口腔种植学重点内容

第四节 种植适应症 ⒈ 个别牙缺失 邻牙不适合作基牙或邻牙健康而患者又不愿磨除牙体组织时，此类情况是种植牙的良好适应症，种植修复后能在功能与美观上达到与自然牙类似的程度，临床上此类患者较多见。 ⒉ 多牙缺失 临床上由于缺牙较多，而余留牙与邻牙条件不佳，不适合作固定修复的基牙；修复后桥提跨度过大，基牙无法承受咀嚼力。患者不习惯戴用局部可摘义齿。 ⒊ 末端游离缺失 此类患者是种植义齿的最佳适应症之一，如行常规固定修复，修复体游离端鞍基的下沉对基牙产生较大的侧向力与扭力，影响基牙的寿命，而且恢复的咀嚼功能有限；而行局部可摘义齿修复时，其固位装置将设计到对侧，舒适感与功能方面都不尽如意，患者一般不能接受。因此，末端游离缺失牙种植是首选。 ⒋ 全口牙列缺失 全口牙列缺失的常规修复方法是可摘式全口义齿修复，此类修复方法能满足部分老年患者的基本需求，但随着使用期的延长，患者牙槽嵴萎缩、吸收变平，肌肉、韧带位置的相对移位，舌体积过大等，造成全口义齿尤其是下半口义齿无法获得相对的固位与稳定。对于此类患者，可采用骨内种植体，上颌植入4-6枚、下颌植入2-4枚种植体，设计不同的固位方式行全口覆盖种植义齿修复。如对于较年轻、骨量条件较佳者，则可行全口或半口固定种植义齿修复，但种植体植入的数目应相应增加，以获得长期的功效。 ⒌ 正畸治疗需求 根据正畸医师的要求，在正畸治疗过程中，在所需的部位植入数枚支抗种植体，发挥其支抗作用；在后牙缺失区植入种植体用作支抗牙。 ⒍ 因外伤或肿瘤行一侧上下颌骨部分或全部切除者、双侧全下颌骨切除缺损者，在切除植骨重建时可同时或延期植入种植体，以完成颌骨重建，恢复口腔生理功能。 ⒎ 耳、眼、鼻眶等颅面组织器官的缺损，缺失的修复与重建可采用颅面种植修复来完成，恢复面部的正常外形。 种植禁忌证 1、全身状况差or严重系统疾病无法承受手术 2、严重糖尿病，血糖过高or已有明显并发症者，因术后易发生感染，故应在糖尿病得到控制时方可手术 3、口腔内有急、慢性炎症者，如牙龈、粘膜、上颌窦炎症等，应在治愈后手术 4、口腔或颌骨内有良恶性肿瘤者 5、某些骨疾病（骨质疏松症、骨软化症、骨硬化症等） 6、严重习惯性磨牙症 7、口腔卫生差者 8、精神病病人 9、所有血液疾病均为禁忌证。

从口腔种植临床角度出发，Uifo Lekholm等将牙槽骨按其吸收后剩余量分为五个级别： A级：大部分牙槽嵴尚存 B级：发生中等程度的牙槽嵴吸收 C级：发生明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨(basal bone)尚存 D级：基底骨已开始吸收 E级：基底骨已发生重度吸收 同时将骨皮质和骨松质之间的比例关系以及骨松质内的密度评价牙槽骨的质量，分为四个级别： 1级：颌骨几乎完全由均质的密质骨构成 2级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 3级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 4级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨 骨结合（osseointegration)（在光学显微镜下，高分子的有生命的骨组织直接与种植体表面接触、紧密结合，中间没有软组织长入）理论正式被提出。

1981年Brånemark研究小组的重要成员Albrektsson等提出影响骨结合的4条基本因素是：种植体的生物相容性、种植体的设计与表面处理； 受植床的状态及条件；种植外科植入技术与理念； 修复体的设计与负重。 骨结合的标准—— 1、临床检查种植体无松动，用金属杆叩击时发出清脆声音。 2、X线显示种植体与骨组织紧密贴合无投射层。 3、动物实验的组织学结果显示，成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。

