中西医结合病历的书写
什么是中医辨病辨证依据
也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料 确定病名，证型。分析病机（疾病发生、 发展、变化及其结局的机理 。），包括病 因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位 （时间或空间的位置），病性（实，虚， 虚实夹杂？）以及预后。
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中医辨病辨证依据（外科疾病举例 参考）
患者XXX，男，30岁，因转移性右下腹痛xx小时入 院，伴发热、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮，小便 短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合 参，当属祖国医学“肠痈”范畴，病位在大肠。 起病急骤，邪气实正气未虚，病性属实。缘由患 者平素嗜好烟酒，喜烧烤油腻，损伤脾胃，导致 肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道 而成痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛 肉腐化而为痈故见腹痛；高热口渴、脉弦数，舌 红苔黄腻均为湿热蕴结之象。总之，本病为肠痈， 证属湿热证，病性属实，病位在大肠。
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证型鉴别诊断举例
类风湿关节炎痹病 风热证，需与虚热痹证 相鉴别，临床虚热证一般病程较长，可以 有发热，但往往以午后潮热多见，常合并 盗汗，大便干结，形体消瘦，舌红少苔， 脉细数等。该病人发热，肢节肿痛，游走 性，面红耳赤，小便短赤，舌暗红，苔黄。 脉浮数。根据以上可以相鉴别。
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中医辨病辨证依据（内科疾病举例 参考）
患者因XXXX入院，症见喘咳气涌，胸部胀满，身热面红。 口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医 “喘证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣降，肺气上逆 或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者 因长期接触煤尘，损伤肺气，易受外邪。感受外邪后入里 化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权， 故见喘咳气涌，胸部胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜 饮，便秘尿赤。舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵 观舌、脉、症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属 实，病位在肺。喘证易反复发病，预后欠佳。
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骨伤科疾病鉴别诊断举例一
（肱骨干骨折）本病应与上臂筋伤相鉴别。 两者都可表现为上臂伤后局部肿胀、疼痛、 活动受限。但筋伤一般局部肿胀较轻，无 骨擦感、异常活动等骨折特有体征，而且X 线无骨折线显示。
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股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的鉴 别诊断
股骨粗隆间骨折也可发于老年人，临床表 现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨粗隆 部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑， 压痛点多在大粗隆处，下肢短缩一般大于 3cm，患肢呈短缩，内收，外旋，其外旋比 股骨颈骨折更明显，预后较好。而本病例 瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，下肢短 缩一般于3cm，患肢呈屈髋、短缩、外旋。 结合CR线片可明确鉴别。
无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证，故不属于 痉证范畴。 2.痿证 痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风 之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见 肌肉消瘦、筋脉弛缓，两者应予以区别。痿证一 般起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩 为多见，起病时一般无头晕等症状。患者起病急 骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证范畴。
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1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、 体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳 和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
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2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据 病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包 括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴 别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
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中医辨病辨证依据（骨伤科举例参 考）
患者因跌伤左膝部肿痛、活动受限6天入院。入院症见左 膝部疼痛，肿胀，精神好。查体现左膝稍肿胀，可见青紫 瘀斑，左胫骨内外髁压痛明显，左膝关节活动受限，左膝 浮髌试验（+），抽屉试验（-），左足背动脉搏动存在， 左下肢皮肤感觉正常，各趾活动好。舌暗红，有瘀斑。苔 薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学“左胫骨平 台骨折”范畴，证属气滞血瘀。缘由患者跌伤左膝，损伤 筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气 机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀， 疼痛。血瘀则导致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断 筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄 白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在 骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，容易并发关节僵硬， 功能难以完全恢复。
2010年7月1日起施行《中医病历书 写基本规范》
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
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第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名等。
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中医鉴别诊断
1、可以是中医病名的鉴别。
2、也可以是证型的鉴别。
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中医鉴别诊断举例参考
肠痈（急性阑尾炎） 本病可与石淋（右 输尿管结石）相鉴别：石淋发作时腰腹绞 痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴 有排尿中断、尿血。根据以上可以初步鉴 别。
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举例内科疾病中风的鉴别诊断。
鉴别诊断：1.痉证 痉证是以四肢抽搐、项背强直、
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。实施中医治疗的，应记 录中医四诊、辨证施治情况等。
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举例中医四诊的内容
望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局 部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、 排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小 儿的指纹等。5、舌诊：舌体，舌苔。
闻诊：听声音，嗅气味。 问诊：主诉，现病史，既往史（药物过敏
史），个人史，家族史等等。问现在症： 中医十问歌） 切诊：脉诊。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
中西医结合病历
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医结合病历
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中西医结合病历书写范文
住院病历姓名：***性别：男年纪： 5 岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************住院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：屡次发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改进。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收住院。
