。
为了保障患者在住院期间的安全，现将住院期间的安全注意事项为患者进行讲解：1、请您如实告知患者的病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，如不听医务人员劝阻私自外出超过2小时不归者，视为自动出院，我们将按规定为患者办理出院手续。
在患者外出期间出现的一切不良后果，如跌倒、坠床、任何外伤、交通意外、猝死等意外及影响治疗护理，后果均由患方自行承担。
医生所开的口服药请您遵医嘱按时按量服用，切勿私自增减药量，如因您私自外出，未按时服药，过时口服药不再补发。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，请勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求为患者佩带识别身份的腕带，请患者切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床、不能自主翻身的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍有可能发生不可避免压疮。
7、热水袋、电热毯等易导致烫伤等意外发生，请勿自行使用。
8、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者24小时不间断陪伴，不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全，如因无家人伴守而出现跌倒、坠床、误吸、走失等意外，后果由患方承担。
9、如发现患者在住院期间出现精神、行为方面的异常表现时，请及时与医护人员沟通，以避免意外发生。
10、请保管好患者的随身物品，以防被偷窃。
11、为避免接受烟草危害，请您在医院内不要吸烟。
12、为了防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走。
（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫。
三甲培训 自动出院
自动出院患者管理制度
1.定义：自动出院又称违背医嘱出院，是指患者病情仍需住院治疗，但患者/家属由于各种原因如：患者病情严重、治愈效果差或无治愈希望或其它原因等情况而宣布主动放弃继续住院治疗。
2.对于自动出院的患者，须有主治或以上医师与患者/家属、法定监护人、授权委托人进行知情同意谈话，告知患方继续接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果。
（1）如果患方仍然拒绝继续住院治疗，主治或以上医师要求填写《潍坊市人民医院自动出院或转院告知书》并双方签字，并在出院小结或相应病程记录上做书面记录。
（2）患方拒绝签名时，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及拒绝签字的情况，有两位医务人员共同签字证明。
（3）病历要求：出院记录中出院情况写明“自动出院”，在入院诊治经过最后部分写明医师已经告知自动出院的风险及可能后果等情况。
填写《潍坊市人民医院自动出院或转院告知书》并双方签字。
对需要医疗诊断证明书的患者，医师在诊断证明书上注明“自动出院”。
出院病历首页中“离院方式”选“自动出院”。
3.对诊断不明的自动出院者在病历中应有记载。
医疗部
2012.12.14。
自动出院 拒绝治疗告知书
4.拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应用的作用；
5.拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名；
患者授权亲属签字与患者ຫໍສະໝຸດ 系签名日期年月日时分医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
杭州江干和康第二医院
拒绝或放弃医学检查治疗告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号（入院时间）：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受应该的医疗措施。
但是患者家属现在拒绝或者放弃我院医护人员建议：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
非医嘱离院告知书
非医嘱离院告知书姓名性别年龄住院号科室病区床号入院日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能出现的风险及不良后果：1、在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡：2、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。
6、其他患者或患者的法定监护人、授权代理人意见：我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。
患者自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：家属或代理人或监护人签名患者关系签名日期年月日医护人员陈述我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知，并且解答了关于非医嘱离院的相关问题。
医护人员签名日期年月日。
住院患者外出离院管理制度,告知书
日期：
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《住院患者外出/离院告知书》
（第 次） 患者__________，因____________________(说明具体请假 原因)需请假外出，保证______年____月____日______时准时返 回病房。并遵循以下条款： 一、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。 二、外出/离院期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其 他行为，如饮酒、吸毒等。 三、外出/离院期间不做违法乱纪之事。 四、超时未归，或发生二、三条的行为，科室有权按自动 出院办理。 五、外出/离院期间影响疾病诊疗，责任自负。 六、外出/离院期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故） 责任自负。 同意上述约定，患者签字： __________有效联系电话 : ___________。 请假时间_____年____月____日 ____时准假医师签字： _____________。
附件：《住院患者外出/离院告知书》
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附件
《住ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者外出/离院告知书》
（第 次） 患者__________，因____________________(说明具体请假 原因)需请假外出，保证______年____月____日______时准时返 回病房。并遵循以下条款： 一、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。 二、外出/离院期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其 他行为，如饮酒、吸毒等。 三、外出/离院期间不做违法乱纪之事。 四、超时未归，或发生二、三条的行为，科室有权按自动 出院办理。 五、外出/离院期间影响疾病诊疗，责任自负。 六、外出/离院期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故） 责任自负。 同意上述约定，患者签字： __________有效联系电话 : ___________。 请假时间_____年____月____日 ____时准假医师签字： _____________。
自动转院告知书
富顺新区医院自动转院告知书患者姓名：李淑芳性别：女年龄：88 病历号：35622尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和（或）完善相关辅助检查，但是患者现要求自动转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：1、自动转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动转院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
出院通知书(适用于拒绝出院患者)实用版
出院通知书(适用于拒绝出院患者)患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：尊敬的患者：您年月日因入院,诊断为：。
根据您目前的病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需要住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。
鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：一、请您在接到本通知之日起日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；二、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；三、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；四、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院的（部门）联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；五、如您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的一切后果将由您自行承担。
我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。
医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1、您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡；2、您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果；3、您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果；4、您已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加；5、您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果；6、在出院或转院过程中可能发生意外而不得到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果；7、其他：我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。