生物学宽度 通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度（biological width BW)，包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织，其宽度约为2mm。随着年龄的增大或在病变情况下，结合上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之下降，但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度保持不变。

初始稳定性（primary stability）临床上当外科植入种植体时，种植体与种植窝骨壁密切接触而形成的机械固位。种植体在窝内稳定牢固，当随着骨改建初始稳定性相应降低。它不同于二期稳定性，后者是由于新骨的形成和骨结合产生的。

概念——临床上植入种植体后，常规的方法是让种植体经过一段愈合期之后再进行永久性修复，在这期间，种植体不承受咬合压力，不行使功能负荷。在上颌，此愈合期约4~6个月，下颌3个月左右，其目的主要是使种植体在植入初期保持稳定，过去一直认为这是种植体能够达到最终骨结合（osseointegration）的必要条件。 形成——

上下颌骨的解剖要点 口外书

骨条件差的处理 一．各种类型的植骨技术及骨处理技术(alveolar bone graft) 适应各种原因引起的牙槽骨高度、宽度不足者，最主要的植骨技术有牙槽骨上植骨成形术（onlay）、三明治式牙槽骨成形术(sandwich technique)、种植体暴露区碎骨块移植或人工骨植入术等。自体供骨多取自上颌结节、颏部下颌骨外斜嵴等。对于部分牙槽骨高度存在而宽度略显不足者，可采用骨劈开（bone splitting）、骨挤压(bone condensation)技术，最大限度保存骨量，增加牙槽嵴厚度，来满足种植体植入的要求。上述植骨技术的开展，改善了局部牙槽骨骨量不足，扩大了手术适应证，同时提高了种植修复的长期成功率。 二．上颌窦提升术（sinus lifting） 70年代中期由美国学者Tatum首先提出，90年代在国际上广泛开展，近年来在我国得到了较快的发展。目前临床上主要根据上颌窦底至牙槽嵴之间的距离，选用上颌窦前外侧壁开窗提升术，或经牙槽嵴入路的上颌窦提升术。提升与种植可一期或二期完成。这一技术的应用，使上颌后部种植的远期成功率得到了很大提高。 三．引导骨组织再生术（guided bone regeneration GBR） 作为一个崭新的生物学概念，最初起始于牙周病的治疗，其基本原理是通过膜材料的物理屏障作用，阻止软组织细胞进入骨生长区，只允许具有骨生长替力的组织细胞进入并产生新骨。90年代后期，该项技术引入我国种植领域。对于种植体植入后的骨缺损，可采用直接生物膜覆盖技术，也可采用骨移植、生物膜覆盖技术，促进和引导骨形成。 四．颧骨种植技术（zygomatic implants） 颧种植体1989年起应用于临床，在我国仅个别单位有应用报道。颧种植体是一种长度为30～52.5㎜的特殊型种植体，主要途径从上颌磨牙区进入上颌窦并沿窦外侧壁植入到颧骨，以改善上颌后牙区骨量不足，替代了上颌窦提升植骨技术。由此可见，颧种植技术对上颌后牙区骨量严重不足患者提供了一个方法简便、效果极佳的最新途经，解决了上颌后牙区骨量不足的难题。上海交通大学医学院口腔医学院的同行在上颌骨缺损功能重建方面，国内率先开展了颧种植技术，取得了良好的效果。 五．