住院时症见：患儿精神疲备，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往 xx：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人 xx：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混淆饲养，准时增加辅食，生长发育正常，智力正常，准时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食品及药物过敏史。
月经婚育 xx：家族史：父亲母亲健康。
否定家族遗传病xx。
xxT 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp整体情况：xx：神志清楚，精神疲备，表情正常。
望色：正常相貌，色彩偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特别气味。
舌象：舌红，苔 xx。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋奉迎：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，无皮肤划痕征。
淋奉迎：双颌下各可扪及花生米大小淋奉迎，表面圆滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色彩、散布均正常，无疖、癣、疤痕。
中西医结合住院病历书写范文
中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：出租车司机。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。
本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。
二、现病史。
# （一）发病情况。
1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。
这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。
1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。
那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。
疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。
# （二）病情演变。
自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。
这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。
发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。
就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。
# （三）诊治经过。
在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。
这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。
三、既往史。
平素身体状况一般。
有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。
四、个人史。
出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。
吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。
偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。
中医,中西医结合病历书写指南
中医,中西医结合病历书写指南中医、中西医结合病历书写指南一、基本注意事项新手朋友，病历书写可是很重要的事情啊。
首先呢，要把患者的基本信息写得清清楚楚，这就像盖房子打基础一样，像姓名、年龄、性别这种最基本的，千万别写错了。
我当时啊，就有一次差点把患者的年龄写错了，还好及时发现了。
还有啊，就诊日期一定要准确。
这个日期就好比故事开始的时间，很关键的。
中医病历呢，很多时候要写清楚患者的发病节气，这个可能刚接触会觉得有点奇怪，但这是中医的特色嘛。
我一开始也是觉得这有啥用啊，后来才发现这对判断病情等很有帮助，像有的病在某个节气就容易出现或者加重之类的。
二、实用建议写主诉的时候，一定要简洁明了。
主诉就像是患者来告诉你的最主要的问题，就好比是一场战争中的主要冲突一样。
比如说“头痛3天”“咳嗽1周”这样简单准确地描述。
可别写得又长又啰嗦，让人看起来都费劲儿。
对于现病史的描写，你要按照时间顺序来。
就像在讲故事一样，从最开始发病，然后病情怎么发展的，中间做了哪些治疗，效果如何，一点一点地写清楚。
这里有个诀窍，当患者描述病情的时候，你要认真听，把关键的信息都抓到。
我有一次没仔细听，结果写现病史的时候就漏掉了患者之前用过一种很重要的药物这件事。
中医诊断部分，舌象和脉象可不能少。
这舌象就像是身体内部状态呈现出来的一面小镜子，脉象呢就像是身体发出的不同信号。
要准确描述舌头的颜色啊、舌苔的厚薄啊，还有脉象是浮是沉、是数是缓。
三、容易忽视的点有些特殊的情况容易被忽视，比如说患者既往的病史可能不光是疾病本身，还有他对某些药物或者食物的过敏史也非常重要。
就好像你不注意这个过敏史，可能就会在用药或者治疗的时候犯大错。
我当时就是没太注意一个患者对青霉素过敏，差点就在用药建议里写上了含青霉素的药物，还好被老师及时发现纠正。
还有患者的家族史有时候也不能小看。
有些病是有遗传倾向的，如果家族里有类似疾病，对患者当前病情的判断说不定就会有新思路。
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。
并时常出现气促、胸闷。
近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。
加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。
家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。
呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。
心、肝、脾、肾无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。
胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。
2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。
3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。
4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。
5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。
6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。
同时注意药物的不良反应及相互作用。
7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。
8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。
9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。
随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。
中西医结合病历书写模板范文
中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。
2. 体温：患者的体温，是否发热。
3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。
4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。
5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。
7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。
辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。
2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。
3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。
西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。
中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。
2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。
3. 问诊：询问患者病情、症状等。
4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。
中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。
中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。
治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。
预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。
随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。
备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。