牵引成骨技术（Vertical callus distraction osteogenesis） 牙槽骨牵引成骨技术90年代末应用于临床，该技术通过牵引装置，使骨切开的骨组织受到缓慢而稳定的持续牵引和张力，激活细胞的增殖与合成功能，促使截开骨断面之间不继生成新骨，从而达到增长或延伸骨骼的目的。牵引成骨术的应用不仅替代了部分植骨，而且因其伴随的软组织同步延长而使种植手术的适应证进一步扩展。以往通过植骨、软组织移植才能解决的疑难问题，现在只需要装一个牵引器便可方便安全地达到目的。但对于过度萎缩的牙槽嵴，牵引成骨技术的应用有一定的限制。 六．即刻种植与即刻负重修复 尽管常规种植修复为缺牙患者提供了舒适美观、功能良好的修复手段，但其疗程较长，需待拔牙创完全骨性愈合后方可种植，给患者带来诸多不便。为缩短种植疗程，90年代即刻种植技术（immediate implant）问世。即刻种植即在拔除患牙的同时，在原牙槽窝内植入种植体。其主要优势表现为： （一）种植疗程缩短；（二）牙槽骨的宽度、高度得以保存；（三）新鲜拔牙创位置能达到理想的植入角度，保持了正常弧度的龈乳头及软组织外型，有利于达到自然的美学修复效果。种植体植入后的传统观念要保证其在无负重的条件下，经过4～6个月才能完全达到骨结合。90年代后期NOVNM系统问世，对骨质条件较好的下颌无牙颌患者行即刻种植和即刻负重，即在种植当日完成上部结构及覆盖义齿的修复。其最大的优点是缩短疗程、降低费用，方便了患者。 七. 种植美学 现代牙种植在国内已有10余年的历程，种植修复体的舒适、发挥良好的咀嚼功能的优势为患者所接受，近年来人们更多的关注热点，便是如何使种植修复的效果自然逼真，达到更加完美的境界。众多学者在种植体的设计及技工工艺方面进行了大量的研究。种植体的形态设计多样化，以适合不同颌骨部位、不同种植方法的需求，如美观种植体、即刻种植体等。同样上部结构设计的多样化适合不同部位、不同修复体设计与制作的需求，大大提高了种植修复的美学效果。种植外科方面，近年来各种骨处理技术的普及，软组织处理技术的创新，尤其是对牙龈形态、曲线、高度、龈乳头等一系列处理方法，为牙槽骨及牙龈形态的美学修复创造了条件。有学者提出了种植走向自然（implantology next to nature）的口号，确实反映了现代口腔种植学的发展趋势。我们有理由相信，在新世纪中，中国口腔种植界同行通过不断学习与进步，克服不足，使得我国的口腔种植事业得到全面、健康、规范的发展。 八. 颅颌面种植技术 80年代末、90年代初国内有学者开始颅颌面种植的研究，在上、下颌骨缺损方面采用血管化或非血管化骨移植，同期或延期在移植骨上进行种植体植入，颌骨重建。实验与临床证实，种植体与血管化或非血管化植骨块之间均可实现骨结合。90年代后期，上海交通大学医学院附属第九人民医院在全下颌骨缺损同期腓骨移植种植体植入功能重建方面取得了成功。在种植义耳方面，他们完成了国内第一例双耳缺失的种植修复。尽管国内学者在这一领域取得了某些突破，但与国外先进水平相比，尤其是在眼、鼻及颌面软硬组织复合缺损等的修复方面，存在较大差距。颅颌面种植修复是一项高科技、高标准、高难度、高质量的系统工程，仍有不少问题尚待进一步研究和解决，这就需要我们奋发努力，在吸取国外先进经验的基础上结合我国现状进一步发展和完善我国的颅颌面种植事业，促进中国口腔颅颌面种植学全面赶上当代国际先进水平，为中国人民造福。

三、并发症处理及预防 ㈠ 术中并发症 ⒈ 骨穿孔 原因： ① 多见于上前牙区域，因为上颌前部牙槽嵴较薄，特别是外伤造成唇侧骨板折裂后缺损者，在钻孔中极易造成唇或腭侧骨板穿孔。 ② 种植窝制备中，钻头方向未控制好。 处理： 种植手术中若发现唇或腭侧发生小的骨穿孔，可在稍远离种植窝的邻近区域或上颌结节处取部分松质骨或采用人工骨覆盖穿孔处。若发生大的骨穿孔，影响